医学-早亢危象的诊治和课件

早亢危象的诊治和护理甲状腺功能亢进症慨念甲状腺功能亢进症（hyperthyroidisn简称甲亢）系指由多种病因导致体内TH分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体疾病。甲亢病因较为复杂，在临床上以弥漫性毒性甲状腺肿又称Graves病（简称GD）多见，约占85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。甲亢的常见临床表现甲亢以女性多见，男女之比为1：4~6，各年龄组均可发病，以20~40岁为多，多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应急后急性起病。临床表现不一，典型的有：①高代谢症候群②甲状腺肿及眼征。其中老人和小儿患者的症状多不典型。甲亢危象的诱因多发生在未及时治疗的患者其主要诱因有：⑴应急状态，如感染、手术、发生重症甲亢未经药物治疗的放射碘治疗后等。⑵严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症或重症创伤等。⑶口服过量TH制剂。⑷严重精神创伤。⑸手术中过度挤压甲状腺。发病的主要有关因素血TH明显升高，其中游离T3游离T4的升高比其浓度更重要。机体内环境紊乱时，机体对TH有耐受性上降。肾上腺素能神经兴奋性增高。过多的TH使肾上腺素能受体数目增加或作用于受体后的某些环节，致儿茶酚胺的反应性增强，后者又可刺激TH合成和释放。主要临床表现早期表现为原有甲亢症状的加重，继而为高热（体温390C以上），心率快140~240次/分，可伴心房纤颤、呼吸急促、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体重减轻、嗜睡、甚而谵望、昏迷。白细胞总数及中性粒细胞常升高，血T3、T4、FT3、FT4升高，血TSH显著降低，但病情轻重与血TSH浓度无平行关系。其死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质代谢紊乱等。甲亢危象诊断标准（续）中枢神经系统分数充血性心衰分数轻（焦虑）10轻度（脚肿）5中度（谵望、精神病、昏睡）20中度（双侧肺底湿润）10重度（癫痫、昏迷）30重度（肺水肿）15消化系统心房纤颤无0无0中度（腹泻、恶心/呕吐、腹痛）10有10重度（不能解释的黄疸）20诱因无0有10注：分数≥45甲亢危象分数25-24危象前期分数＜25无危象甲状腺激素的合成与代谢合成：①甲状腺腺泡聚典②I-的活化，摄入腺泡上皮的I-在过氧化物酶的催化下活化。I-活化后才能取代酪氨酸残基上的氢原子。③酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成。甲状腺球蛋白（TG）酪氨酸残基上的氢原子被碘原子取代或碘化，首先合成一碘酪氨酸残基（MIT）和二碘酪氨酸残基（DIT），然后2分子DIT耦联生成T4或一个分子MIT与一个分子DIT发生耦联形成T3，此外还能形成Rt3甲状腺过氧化物酶（TPO）作用是促进碘的活化，酪氨酸碘化，以及酪氨酸的耦联，硫氧咪啶与硫脲类药物可抑制TPO的活性，从而抑制甲状腺素的合成。代谢：在一个TG上，T4与T3之比为20：1，甲状腺分泌的激素主要是T4约占总量90%以上，T3分泌量少，但T3的生物活性比T4大5倍，约80%的T4在外周组织脱碘酶（51-脱碘酶或5-脱碘酶）的作用下变为T3与rT3，T4脱碘变成T3是T3的主要来源，血源中T3有75%来扑自T4，其余来自甲状腺。PTU能在外周组织中抑制51脱碘酶而阻抑T4转为T3，故首选用于严重甲亢或甲亢危象。甲亢危象的治疗主要抢救措施

去除诱因，防治基础疾病是预防危象发生的关健，优其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备，一旦发生危象则需积极抢救：甲亢危象治疗（二）抑制TH释放

