人狂犬病暴露后处置课件

人狂犬病暴露后处置二〇一一年八月五日

概述第1部分

内容

狂犬病

接触方式和暴露程度

暴露后处置原则

哪些动物致伤需要处理?可疑动物

温血动物

野生动物、啮齿动物其他动物

如鸟、鸡等不推荐接触方式和暴露程度I级接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔Ⅱ级裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。（不能确定擦酒精，如果有疼痛皮肤即有破损）Ⅲ级单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染高危病人的界定

三级暴露中伤口比较严重的，头面部或深达肌肉层，并且靠近中枢部位，以及两处以上的伤口动物有高度怀疑可能是狂犬病的，野犬、疯狗免疫功能低下的老人和小孩

高危人群要高度重视、认真对待伤口处理第2部分内容

伤口处理时间伤口处理目的伤口处理步骤方法消毒处理

冲洗和消毒后伤口处理特殊部位伤口处理伤口处理时间潜伏期中位数37天（最短4天，最长7年）。77.5%在90天以内。当天处理发病率0.54%，3天以上7.58%人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理（至少流动水冲洗）局部伤口处理越早越好伤口处理具体步骤方法（一）首先检查受伤情况并且记录：

特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经、血管，肌腱等受伤情况，必要时可以对伤口照相,为将来可能的纠纷提供证据如果有活动性出血首先要立即止血处理。

伤口处理具体步骤方法（二）伤口冲洗用20%的肥皂水和一定压力的流动清水（自来水）交替彻底清洗、冲洗伤口交替至少15分钟。较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底。处理过程中尽量不要用力挤压伤口。（局部麻醉：损伤较严重的伤口冲洗时减少痛苦）然后用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。伤口处理具体步骤方法（三）消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口，碘伏如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理小伤口先冲洗后麻醉，大伤口先麻醉后冲洗

冲洗和消毒后伤口处理（一）

伤口不缝合只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面。没有活动性出血不必加压包扎。缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。冲洗和消毒后伤口处理（二）何种情况下需要缝合?伤口较大，不易自行愈合的有活动性出血不易止血的伤口在面部以后有可能影响面容的关节活动部位有可能影响功能的其它（患者自己有特殊要求的）冲洗和消毒后伤口处理（三）缝合以后注意事项前三天每日换药,观察伤口情况可以预防性使用抗生素如果有感染或有分泌物较多者应拆除缝合,开放引流冲洗和消毒后伤口处理（四）如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除

咬伤后3－4天内伤口未愈合应按新伤者的方法处理伤口和注射狂免及接种疫苗，7天内已经愈合伤口不再进行伤口处理，但需要在伤口周围注射狂免7天及以上伤口不注射狂免，只接种接种疫苗预防免疫治疗第3部分内容

免疫治疗

被动免疫制剂主动免疫剂

暴露后处置原则被动免疫制剂（二）被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白，半衰期为14天左右马源抗狂犬病血清，半衰期为21天左右（有过敏风险,必须做皮试）被动免疫制剂的剂量

人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg

被动免疫制剂的注射方法和要求（一）

应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射（24小时内不分先后）实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力

被动免疫制剂的注射方法和要求（二）

在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射，量不够用生理盐水稀释2-3倍避免多次重复针刺进伤口被动免疫制剂的注射注意事项（三）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度，不留死腔浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内被动免疫制剂的注射注意事项（四）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上被动免疫制剂的注射注意事项（五）剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用

被动制剂可与麻醉剂联用主动免疫-狂犬疫苗（五针法和4针法)五针法：0、3、7、14、28天四针法：0（2支）、7、21天(2-1-1法)注意：0次注射为两侧三角肌2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。

不良反应接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。特殊情况正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。

接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。再次暴露后处置伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。目前狂犬病防控中的几个问题？介绍2-1-1接种法动物咬伤处置后继发症状？免疫失败的几种可能性抗体检测方法？“2-1-1”方案与“五针法”的程序比较五针法“2-1-1”方案动物咬伤处置后继发症状犬咬伤后恐惧症（心理原因）伤口并发症

-继发伤口感染

-咬伤部位肌肉发生僵硬.-局部皮肤感觉异常破伤风免疫失败的几种可能性狂犬病毒量大-清除不彻底伤口规范处理率<50%咬伤部位靠近中枢神经系统未注射免疫球蛋白或剂量不足、注射方法不规范被动免疫制剂应用率<1