课件 老年抑郁症

老年期抑郁症的识别和治疗老年期抑郁症的治疗老年期抑郁症的识别得了抑郁是不是因为我不坚强？抑郁意志薄弱PfizerInternalUse定义抑郁是一种负性、不愉快的情绪体验；抑郁症是以情绪低落、活动能力减退以及思维迟缓为主要特征的一类障碍。病程持续至少2周。目前全世界约有3.4亿人患病。DSMIV,1994沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009年10月PfizerInternalUse为什么要关注抑郁症？识别率低WHO多中心合作研究显示15个不同国家或地区内科医生对于抑郁症的识别率平均为55.6%，而中国上海为21%。治疗率低2001-2005年我国四地区的调查显示有91.7%的心境障碍患者从未寻求治疗。疾病负担重预测2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担。抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题（47%）。江开达主编.抑郁障碍防治指南.北京大学出版社.2007年6月.MichaelRPhillips,etal.Prevalence,treatment,andassociateddisabilityofmentaldisordersinfourprovincesinChinaduring2001–05:anepidemiologicalsurvey.Lancet2009;373:2041–53.老年期抑郁症是一种什么样的病？老年期抑郁症是一种危害老年人身心健康的常见病，它是指首次发病年龄在60岁以后，以显著而持久的抑郁心境为主要特征的精神障碍疾病。其具体临床表现以情绪低落、活动能力减退以及思维迟缓为主要特征，病程持续至少2周，并由此导致患者在心理、生理和生活等方面出现效率下降、功能减低和能力退弱等状态。PfizerInternalUse为什么会得病？抑郁症生物胺：去甲肾上腺素（NE）、五羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）神经内分泌：下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴等睡眠与脑电生理异常脑结构异常遗传因素、易感基因心理社会因素：生活事件、环境应激等PfizerInternalUse心境情绪认知功能动机性功能食欲攻击焦虑易激惹精力兴趣强迫驱动力NE5-HTDAStahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.与调节情绪有关的神经递质老年抑郁症的患病率有多高？Koenigetal.ArchInternMed.1988;148:1929-1936.Parmeleeetal.JGerontolMedSci.1989;44:M22-M29.Brownetal.JAmGeriatrSoc.2002;50(1):69-76.Jonesetal.JAmGeriatrSoc51:2003;1404–1409.老年抑郁症患病率的代表性研究老年抑郁症的患病率有多高？有关统计资料表明，老年期抑郁症的患病率为12.4%～14.7%，一般女性多于男性，性别比大约为2：1，而随着人口老龄化的到来，老年期抑郁症的患病率也呈现逐渐增加的趋势，成为人们普遍关注的话题。老年抑郁症的识别率更低Buckley,M.R.andV.D.JAAPA2007;20(8):34-41.Nelson,J.C.etal.IntJGeriatrPsychiatry2006;21(9):898-901.老年人的抑郁症状易被误认为老年化过度或躯体疾病认知功能损害使老年患者抑郁症的诊断更加困难老年人本身倾向于淡化症状严重性，拒绝承认患病，不认为兴趣丧失和疲乏是抑郁的表现老年抑郁症患者常未被及时识别和诊断，其原因主要在于：不能有效识别老年抑郁将会导致沉重负担

未识别老年抑郁功能降低/致残率增加卫生资源利用增加死亡率增加MarkTLPD,etal.AmericanJournalofGeriatricPsychiatry2011:211-21.如何有效识别老年抑郁症患者？老年期抑郁症的临床特点老年期抑郁症的临床具有以下特点：家族史阳性者较少见，合并躯体疾病者所占比重大，常有较明显的焦虑，躯体不适主诉多，疑病观念强烈，偏执，认知损害多，失眠和食欲减退较明显，情绪脆弱、波动性大，忧伤的情绪往往不能很好地表达，自杀观念常常不会清楚地表露，甚至否认自己有自杀的念头。老年抑郁症的诊断步骤

123详细的病史筛查量表（GDS,Beck,CES-D,GDS）全面的血细胞计数、尿液分析、甲状腺检查、生化检查及心电图检查*影像学检查可能对血管性抑郁的诊断有帮助*这些检查对记录躯体疾病很有帮助，而这些躯体疾病可能使治疗而非诊断更复杂灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV-TR）存在≥5项以下症状，并且持续时间≥

