第十三讲死亡道德

第十三讲

死亡道德案例十涉及安乐死的法医学鉴定案例

陈×，女，9岁，湖北省某市一小学生，于1990年3月某日与同学三人在铁路附近拣煤渣，准备做盆景的假山用，陈×不慎被快速驶过的火车造成严重损伤；右上肢（肱骨中段）及右下肢（股骨中段）粉碎性骨折，左下肢（股骨上段）呈开发性骨折，以脑震荡及创伤性失血性休克入某医院外科；经抢救后脱离危险，做了右上、下肢及左下肢截肢手术，术后患儿逐渐康复。

手术治疗第23天患儿体温、脉博、呼吸均正常，并开始用左手练习写字。至术后24天上午患儿突然发生死亡，死因不明，引起医院怀疑。经法医解剖，并经作者等复核，证实患儿因静脉性空气栓塞致死。后经侦审调查，患儿住院后其母见其已严重残废，一再要求院方及外科不要进行抢救，但院方坚持急救。经治疗逐渐康复后，其母又向病房护士张某诉说，要求对其女儿实施“安乐死”，得到张的同意。据其母及张某交待作案经过：在术后第24日上午，张某先给患儿静脉注射少量空气，但未致死；随后其母用毛巾捂陈×的口鼻，张某又加注射空气30ml，迅即致死。本案审判结果：护士张某以故意杀人罪判有期徒刑15年；陈×之母判处无期徒刑。第一节死亡及死亡标准

一、对死亡的认识过程

人们对死亡的认识，受各个时期的政治、经济、文化条件及宗教信仰的影响。

二、死亡教育的意义

1．对临终患者来说，加强死亡教育，能帮助其正视死亡，安然离世。

2．对于患者的家属和亲人来说，加强死亡教育，也是十分必要的。

3．加强死亡教育，有利于推进死亡科学的研究。

4．加强死亡教育，有利于安乐死的普及和推广。三、死亡标准

(一)传统死亡标准：心博、呼吸、血压的停止或消失，接着是体温下降。(二)脑死亡标准:1968年，美国哈佛大学的一个特别委员会发表的报告将死亡定义为“不可逆转的昏迷状态”，以取代传统的“心死”概念，并提出了4条诊断标准：

1．无感知和无反应；3．反射缺如；

2．没有运动或呼吸；4．脑电图平直。

(三)两个死亡定义和标准并存：

美国医学会等建议美国各州采纳如下条款：“一个人或(1)循环和呼吸功能不可逆停止，或(2)整个脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。”脑死亡标准的伦理意义

现代脑死亡标准的确立，标志着人们对生命和死亡有了本质的认识。其伦理意义重大，表现在：（一）极大地维护了人的生命尊严。脑死亡的确立为真死假死的鉴别提供了科学依据，达到了维护人的生命权目的。（二）使更多的人获得新生。脑死亡不仅带来更文明、更进步的死亡标准，同时也为器官移植增添了一条现实通道。移植的器官从供体上取下的时间距离供体停止呼吸和体内循环的时间越短越好，如果在供体还留有血压时候取出，效果最为理想。相反，时间越长器官移植后的成活率越低，甚至为零。因此，采用脑死亡者器官进行的移植手术效果最佳。（三）节省医疗资源，减少患者家属与社会的压力。据粗略估计，我国每年为脑死亡后的“抢救”支出的医疗费用高达百亿元。抢救一个“脑死亡”病人，花费的治疗费用在一周时间里就可能达到十几万元。一项调查显示，ICU（特护病房）病人的费用是普通病人的4倍，而在ICU抢救无效而死亡的病人的费用又是抢救成活病人的2倍。而且有文献资料显示，在我国，坚持对脑死亡者进行抢救的都是公费的，愿意放弃者都是自费的。对脑死亡后毫无意义的“抢救”措施和其他一切安慰性、仪式性医疗活动不但是一种愚昧的医疗行为，而且给国民经济和医药资源造成巨大的浪费。抢救一个脑死亡的病人一天的费用，可以治疗上百个普通病人，把大量的资源浪费在100%不可能救活的病人，这完全是和卫生改革的目标不相称的。另一方面，可以节省医务人员的时间、精力，让他们为那些更需要治疗且更有希望康复的人给予更多的治疗和关照。这实际上是更实际、更有人道主义价值的医疗行为，是对患者生命权的维护。（四）体现了医学和社会观念的进步从社会价值观念上看，实施脑死亡可以在社会上倡导一种新的死亡观，一种为他人、为社会作贡献的崇高价值观。在美国，不少公民的汽车驾驶执照上都有一个特殊标志，其意思是，万一出现了重大交通事故导致死亡，他们愿意捐献自己的身体、器官，供有需要的人使用，供医学事业使用，不需要经过他们家属的同意。这种对死亡、尸体、器官处理的坦然态度，是科学和人道的，值得我们学习和实践。

