中枢神经系统感染课件

中枢神经系统感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)

概述一、概念:

中枢神经系统感染：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。二、分类（一）根据受累的部位分为三类：1.脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。三、病原体感染途径血行感染直接感染神经干逆行感染问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：发热意识障碍抽搐脑膜刺激征局限性神经损害体征

问题三：病原体是什么？

细菌病毒真菌寄生虫其它

中枢神经系统病毒性感染脑炎？脑膜炎？脑膜脑炎？病毒性脑炎致病机制

病毒直接侵犯？

感染后免疫介导？临床表现脑炎

精神意识状态改变、癫痫发作，局灶性神经功能异常脑膜炎

非特异性的，发热、头痛、恶心、呕吐，体查脑膜刺激征体格检查的特异线索

对于未接受疫苗接种，伴精神状态改变的患者，腮腺炎强烈提示腮腺炎病毒性脑炎的诊断；弛缓性麻痹后发展为脑炎，强烈提示西尼罗河病毒感染。同时注意病人有无斑丘疹（约50%的患者出现，而其他病毒性脑炎中则预期不会出现）；恐水、高空恐惧、咽痉挛和活动过度提示狂犬病。非典型表现包括典型发作、颅神经麻痹、肌阵挛；以皮神经支配区域分布的成簇水泡提示水痘-带状疱疹病毒。影像学

异常信号（如果存在）的位置有时可提示特定病因。1、颞叶受累强烈提示HSV脑炎（虽然其他病毒，如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒也可引起）；2、丘脑或基底节受累，提示呼吸道病毒感染、克雅氏病、虫媒病毒引起的脑炎；3、存在基底节、丘脑、颞叶内侧、脑干、小脑多处异常，西尼罗河病毒；4、出现脑积水可能提示非病毒性原因，如细菌、真菌。T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

核磁增强脑脊液检查

脑脊液检查确证炎症的存在，但对病毒性感染不具特异诊断性白细胞计数增加，但通常小于250，分类计数显示淋巴细胞占优势（极早期感染可能显示中性粒细胞占优势，但8小时后重复一般会出现从中性粒为主到淋巴细胞为主的转变）；蛋白升高，但通常小于150mg/dl；葡萄糖浓度通常正常（大于血中葡萄糖浓度的50%）。但在HSV、腮腺炎或肠道病毒感染时偶然会出现轻到中度下降；通常无红细胞（在非损伤性穿刺时）；但HSV-1感染或其他坏死性脑炎可出现。病毒性脑膜（脑）炎急性细菌性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎正常开放压N/HHHH-VeryH100-200mm颜色清混浊混浊/黄清/混浊清细胞数mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分类淋巴细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞脑脊液、/血浆含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45电生理检查脑电图：非特异性高波幅慢波。

诊断脑脊液检查，记录压力，常规、生化PCR，针对HSV-1，HSV-2和肠道病毒基因培养，PCR检查之后大多数仍不能明确，所以还应当进行针对细菌、真菌、结核的培养血清学检查脑活检

对于脑炎患者，需要排除的最重要的病毒性病因是HSV经验性治疗

抗病毒治疗颅内压增高结核性脑膜炎临床表现，结核性脑膜炎患者一般表现为亚急性发热性疾病，病情进展经历3个时期：

前驱期：持续2-3周，以不适、疲倦、头痛、低热及人格变化为特点，起病隐匿。

脑膜炎期：出现显著神经系症状及体征，如脑膜刺激征、持续性头痛、呕吐、嗜睡、不同程度颅神经征及长束征。

麻痹期：昏睡或昏迷、癫痫发作、轻偏瘫。非典型表现：急性、快速发展的脑膜炎（化脑）；以人格变化、社交退缩、记忆力障碍为特点的缓慢进展的（痴呆）；脑炎型。诊断临床分期I期：患者神志清醒，不伴有神经系统定位体征或脑积水证据；II期：患者表现为嗜睡、意识模糊；可能有轻微神经系统定位体征，如颅神经麻痹、轻偏瘫；III期：表现为谵妄、昏睡、昏迷、癫痫发作、多发颅神经损害或重度偏瘫。脑脊液检查胸片PPDCNS以外存在活动性结核病的体征脑脊液检查常规及生化。细胞数100-500，蛋白1000-5000（蛛网膜下腔黏连的患者极高，20000，黄变，预后较差），糖和氯化物降低。细胞数增加以单个核细胞为主（淋巴细胞反应），但在病程早期细胞反应不典型，仅有少数细胞或以多形核白细胞为主（启动抗结核治疗时，部分患者也可暂时转变回这种反应，可伴有一过性临床表现恶化。）涂片、培养及敏感性：强调反复和培养，一般而言，应最少进行3次连续腰穿（1日1次）。注意以下几条原则可能提高检查敏感性：1、采用最后抽出的脑脊液，量大一点（10-15ml）；2、微生物最容易在凝块或沉积物涂片中被发现，故离心时加入2ml95%的酒精使形成蛋白沉淀；3、用标准的抗酸染色；4、应在200-500的高倍镜下检查约30分钟，最好由1名以上的观察者进行检查。核酸检测（PCR）、T-spot影像学发现蛛网膜炎、脑水肿、脑梗死、脑积水等异常。约30%的I期脑膜炎患者检查结果正常，且这部分患者经治疗后几乎都能完全恢复；基底脑膜强化并合并任何程度的脑积水，强烈提示结核性脑膜炎；明显的基底脑膜强化合并脑积水提示预后差，与血管炎密切相关，与发生基底节梗死的风险也密切相关。鉴别诊断隐球菌性脑膜炎、神经梅毒、脑膜旁化脓性感染等治疗化疗一线用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均为杀菌剂，可口服用药，透过血脑屏障，在脑脊液中达到治疗浓度。

异烟肼:对快速分裂的细菌比对半休眠的细菌更有效，300mg/d

利福平：对快速分裂和半休眠的细菌都有活性，600mg/d

吡嗪酰胺：高度有效对抗胞内分支杆菌，能增强疗效而不增加肝毒性，750-1500mg/d,不超过2个月

链霉素：对异烟肼耐药可能时，750mg肌注

乙胺丁醇：在脑脊液中达到中等浓度，较高剂量时有视神经炎风险，治疗过程中注意眼毒性。750mg/d

利奈唑胺：治疗糖皮质激素

具体临床指证：

化疗开始时疾病从一个阶段进展到下一个阶段的患者，即抗结核治疗后病情仍在发展；出现急性“脑炎”表现的患者，尤其是当颅内压明显升高，或者有脑积水证据时；存在“治疗矛盾”（和第一条类似）；脊髓黏连、蛋白明显升高；脑膜明显强化或中度以上脑积水；结核瘤且占位效应明显。

地塞米松：0.3-0.4mg/(kg.d),2周，0.2mg/(kg.d),2周，随后4mg/d，且每周将日剂量减少1mg，总疗程约8周。

强的松：60mg/d，2周，随后在6周内逐渐减量至停药。腰椎穿刺术腰穿技术

体位

穿刺针

位置

消毒、铺巾、局麻

操作技术腰穿适应