2周；至少存在1项抑郁情绪或兴趣丧失诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍抑郁情绪（不经常即可判定）兴趣或乐趣减少（非常常见）体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）失眠或嗜睡（仅有失眠）灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV）精神运动性激越或迟滞（可同时存在）疲乏或缺乏精力（经常）无价值感或极度/不适当的自罪感（不经常）思考能力或注意力下降（自我报告无改变，更多的是实际的损伤）反复思考死亡，反复出现自杀意念、自杀企图（白人男性中自杀高发，自杀意念较少）注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别老年人更少发生老年人更容易出现哭诉恐惧感烦躁感觉生活失败植物神经症状性欲下降并非所有的老年抑郁患者均为相同的模式研究包括366例诊断为抑郁症的患者，年龄在60岁以上，潜在聚类分析10项-蒙哥马利量表分：类别1（47%）：中等程度的悲伤和疲乏，食欲下降平均分低类别2（27%）：比类别1总平均分高，尤其是悲伤类别3（19%）：悲伤的均分最低，但紧张、睡眠减少、食欲下降及注意力集中困难与#1相似类别4（7%）：每项平均分均最高Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2009.17(5):387-396.成人抑郁症和老年抑郁症诊断的其他差异

老年患者的发病年龄更晚；终生的发作期更少；可能更多接受过ECT

老年患者更多存在：认知损害；躯体疾病；活动受限老年患者主观社会支持水平更高；经历的压力性生活事件更少重视老年的精神病性抑郁的诊断与非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁发生率为20-45%，社区抑郁症患者中仅为3.6%；老年精神病性抑郁的高发是60岁以上人群接受ECT较多的一个主要原因Meyers,BS,etal.ClinGeriatrMed.1992;8(2):299-308.Kivela,S.L,etal.ActaPsychiatrScand.1998;78(4):401-413.关注老年患者中无悲伤的抑郁无法解释的躯体不适抱怨，且伴有无望感存在焦虑和快感缺乏其他阈下抑郁症的特点（行动迟缓，懒于梳理个人日常生活）GalloandRabins.AmFamPhysician.1999;60(3):820-6

重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系脑血管病和抑郁存在密切关系慢性疼痛，例如癌症性疼痛，与老年抑郁症存在密切关系抑郁症常与卒中密切相关，尤其是左半球卒中尿失禁常与抑郁症也相关Schulz,R,etal.Gerontologist.2002;42(5):589-602.RobinsonRGandPriceTR.Stroke.1982Sep-Oct;13(5):635-41.Engberg,etal.JGeriatrPsychiatryNeurol.2001l;14(3):130-9PfizerInternalUse评估抑郁障碍的工具应用评估量表SDS、SAS：自评量表，在门诊适用HAMD、HAMA：医师评估量表，有17项、21项、24项三种版本，费时较多，但属国际通用和公认医院焦虑抑郁量表（HADS）精神病学量表三组症状的识别（一）核心症状（二）心理症状群（三）躯体症状群PfizerInternalUse核心症状心境或情绪低落：患者体验到情绪低，悲伤；情绪的基调是低沉的、灰暗的，患者常感到绝望（对前途悲观失望）、无助（对现状缺乏改变的信心和决心）、无用（认为自己的生活毫无价值）。兴趣缺乏：患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣。乐趣丧失：患者无法从生活中体验到乐趣，又称快感缺失。沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009年10月有的患者有时会参加一些自己单独参加的活动，如看书、看电视等，但患者无法从这些活动中获得乐趣，从事这些活动只是为了消磨时间。PfizerInternalUse心理症状群焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，并可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等。自责自罪：患者对既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些行为让别人感到失望；认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。精神病性症状：妄想或幻觉。认知症状：注意力和记忆力的下降；认知扭曲，如对各种事物作出悲观解释。自杀观念和行为：抑郁患者半数会出现自杀观念，最终会有10%-15%死于自杀。精神运动性迟滞：思维的迟缓、行动的迟缓、工作能力下降，严重者达木僵状态（一种以缄默、随意运动明显减低或丧失，以及精神活动缺乏反应为特征的状态）。精神运动性激越：烦躁不安，紧张激越，却又不知为何烦躁。沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009年10月PfizerInternalUse躯体症状群(Stokes,1991)睡眠障碍失眠、早醒、入睡困难或睡眠过多疲劳持续性易疲劳，休息也不能缓解，每天早晨自我感觉最差疼痛头痛、背痛或其它肌肉骨骼疼痛心血管症状胸闷、心悸、胸痛胃肠道症状腹部不适、腹胀、消化不良、便秘、腹泻食欲紊乱通常显著减退，也可能过度增加体重改变明显减轻或增加老年期抑郁症的识别和治疗老年期抑郁症的治疗老年期抑郁症的识别老年抑郁障碍患者的治疗目标降低死亡率改善相关疾病自我管理提高生活质量改善躯体功能改善社会功能改善情感功能治疗目标UnützerJ,NEnglJMed2007;357:2269-2276.怎么治疗？药物治疗非药物治疗心理治疗电休克治疗迷走神经刺激经颅磁刺激家庭治疗……

