高脂血症-基层版终稿

高脂血症血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试

验证据血脂异常的治疗概述目录血脂概念血脂原发性继发性甘油三酯中性脂肪胆固醇类脂磷脂糖脂固醇类固醇甘油三酯：参与人体内能量代谢胆固醇：参与合成细胞膜、类固醇激素和胆汁酸主要成份脂蛋白和血脂胆固醇酯甘油三酯脂蛋白“车”“乘客”脂蛋白和血脂不同的“车”-脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）中间密度脂蛋白（IDL）极低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同的“乘客”-胆固醇/甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）LDL-tg、HDL-tg……所有的“乘客”

-胆固醇/甘油三酯总胆固醇（TC），甘油三酯（TG）血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试

验证据血脂异常的治疗概述目录血脂异常的诊断流程1确定血脂是否增高2血脂增高的病因3诊断1确定血脂是否增高2血脂增高的病因3诊断检验报告中众多同血脂相关的参数临床诊断时主要关注的血脂参数总胆固醇（TC）12甘油三酯（TG）3高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）4低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1确定血脂是否增高2血脂增高的病因3诊断原发性继发性LDL-C水平与分型LDL-C水平mmol/Lmg/dL51901350000207701039015580FH纯合子FH杂合子普通高胆固醇血症临床诊断2014年EAS纯合子家族性高胆固醇血症治疗指南TG水平与分型TG水平mmol/Lmg/dL2.26200005.650011.21000临床诊断2011年AHA甘油三酯和心血管病专家共识高甘油三酯血症极高甘油三酯血症1.7150边缘升高甘油三酯血症高LDL-C高TG饮食饱和或反式脂肪、体重增加、厌食体重增加、非常低的脂肪饮食、大量摄入精致的碳水化合物和酒精药物利尿剂、环孢霉素、糖皮质激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮质激素、胆酸螯合剂、蛋白酶抑制剂、维甲酸、合成类古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受体阻断剂，噻嗪类利尿剂疾病胆道阻塞、肾病综合征肾病综合征、慢性肾衰、肥胖、妊娠其它甲状腺功能减低、肥胖、妊娠糖尿病（控制不好）、甲状腺功能减低、肥胖、妊娠临床中常见的继发性血脂异常1确定血脂是否增高2血脂增高的病因3诊断及分类TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200(5.18)<130(3.37)<150(1.76)边缘升高200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高≥240(6.2)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04)血脂参数：mg/dL（mmol/L）血脂异常诊断标准

2007中国成人血脂异常防治指南高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白胆固醇血症单纯血清TC单纯血清TG血清TC和TG均单纯血清HDL-C高脂血症的诊断及分类血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试验证据血脂异常的治疗概述目录针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 –ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照 –与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益

证实了他汀在卒中二级预防的作用首次证实了他汀治疗可以逆转斑块2006SPARCLASTEROID他汀类药物防治冠心病的临床试验进展2009COSMOS2011SATURN2012ARTMAP2008JUPITER2014IMPROVE-IT首次证实他汀在一级预防人群的获益进一步证实他汀治疗在不同人群可以逆转斑块首次证实他汀联合依折麦布的临床获益胆固醇治疗协作组(CTT)荟萃分析Lancet2010;376:1670–81.LDL-C下降值mmol/LRR（CI）(LDL-C下降1mmol/L)他汀类药物：循证医学证据充分，有效减少心血管事件积极vs.常规他汀vs.对照所有研究2007年中国成人血脂异常防治指南2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南2014年NLA血脂异常管理指南2004年NCEPATPIII他汀类药物是防治冠心病的基石国内外权威指南一致推荐：

2013年ACC/AHA降低成人ASCVD胆固醇治疗指南降低LDL-C功不可没，但仍存在挑战：剩留风险60%－70％某些挑战性结果（如动脉粥样硬化在古代木乃伊人群中均有发生）“靶目标<70”是未经证实的推论防治理念的转变：

从控制单个危险因素到危险因素综合管理传统观念孤立看待目前观念全面管理年龄性别高血糖其他血脂高血压吸烟肥胖LDL-C血压水平血脂异常的诊断降脂防治冠心病的临床试

验证据血脂异常的治疗概述目录治疗原则无论是否进行药物治疗都必须坚持TLC调脂以降低LDL-C为首要目标2007年中国成人血脂异常防治指南治疗性生活方式改变（TLC）TLC的基本要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*<总热量的7%膳食胆固醇<200mg/日

增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素2克/日10-25克/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加。体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量。*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。管住嘴，迈开腿危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)血脂异常患者的危险分层和处置药物治疗调脂药物他汀胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂联合用药贝特烟酸各种药物对血脂参数的影响LDL-CHDL-CTG他汀类18-55%5-15%7-30%贝特类5-20%10-35%20-50%胆固醇吸收抑制剂20%//烟酸5-25%15-35%20-50%胆酸鳌合剂15-30%3-5%/来自ATPIII阿托伐他汀（mg）氟伐他汀（mg）匹伐他汀（mg）洛伐他汀（mg）普伐他汀（mg）瑞舒伐他汀（mg）依折麦布/辛伐他汀（mg）辛伐他汀（mg）降低LDL-C幅度（%）–4012020––10mg30%1080240或8040––20mg38%20–48080510/1040mg41%40––––1010/2080mg47%80––––2010/40–55%-----4010/80-63%注：数据来自美国FDA。辛伐他汀80mg仅限于已经长期使用（≥1年）并耐受该剂量，并没有发生肌病的患者。部分药物剂量在中国未获批准现有他汀降低LDL-C水平的幅度他汀类药物的安全性监测肾功能新发糖尿病肌肉毒性肝脏毒性安全性问题肿瘤认知功能药物治疗过程的监测降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。当患者出现与药物治疗相关的症状、肝酶（AST/ALT）超过3倍正常上限(ULN)或CK升高超过5ULN应停药，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能和CK，直至恢复正常。糖尿病代谢综合征急性冠脉综合征重度高胆固醇血症老年人血脂异常特殊人群血脂异常的治疗首先要降低LDL-C，LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定糖尿病伴心血管病为极高危人群；首选他汀，将LDL-C降低至<2.07mmol/L或较基线下降30%~40%。糖尿病视为冠心病等危症。无心血管病的糖尿病人群；LDL-C<2.59mmol/L,是否启用降脂治疗由临床判断。糖尿病特殊人群血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗根据心血管危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施调脂目标为：TG＜1.7mmol/L、HDL-C≥1.04mmol/L代谢综合征特殊人群血脂异常的治疗住院后最迟24h内测定血脂;尽早给予他汀类治疗。调脂目标：LDL-C<2.07mmol/L或较基线降低>40