安乐死(euthanasia)是一个外来词，原意是指“快乐的死亡”或“尊严的死亡’。它有两层含义：一是无痛苦的死亡，安然地去世；二是无痛致死术，亦即为结束不治之症患者的痛苦,而采取的措施。

第二节安乐死的道德问题

一、安乐死的含义及发展现状

安乐死就其形式来说，可以分为主动和被动两种:

主动安乐死，是指根据病人及其家属的意愿和要求，医务人员采取某种措施，结束病人的生命，使其安然地无痛苦地死去。主动安乐死又分为：①自愿的,自己执行②自愿的,他人执行③非自愿的,他人执行

被动安乐死，是指对那些确实无法挽救的病人，终止维持病人生命的措施，任其自行死去。

安乐死的发展现状：由于生产力的发展，人们生活水平的提高，人们希望“好好地活着”。但是，人可以长寿，但不能永生，任何人都逃脱不了“死亡”的境遇。当一个人濒临死亡时，减少痛苦是每一个濒临死亡者的共同要求。如何才能减轻这种痛苦，安乐死在某种程度上满足了人们的需要。因此，赞成安乐死的人越来越多，甚至发展成为一种特殊的人权运动——安乐死运动。1993年，荷兰议会通过一项法案，规定实施安乐死仍然是一种最多可判12年监禁的刑事犯罪，但医生同时被告知不会因此受到起诉和惩罚。1997年，政府在调查后发现，多达60%的安乐死案例由于医生害怕受到追究而不敢主动报告，在这种情况下，政府决定对有关政策进行改革，并于1999年正式向议会提出了承认安乐死合法的法案。2001年荷兰通过了“安乐死”法案，这一法案的正式通过标志着荷兰成为世界上第一个“安乐死”合法的国家。

法案为医生实施安乐死规定了严格而详细的条件：首先，病人必须在意识清醒的状态下自愿接受“安乐死”并多次提出相关请求，医生必须与病人建立密切的关系，以判断病人的请求是否出于自愿或深思熟虑，这项规定实际上排除了非荷兰病人到荷兰寻求“安乐死”的可能性；其次，根据目前的医学经验，病人所患疾病必须是无法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被认为是无法忍受的，医生和病人必须就每一种可能的治疗手段进行讨论，只要存在某种医疗方案可供选择，就说明存在着治愈的可能；第三，主治医生必须与另一名医生进行磋商以获取独立的意见，而另一名医生则应该就病人的病情、治疗手段以及病人是否出于自愿等情况写出书面意见；第四，医生必须按照司法部规定的“医学上合适的方式”对病人实施“安乐死”，在“安乐死”实施后必须向当地政府报告。

澳大利亚于1995年5月25日在其北部地区通过《晚期病人权利法》，1996年7月1日生效。由于反对意见太大，仅有4人实现了安乐死愿望，1997年3月25日，该法案被推翻。美国自1977年以来，有38个州通过了《死亡权力法案》，要求医生尊重病人的安乐死愿望。但到目前为止，“安乐死”在美国大部分地区仍属于非法行为，只有俄勒冈州于1994年通过了一项法律，允许内科医生在特定条件下协助病人自杀。从1994年至今，美国共有43人在医生的帮助下进行了安乐死。其他国家如荷兰的邻国比利时，自从佛兰芒自由民主党和绿党于1999年上台执政以来，政府就一直致力于将“安乐死”合法化。二、安乐死的伦理分析