口服PTU后1-2小时再加用复方典溶液，首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠0.5-1.0克加入5%糖盐水中静滴12-24小时,以后视病情逐渐减量,一般用3-7天停药,如果患者对碘剂过敏,可改用碳酸锂0.5-1.5每天,分3次口服,连服数日.甲亢危象治疗(三)抑制组织中T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合

PTU、碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3。如甲亢危象是由于甲状腺炎或过量应用TH制剂所致，用碘剂迅速抑制T4转换为T3比抑制TH合成更重要，而且大剂量碘剂还可抑制T3与细胞受体相结合。如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔30-50mg每6-8小时口服一次，或1mg经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间隙给3-5次。氢化可的松100mg加入5%-10%糖水中静滴，每6-8小时一次，氢化可的松可抑制T4转化为T3，阻滞TH释放、降低周围组织对TH的反应外，还可增强机体的应急能力。甲亢危象治疗（四）降低血TH浓度在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度支持治疗应监护心脑肾功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素。对症治疗包括供氧，防治感染，高热者给予物理降温，必要时可用中枢解热镇痛药，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，但应注意避免用乙酰水杨酸类解热剂（因可使FT3、FT4升高），利血平1mg每6-8小时肌注一次，必要时可试用异丙嗪、度冷丁滴注，积极治疗各种合并症和并发症。甲亢危象的护理（护理评估）病史、身体评估：有甲亢病史，病史询问中有感染或其它诱因病史，在危象前，临床下列征兆：A、出现精神意识的异常，突然表现为烦燥或嗜睡，体温增高超过390C，C、出恶心、呕吐或腹泻等胃肠道症状；D、心率增快大于120次/分。心理社会资料甲亢危重病人情绪改变几乎见于所有病人，表现为烦躁易怒、焦虑、神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷，而病人家属往往因病人病情加重而变得紧张、恐惧。实验室资料甲状腺功能异常及电解质异常。甲亢危象的护理（护理诊断）体温过高，与身体新陈代谢有关。营养改变低于机体需要量，与蛋白质过度分解有关。腹泻、大便的量和性状。潜在意外与高血压、心律不齐、心力衰竭或水电质紊乱有关。控制每24小时出入量。甲亢危象的护理（护理措施）原则上应进入内分泌监护病房进行抢救备好各种药品及器材。严密观察病情变化，注意血压、脉搏、呼吸、心率的改变，观察神志、精神状态、腹泻、呕吐、脱水的改善情况。保持环境的安静、安全，嘱病人绝对卧床休息，室内光线不宜太强，以免影响病人休息。加强精神心理护理，解除病人精神紧张，因任何不良刺激均可使病人病情加重，故护理人员应耐心、温和、体贴病人，建立良好医患关系；另外应指导病人家属避免紧张情况，多给予患者情绪上的支持，若病人处于兴奋状态、烦躁不安时，可遵医嘱给予镇静剂。甲亢危象的预防指导病人了解加重甲亢的有关因素，尤其是精神愉快与身心疾病的关系，避免一切诱发甲亢危象的因素，如感染、劳累、精神创伤、以未经手术准备或准备不充分而手术等。指导病人学会自我心理调节，增强应对能力，并注意合理休息，劳逸结合；同时时也向病人家属提供有关甲亢知识，让家属理解病人的现象，多关心、爱护和支持病人。向病人说明药物治疗的主必要性和重要性，坚持定期服药，避免产生以为症状缓解而自行停药或怕麻烦不坚持用药的现象，避免突然停药后出现“反跳”现象而诱发甲亢危象。甲亢危象预防（续1）在高代谢状态未能改善以前，病人可采用高蛋白、高热量饮食，除糖类外，可使用牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物，在两餐基本饮食之间可加牛奶、豆浆、甜食品，禁食含碘食物，如海带。病人出汗多、丢失水份多，应保证足够的饮料，平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。指导病人了解有关药物治疗常见的副作用及药物性甲减，以便及时发现及时得到处理，并嘱病人定期门诊复查血象，肝功能，甲状腺激素水平，在医生指导