中国专家共识溶栓课件

瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识50～60年代一般药物治疗，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%

80年代溶栓治疗，病死率10%90年代冠脉内介入治疗，病死率5%2000年后冠脉血运重建+各种辅助治疗----血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板、抗凝、Statins调脂等措施，病死率<5%2STEMI治疗演变3STEMI现代治疗目标恢复心肌再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护左室功能避免心衰和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率/改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.5STEMI再灌注方法溶栓治疗直接PCI治疗两种方法均能明显改善STEMI患者的生存率，有效降低患者的死亡率。6溶栓药物的选择7溶栓药发展历程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药半衰期短给药方法复杂瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度更快半衰期较长，可静推给药溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位,60min否无明显未知未知链激酶150万单位,30～60min否有明显5032阿替普酶100mg，90min是无轻度>7554瑞替普酶10MU×2,每次>2min是无中度>8060不同药物的比较急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识可渗透到血栓内部，渗透性溶栓去除糖基化结构，进一步延长半衰期切除后降低了肝细胞受体亲和力，从而延长了半衰期（阿替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比RAPID-1临床研究Ⅱ期临床研究国内外其他临床观察RAPID-2给药方式瑞替普酶15MU组（单次静推）瑞替普酶10MU+5MU瑞替普酶10MU+10MU阿替普酶100mg组（第一个小时60mg，其中6-10mg静推，其余的在1小时内静滴完毕，而后以20mg/小时静滴2个小时）研究方法多中心、随机、平行的临床研究（606例）试验目的-瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法

治疗STEMI疗效的评价RAPID-IrPA（瑞替普酶）10MU+10MU静脉推注，是最佳的给药剂量rPA（瑞替普酶）

溶栓作用强于t-PA（阿替普酶）RAPID-I有效性结论瑞替普酶组：10MU+10MU,隔30min各静推一次阿替普酶组：100mg，静滴90min研究方法多中心、随机、平行的临床研究（324例）瑞替普酶静脉推注与加速型阿替普酶静脉滴注对STEMI梗塞动脉再通的疗效比较RAPID-2试验目的给药方式RAPID-2有效性结论rPA（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴，

尤其是60min内的开通率开通率(%)rt-PA§

(n=115)rt-PA§

(n=146)rPA‡

(n=157)90min60min6682*83†73TIMI2TIMI310203040506070809003751†60†45rPA‡

(n=121)*P<0.01 ‡10MU+10MUrPA†P<0.05 §加速给药法rt-PA100mg/90min试验方法随机入组瑞通立组与rt-PA组瑞替普酶：静脉推注18mg+18mgrt-PA（阿替普酶）:静脉滴注100mg（加速给药法）以临床判断指征和90分钟冠脉造影判断溶栓效果入选病例240例(实际入组224例)ST段抬高的急性心肌梗死患者试验方法多中心、随机、单盲、对照、平行的临床研究试验单位12家：北京大学人民医院（胡大一）、北京大学第一医院、天津医科大学总医院、山东省立医院、河北医科大学第二医院、哈尔滨医科大学第二临床医学院、河北省人民医院、西安交通大学第一医院、中国人民解放军兰州军区总医院等瑞替普酶Ⅱ期临床研究—摘要两组间出血发生率及严重程度，P=0.913，无统计学差异Ⅱ期临床研究—安全性

瑞替普酶安全性与rt-PA相当注射用重组人组织型纤溶酶激活剂治疗急性心肌梗死有效性及安全性的Ⅱ期随机、平行、临床对照研究临床试验报告

组长单位：

北京大学人民医院溶栓90分钟时冠状动脉造影显示梗死

相关动脉开通情况

rPA组

艾通立组

Fisher按各研究中心分层

（N=103）

（N=100）

精确检验

的CMH汇总统计量

两组总体率

例数

%

例数

%

p值

差别的95%CI行平均评分差异

p值溶栓90分钟进行冠状动脉造影

58

100.00

49

100.00

再通(TIMI2级+3级)

52

89.66

34

69.39

0.0085

（0.03，0.37）5.7388

0.0166完全再灌注（TIMI3级）

43

74.14

25

51.02

0.0133

（0.03，0.43）

7.9154

0.0049

相对于rt-PA，瑞替普酶具有以下特点26STEMI患者瑞替普酶溶栓适应证1.发病12h以内，预期就诊至PCI时间延迟大于120min,无溶栓禁忌证

的患者应进行溶栓治疗，溶栓治疗应在入院30分钟内实施。2.发病12～24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可进行溶栓治疗。3.患者就诊早（发病≤2h），心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期就诊至球囊扩张时间＞90min，应优先考虑溶栓治疗。4.合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI（预期就诊至PCI时间延迟条件可放宽）或CABG。如无PCI或CABG条件，可考虑进行溶栓治疗。5.年龄＞75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。29瑞替普酶溶栓法使用方法瑞替普酶推荐18mg（10MU）+18mg（10MU）分两次静脉注射每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。注射时应使

用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药两次静推给药期间以生理盐水或5％葡萄糖维持管路通畅30瑞替普酶溶栓辅助用药抗血小板治疗溶栓前均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mg／d长期维持溶栓前若未服用过P2Y12受体抑制剂，年龄≤75岁的患者应给予氯吡格雷300mg负荷剂量，年龄>75岁则只给予氯吡格雷75mg口服，随后氯吡格雷75mg／d，建议用至1年。在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。31瑞替普酶溶栓辅助用药抗凝治疗（以下方法任选一种）普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），继以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值维持在对照值1.5～2.0倍（约50～70s），最多应用48h依诺肝素：静脉推注30mg，随后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。无论年龄，肌酐清除率＜30ml／min者，给予1mg／kg皮下注射，1次／24h磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d32瑞替普酶溶栓疗效评估冠状动脉造影TIMI2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI瑞替普酶溶栓疗效评估60～90min内抬高的ST段至少回落50％。肌钙蛋白峰值提前至发病12h内，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h内。2h内胸痛症状明显缓解。治疗后的2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB），或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。溶栓治疗后的PCI溶栓治疗后临床情况PCI建议临床判断溶栓失败或不确定立即行补救性PCI缺血复发或再闭塞立即行PCI血流动力学不稳定的室性心律