(一)支持派观点

一些学者从人权的观点出发，赞成安乐死。其理由是：

1．人总是要死的，每个人都有生和死的权利。在世时，都希望生活幸福，更希望长寿，但死亡又是每一个人自身发展的必然归宿。既然死亡是不可避免的，当一个人患了现时医疗技术难以医治的疾病，各种药物和其他措施都无法改变病人死亡的趋势时，病人是十分痛苦的。此时，根据病人的愿望和家属的要求，实施安乐死既可以减轻病人的痛苦，也有利于家庭的幸福。这是符合人道主义原则的。

2．“人类尊严”是最高的，它也存在于人类选择控制结束自己的生命过程中。因此，安乐死，应当和晚婚、节育、优生、优育、健康、长寿等文明一样，作为人类生产文明化的一个环节。

3．一个人患了某种“绝症”，精神上是十分痛苦的，即使花费相当的代价，都不能改变其死亡的结果。让其痛苦地活着，使用各种措施维持毫无意义的生命，实际上是对资源的巨大浪费。安乐死的实行就可以将有限的资源合理地使用于急需之处，有利于社会的稳定和发展。

4．安乐死的推广和普及是社会文明化的一个重要标志。当物质文明和精神文明发展到一定的高度，人们必然要摆脱原始愚昧状态，不但要求过着幸福生活，而且即使到临近死亡时，也要求摆脱死亡带来的恐惧和痛苦，安然地离开人世。（二）反对派观点

1．安乐死是违背人道主义原则的。生命是神圣的，任何人都有生的权利。只要一个人即使是濒临死亡的病人不对社会或他人产生威胁或恶果，都不能采取措施促使其死亡，否则就是不人道的。安乐死虽然可以减轻人们濒临死亡的痛苦，但是越接近死亡，人们求生欲越强。因此，安乐死是否反映了病人的愿望是难以确定的。

2．安乐死是一种变相杀人，是“慈善杀人”。医务工作者的崇高职责是救死扶伤，应给人以生，而不能促使人死亡。由于现代医学技术已经能够制造符合安乐死的医学临床标准，安乐死也有可能造成一种医院内外勾结，蓄谋杀人。这也是我国安乐死迟迟不能立法的重要原因之一。

3．就安乐死的对象来看是脑死或不可逆转昏迷的病人或死亡已不可避免、治疗甚至饮食都使之痛苦的病人，也就是在现在看来得了某种“绝症”、“顽症”的病人，这是不科学的。因为随着医学科学的发展，一些所谓的“绝症”会被攻破。如果对这些患了现在看来是绝症的病人实施安乐死，实际上是剥夺了这些病人继续生存的权利和机会。同时，对这些人实行安乐死，人们不再去攻克一些疑难病，势必影响医学科学的发展。

4．安乐死不符合我国的法律。在我国，只有法律部门才有量罪结束人的生命的权利，其他任何部门都没有这个权利。（三）区别对待的观点

1．那些确实患有现时看来是“绝症”的病人，自身感到十分痛苦，又自愿要求采取一些措施结束生命的，对其可以实行积极（主动）安乐死。

2．有些患者虽无治愈希望，但其本人有强烈的求生欲望，则不能放弃治疗，不能实施安乐死。对于这些病人，有的家属为了减轻负担或不愿看到病人痛苦的情形，要求对病人实行安乐死，医生应尊重病人的意愿，不实行安乐死，患者愿意痛苦地活着就让他活下去。

3．对自愿的安乐死也要采取慎重的态度，要有充分的证据，如患者已不能恢复健康且极度痛苦，结束生命确实对患者有利，确实又是最好时机等，否则就不能给以安乐死。这样做可以避免错误，为抢救患者留有余地。三、我国实施安乐死应注意的问题

