医学-肺结核课件

第四节肺结核本节重点、教学计划：--掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点。--熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用；结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断。--了解不常见结核的特点。肺结核人型或牛型结核菌引起的慢性肺部疾病

病理机体免疫力、结核菌毒力与变态反应病变的好转、静止与恶化破坏、修复与愈合临床可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。伴随肺外症状：相应部位临床表现。痰菌检查涂片、培养、阳性与阴性肺结核—临床分期进展期：

--新发现活动性病变

--病变较前增大增多

--新出现空洞或空洞增大

--痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。分类1998原发性肺结核Ⅰ血行播散型肺结核Ⅱ继发性肺结核Ⅲ结核性胸膜炎Ⅳ其他肺外结核Ⅴ(一)原发性肺结核

初次感染结核杆菌发生的肺结核X线表现原发性肺结核ⅠCT表现

原发性肺结核

原发结核灶

边缘模糊的片状阴影中肺野胸膜下区

原发灶与肺门之间的索状结构

淋巴管炎纵隔淋巴结结核CT表现好发部位肺门区气管旁气管支气管隆突下区纵隔淋巴结核

淋巴结肿大，斑点状钙化纵隔淋巴结结核增强扫描，肿大淋巴结呈环状强化MRI主要用于显示淋巴结及相关疾病的鉴别肺内病变敏感性及准确性较低CT的主要诊断价值

发现X线不能显示的小病灶准确显示淋巴结肿大的部位、数目、程度、强化特征诊断要点

淋巴结肿大、斑点状钙化、环状强化儿童—病原发综合症+结核中毒症状1.急性粟粒型

大量结核菌一次或短期内多次播散至肺部X线表现大小一致性粟粒样致密影双侧弥漫性均匀性分布或弥漫性分布以上中肺叶为主结节边缘及大小变化依病情而异CT表现

急性粟粒型2.亚急性或慢性型

较少结核菌较长时间、多次播散至肺X线表现主要分布于上中肺野大小不一，密度不均，1~10mm不等越向下密度越淡CT表现亚急性或慢性型诊断与鉴别诊断

1．CT诊断评价诊断准确率可达95%以上急性粟粒型早于胸片诊断2．粟粒型肺结核

诊断要点

两肺弥漫性微结节灶大小、密度相似，均匀分布临床：结核中毒症状

鉴别诊断

肺转移性腺癌

3．亚急性或慢性型

诊断要点

上中肺散布多形性病灶大小、密度不一越近肺尖密度越高(三)继发性肺结核

静止的原发灶重新活动外源性再感染X线表现继发性肺结核空洞、增殖、渗出

胸膜病变增殖性支气管内膜结核空洞与纤维化、钙化空洞干酪性病变

虫蚀状空洞干酪、渗出、增殖结核球结核球X线特点好发部位尖、后段，背段多形性慢性破坏与修复，静止与发展相互交替CT表现

继发性肺结核1．渗出性病变2.增殖性病变干酪性肺炎伴有广泛性干酪性坏死的肺叶性实变结核球

由纤维组织包裹的干酪性病灶5.支气管播散性病变右中下肺结核支气管播散肺结核支气管播散肺结核支气管播散肺结核支气管播散诊断与鉴别诊断

好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。1．CT的诊断价值

发现隐蔽部位病变确定活动性与肺肿瘤进行鉴别2.诊断要点单一征像都无特异性分析影像表现与临床的关系推断病程特点2.诊断要点(1)尖后段、背段多发性小片状或/和结节状病灶,伴小空洞、斑点状钙化及索条2.诊断要点(2)结节或肿块边界清楚不强化或环状强化成层状或弥漫性斑点状钙化密度高,代表性CT值>164Hu2.诊断要点(3)

弥漫性多形性病变越近肺尖病灶密度越高2.诊断要点(4)按叶、段分布的小片状及结节状病灶伴有春芽征、支气管血管束杵状增粗、小空洞、纤维钙化灶病史：

男，18岁。发现有肺结节3个月，抗痨治疗1个月，复查无明显改变。

正确答案：肺结核主要征象：右上叶后段不规则结节，边缘分叶，可见粗毛刺，周围见卫星灶。病变临近胸膜及右下叶肋胸膜梭形增厚，右侧胸腔积液。

讨论：

肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干酪性病灶通过支气管

播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。

多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩疤痕、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻璃样变。

多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延向周围，钙化总容积应大于20%。少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与不规则的肺癌灶鉴别。

少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死病变，成为一种均匀的物质充入肺泡。当未发生液化时，CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚德那种病灶表现。

少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供，故强化不明显。一般增强前后的CT差值小于30HU范围。而肺癌血供丰富，一般大于30HU。但是结核的增殖期血管也很丰富，因此增强扫描前后的差值往往大于30HU或更多。（四）结核性胸膜炎X线表现结核性胸膜炎积液胸腔积液游离性、包裹性，叶间积液胸膜肥厚、粘连、钙化CT特点1.胸腔积液

结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜，可合并明显胸膜粘连。