药物治疗是最主要的治疗！PfizerInternalUse抑郁症的病程和转归(5R)FigureadaptedfromKupferDJ.1991.3

FerrierIN,etal.JClinPsychiatry.1999;60(suppl6):10-14.AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl5):28-34.情感正常治疗期2急性期巩固期维持期Time严重程度增加复燃Relapse临床痊愈Remission复发Recurrence复燃有效Response++Recovery治愈(完全缓解)治疗目标——症状和功能损害的长期完全缓解1+Relapse复燃Recurrence复发急性期的治疗初始治疗形式的选择评价治疗效果的充分性治疗无效的解决策略TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010初始治疗形式的选择急性期治疗最少6-12周，治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患者基线功能水平；除日常精神治疗外，还需药物治疗、其他躯体疗法（如：电休克、光疗）、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗；起始治疗方法的选择受许多治疗因素的影响，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好；对于轻中度或重度抑郁患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗；伴有精神症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病严重程度治疗措施药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度，不伴精神症状选择不选择选择选择重度，伴精神症状选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、频率保持不变，继续治疗4-9个月[I]急性期ECT治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗或ECT治疗[I]，预防复发减少患者抑郁症复发危险目标TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010敏感患者，包括有过三次或以上发作的患者，慢性抑郁症患者，有额外复发危险因素的患者（如存在残留症状，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史）等[I]其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的喜好，接受治疗的类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等[II]维持期治疗应减少患者复发风险减少敏感患者抑郁症复发风险目标TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗

维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010停药期应监测患者情况，确保症状稳定缓解停药期间，应该逐渐停药或暂时换用其他长效抗抑郁药物，以降低撤断综合征的危险性[II]停药期间和停药后都应持续监测患者几个月，一旦出现症状复发，需要接受另一个疗程的充分治疗[I]在停止抗抑郁治疗以后复发的患者，应该看作是另外一次的抑郁症发作，接受急性期治疗、巩固期治疗甚至维持期治疗TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010什么是药物治疗？改善情绪症状/躯体症状选择性5－HT再摄取抑制剂——SSRIs5－HT和NE再摄取抑制剂——SNRIs三环类抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂其他机制抗抑郁药PfizerInternalUse选择抗抑郁药的注意事项

STEPSSafety安全

Tolerance耐受性好、依从性好

Efficacy

有效

Payment有支付能力（价廉）

Simplicity

简单（服用方便）什么是心理治疗？主要通过在治疗者与患者之间，或者集体小组成员间建立起语言或非语言的交流或沟通。帮助患者减轻情绪和行为障碍。什么样的人可以心理治疗？强烈的求助愿望良好的医患关系，配合治疗心理治疗不是医生一个人的事。什么时候开始心理治疗？药物控制急性症状，情绪有所提升后轻至中度抑郁时有自杀观念和行为的紧急情况时心理治疗有哪些作用？提供心理支持，帮助宣泄和疏通矫正认知行为探索心理社会因素，改善心理状态促进自知力的恢复促进恢复、巩固疗效、防止复发人会有哪些心理需求？需要安全感需要被接纳需要关心和同情需要理解和沟通需要尊重需要支持需要价值感心理治疗有哪些？支持性心理治疗认知治疗人际心理治疗集体心理（团体）治疗家庭治疗行为治疗音乐治疗宠物治疗……心理治疗和谁有关？心理治疗不只是患者自己的事情，也不只是医生的决