(一)安乐死遇到的难题

1．死亡究竟何时发生?难以判断。2.如果病人和家属都同意安乐死，那么由谁来执行?3.安乐死涉及到诸多学科和领域，社会舆论压力大，如果没有法律保障，就难以实施。(二)在我国实施安乐死应注意以下问题：

1．继续加强安乐死的研究和宣传，更新死亡观念，使人们充分认识安乐死的意义。2．慎重地做好临床诊断工作，准确判定病人是否是安乐死的对象。3．在实施安乐死时，要绝对尊重病人意愿。4．加强安乐死的立法，使之有法可依。三、死亡文明的转折点1、拒绝死亡：非理智的选择

医学自从诞生之日起，就一直被视为“生人之术”“活人性命”与死亡抗衡的的职业。无论何时何地、何种情况，医学在死亡面前只有一种选择，即不惜一切代价的反对死亡。即使是病人进入了不可逆转的死亡状态阶段，医学也要采取“死马当活马医”的策略，与死亡抗衡到底。从表面上来看，这集中地体现了医学的人道主义精神，但是，从本质上来看，对具体的病人来说并非如此。

这里我们不妨借助德国哲人贝克勒等所著《向死而生》一书对马丁之死的描述来加以说明：“马丁一生下来就是残废，8岁起瘫痪。他跑遍了诊所和医院，整天同轮椅、氧气瓶、听诊器打交道。当他的膝盖发痒时，自己却搔不得，要请别人代劳。他在床上不能翻身。如果想变换位置，也得请人帮助。马丁不久前死了，年仅14岁。他死得非常痛苦，是慢性窒息。他在生命终结时受苦很多，以至于我要恳求您，上帝，请结束他的生命吧！缩短他的痛苦吧！许多人，其实所有认识并喜欢马丁的人都恳请您这么做。您终于使他摆脱了痛苦。上帝啊，我要向您发问，这个目光友善温馨可爱的孩子为什么要经受如此长久的痛苦呢？”这个问题提得好，如果不是借助医学手段，不是医学的努力，马丁的痛苦就不会维持这么长久。这个问题对我们的启示是：医学的举措不仅要追求动机的善良性，还要追求后果的人道性。在临床死亡中愚昧地绝对反对死亡是不明智的做法。

2、听任死亡：放弃治疗的伦理缺陷

临床死亡中的一个常见类型是听任死亡。听任死亡是指病人所患的疾病使其进入濒死亡状态，无论采取任何医学手段都毫无效果，无法阻碍死亡的降临时，不再进一步加以医疗干涉，允许处于疾病晚期的临终病人自然死亡(natutaldeath)。

当今，在我国的医疗实践中听任死亡的临床死亡形式，在不同地区的医院里和不同等级的医院里日益增多。一方面是人们对死亡的认识正在发生转变；另一方面这种临床死亡既满足了垂死者的需要，又避免了法律责任的追究。听任死亡的做法与绝对反对死亡的做法相比，虽然在理性上进了一大步，但是在伦理上却是存在着极大缺陷。这种伦理学上的缺陷主要表现在：它虽然可以从客观上缩短临终病人的疼痛时限，但是它却缺乏医学人道主义的临终关怀。绝大多数听任死亡的病人都是在无可奈何的心身痛苦中死去，听任死亡缺乏伦理味。

3、接受死亡：死亡文明的转折点

接受死亡是人类用理智战胜情感，用勇气战胜软弱的体现；是人类用千百年来一直逃避的目光第一次理性地正视人的生命的终点。

在死亡已成为不可避免的实践面前，无论是临终病人或是其家属或是医务人员，在经历了反对死亡和听任死亡的选择之后，现在正在走向接受死亡的选择。

在我国一家肿瘤医院的副主任医师说，许多癌症晚期病人骨瘦如柴，奄奄一息，他们不得不承受难以忍受的剧烈疼痛。这个时候，所有的止痛药在肆虐的病魔面前已无能为力。有的病人疾呼