如何设定和调节胰岛素泵胰岛素剂量

掌握胰岛素泵(CSII)的艺术

如何设定和调节胰岛素剂量

胰岛素泵发展至今已有50年余BodeBWetal.DiabetesMetabResRev2002;18(Suppl1):S14-S20.1963年

Dr.ArnoldKardish

发明了第一个胰岛素泵170-80年代

DeanKamen

发明了第一个门诊患者的胰岛素泵现今

胰岛素泵

越来越小越来越智能经过50年的历史胰岛素泵在中国临床上广泛使用2014年中国胰岛素泵治疗指南.胰岛素泵与中国在中国使用胰岛素泵的患者中：

44%为1型糖尿病，54%为2型糖尿病，其余的2%为其他原因引起的糖尿病近20年

进入中国市场的时间180,000名

个人长期用泵者13,000家

开展胰岛素泵治疗的医院数量1胰岛素强化治疗方案-胰岛素泵CSII胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1~3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)预混胰岛素每日2-3次注射或或新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L已诊断2型糖尿病患者且正在接受降糖药物治疗2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见（2017）中国2型糖尿病防治指南2017版（中华糖尿病杂志）胰岛素泵治疗的适应证2014年中国胰岛素泵治疗指南.短期治疗1型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者住院期间；需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者伴应激状态；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前准备；糖尿病患者的围手术期血糖控制。长期治疗1型糖尿病患者2型糖尿病患者血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；作息时间不规律，不能按时就餐者；不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病(如，胰腺切除术后等)。胰岛素强化治疗对糖尿病患者的意义为什么使用胰岛素泵强化治疗？研究显示β细胞功能在确诊糖尿病之前就开始下降2型糖尿病是一个病理性进展的疾病，β细胞功能呈下降趋势1,2BagustA,BealeS.QJMed2003;96:281-288.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes1995;44(11):1249-1258.确诊糖尿病

1.7%确诊之前β细胞功能开始缓慢下降

（缓慢下降期-1.7%/年）确诊数年后则加速下降

（加速下降期-18.2%/年）

18.2%HolmanRRetal.NEnglJMed2008;359:1577-1589.UKPDS.Lancet1998;352:837-853.UKPDS.Lancet1998;352(9131):854-865.所有糖尿病相关终点事件微血糖病变心肌梗塞******与对照组相比相对危险下降值-12%-9%-25%-24%-16%-15%-6%*与对照组相比,p＜0.05-13%全因死亡0%-5%-10%-15%-20%-25%1997年2007年UKPDS:强化降糖减少T2DM并发症发生风险UKPDS期间，强化组HbA1c为7.0%，传统组HbA1c为7.9%10年后续研究，两组治疗方法相同，HbA1c保持相似的水平国内研究显示新诊断患者

早期采用胰岛素治疗能实现糖尿病血糖缓解MDI：常规人胰岛素+NPH

CSII：常规人胰岛素口服药：格列齐特+二甲双胍WengJetal.Lancet2008;371(9626):1753-1760.26.7%44.9%51.1%国内一项多中心随机对照平行组研究，纳入382例新诊断中国T2DM患者（基线HbA1c7.5-12.1％），随机分组接受胰岛素强化(CSII或MDI)或OAD治疗2周，评估不同方案对β细胞功能和缓解率的作用其中基线血糖水平较低的患者，胰岛素强化治疗血糖缓解率更高近半患者血糖缓解超过1年，提示新诊断患者起始胰岛素强化治疗可长期获益早期胰岛素强化治疗组

β细胞功能能够维持而口服药组显著下降早期强化使用胰岛素治疗能使新诊断的2型糖尿病患者

β细胞功能更好地恢复并得到维持，获得更好的疗效国内一项多中心随机对照平行组研究，纳入382例新诊断中国T2DM患者（基线HbA1c7.5-12.1％），

随机分组接受胰岛素强化(CSII或MDI)或OAD治疗2周，评估不同方案对β细胞功能和缓解率的作用WengJetal.Lancet2008;371(9626):1753-1760.缓解组在一年后CSII组β细胞功能：809pmol/L每分钟；

