中枢神经系统细菌性感染赵继宗课件

中枢神经系统细菌性感染2008年1月11日北京中枢神经系统感染特点由细菌或真菌引起的中枢神经系统感染大多属于重症病死率高，远期神经系统后遗症多存在血-脑屏障，治疗困难急性细菌性脑膜炎又称“化脓性”脑膜炎（流行性脑膜炎除外）细菌感染途径有：直接经鼻咽部黏膜侵入，随血流到达脑膜继发于邻近感染病灶（如中耳炎）继发于远隔部位的感染（如肺炎）发生于颅脑创伤或手术后中枢神经系统感染特点老年人患细菌性脑膜炎，常见病原菌是肺炎链球菌、李斯特菌和革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌开放性颅脑创伤（尤其是伴有脑脊液漏者）或开颅手术后，包括人工耳蜗植入术后，最常引起细菌性脑膜炎的还是肺炎链球菌，但也可能是金黄色葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌

急性细菌性脑膜炎-病原体闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者感染常由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起脑室-腹腔引流术后发生脑室炎、脑膜炎，常见病原菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠道杆菌、痤疮丙酸杆菌，偶尔可见类白喉杆菌

细菌性脑脓肿主要来源：四条途径邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦感染远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高创伤感染，尤其是战时颅脑创伤手术后感染，多与脑室引流管和硬脑膜下引流管放置时间较长有关

脑脓肿致病菌种类

与感染来源密切相关真菌性脑脓肿有增多倾向可能与较广泛使用免疫抑制剂（如器官移植）、糖皮质激素和广谱抗生素有关念珠菌最常见，其次是曲霉菌，但大多由其他感染部位（如肺曲霉菌病）播散而来，单独侵犯中枢神经系统极少偶见毛霉菌脑脓肿，多发生在重病人，也有开放性颅脑损伤直接引起硬脑膜下积脓脓液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的不同部位，症状体征不同主要来源于额窦和筛窦感染，较少源自中耳和乳突感染主要病原菌为需氧链球菌和金黄色葡萄球菌，也可能是G-杆菌、肠球菌、厌氧菌（如中间链球菌、梭状芽胞杆菌、脆弱类杆菌）成人，颅脑损伤、手术后感染和硬脑膜下血肿继发感染多见硬脑膜外脓肿临床少见，脓肿局限于硬脑膜外腔，多伴有邻近颅骨骨髓炎，也常侵透硬脑膜形成硬脑膜下积脓，常发生在手术后病因和发病机制与硬脑膜下积脓相近

60%～90%病原菌是金黄色葡萄球菌，约18%是需氧或厌氧链球菌，13%左右是G-杆菌，以大肠杆菌和铜绿假单胞菌为主偶有真菌（念珠菌）感染除抗菌药物治疗外应手术清创无菌性脑膜炎又称急性无菌性脑膜炎综合征，分感染性和非感染性感染性的病因是病毒，绝大部分是肠病毒非感染性由药物引起（非类固醇抗炎药、甲硝唑、磺胺、卡马西平等无菌性脑膜炎常见胆脂瘤开颅术后临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变脑脊液淋巴细胞计数升高，脑脊液常规涂片染色和培养阴性，葡萄糖水平正常可伴发细菌性脑膜炎术后早期（3～4d内）血和脑脊液C-反应蛋白水平较高提示细菌感染的可能；脑脊液或粪便基因扩增技术

(PCR)也有参考价值辅助检查影像学检查：CT和MRI显示脑膜炎和脑脓肿脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎白细胞总数多在1000／mm3以上，多核中性粒细≥0.8(可达0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高脑脊液细菌学检查：涂片检查细菌≥105／ml，平均每个油镜视野发现1个细菌；脑脊液培养90％可获明确诊断抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2)乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验

抗菌药物应用途径鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下的问题:不易均匀分布于脑室系统，疗效欠理想毒性反应大剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状蛛网膜下腔粘连甚至惊厥、昏迷、死亡故不主张鞘内注射抗菌药物应用途径特殊情况下，如G-肠道杆菌或金黄色葡萄球菌脑膜炎，鞘内注射(尤其是脑室内注射)仍有其适应证可使用品种包括氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素、两性霉素、多粘菌素B、多粘菌素E等

抗菌药物选择原则首选杀菌性和广谱抗菌药（β-内酰胺类）药物进入脑脊液浓度要高，药量要足，半衰期和抗菌后效应（PAE）要长一般宜静脉滴注，不选择口服给药疗程要够长，退热好转后再用药一段时间（一般2周）β-内酰胺类抗生素：尽可能缩短给药间隔，增加给药次数（q8h，q6h）

抗菌药物经验治疗脑脊液涂片染色结果阴性的细菌性脑膜炎首选氨苄西林加头孢曲松或头孢噻肟；重症也可选美罗培南脑膜炎病人脑脊液涂片染色发现细菌：

G-双球菌（提示脑膜炎奈瑟菌）：按流行性脑膜炎治疗，首选青霉素GG+双球菌（提示肺炎链球菌）：鉴于对青霉素耐药菌株日趋增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟；加万古霉素；疗程2周

抗菌药物经验治疗G-杆菌（提示流感杆菌、肠道杆菌，有时是铜绿假单胞菌）：可选用的抗生素有头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢吡肟，头孢哌酮-舒巴坦；疗程4周G+杆菌（提示李斯特菌）：氨苄西林加一种氨基糖苷类，如阿米卡星创伤或术后感染，宜用万古霉素加头孢吡肟或头孢他啶抗菌药物针对性治疗葡萄球菌脑膜炎：对MSSA可用苯唑西林、氯唑西林;对MRSA，MRSE用万古霉素铜绿假单胞菌脑膜炎：头孢他啶+氨基糖苷类，效果不好可选用美罗培南、环丙沙星等