与治疗早期无差异p=0.235MDI组β细胞功能：729pmol/L每分钟；

与治疗早期无差异p=0.063口服药组β细胞功能：335pmol/L每分钟；

与治疗早期有显著差异p<0.001缓解：在不使用任何药物下12月内的血糖得到控制第一时相胰岛素分泌增加量（pmol/L）P<0.001P<0.001短期胰岛素泵强化治疗T2DM患者

能明显改善β细胞功能*和治疗前相比P<0.05******刘娟等.中华糖尿病杂志2014;6(5):293-298.郎江明等.中华内分泌代谢杂志2008;24(2):133-135.翟迎九等.中国糖尿病杂志2013;21(2):166-168.祝方等.中国糖尿病杂志2003;11(1):5-9.杨坤郭昆全.中国糖尿病杂志杂志2006;14(6):446-447.杨兆军等.中华内分泌代谢杂志2008;24(2):126-128..张吉平等.中国糖尿病杂志2013;21(6):531-533.张具仓文发魁韩静.中国糖尿病杂志杂志2011;19(10):758-760.岳建美井庆平.中国糖尿病杂志2014;22(11):994-996..国内一项研究对(T2DM)患者短期胰岛素泵强化治疗期间胰岛β细胞功能的变化趋势作初步探索性研究，

观察治疗期间B细胞功能受抑制的程度是否与治疗后β细胞功能的改善程度相关治疗期间c肽降低，治疗结束后可即刻恢复；治疗前残存β细胞功能较差的患者在强化治疗中C肽降低更明显，治疗后β细胞功能恢复也较差

提示这些患者可能需要较长时间的强化治疗；治疗前残存β细胞功能较好的患者，治疗期间C肽水平有相当程度的抑制

可能有助于治疗后β细胞功能的改善。胰岛素泵在胰岛素强化治疗中的优势胰岛素泵强化治疗的优势为？更有利于血糖控制减少胰岛素吸收的变异平稳控制血糖，减少血糖波动明显减少低血糖发生的风险更少的体重增加改善糖尿病围手术期的血糖控制提高患者生活质量提高患者的治疗依从性提高患者满意度2014年中国胰岛素泵治疗指南.OpT2mise研究：

T2DM患者使用CSII对比MDI临床疗效更佳研究结果显示CSII组降低HbA1c显著优于MDI组(-1.1±1.2%vs-0.4±1.1%;p<0.001)且每日胰岛素剂量(TDD)比MDI组少约20%OpT2mise研究是一项随机对照国际多中心研究，参与机构包括来自加拿大、欧洲、以色列、南非以及美国的36个糖尿病中心，

旨在比较胰岛素泵（CSII）与每日多次胰岛素注射（MDI）治疗2型糖尿病的有效性与安全性。两组平均HbA1c水平（基线,随机化和1,3,6,9,12月）HbA1c9%HbA1c8.6%HbA1c7.9%两组平均每日剂量（基线,随机化和1,3,6,9,12月）减少20%AronsonRetal.Diabetes,ObesityandMetabolism2016Feb8.ReznikYetal.Lancet2014;384:1265-1272.OpT2mise研究：

T2DM患者使用CSII对比MDI临床疗效更佳胰岛素泵治疗对血糖不受控制的T2DM患者有持续耐久的疗效且不增加低血糖风险1,2OpT2mise研究是一项随机对照国际多中心研究，参与机构包括来自加拿大、欧洲、以色列、南非以及美国的36个糖尿病中心，

旨在比较胰岛素泵（CSII）与每日多次胰岛素注射（MDI）治疗2型糖尿病的有效性与安全性AronsonRetal.Diabetes,ObesityandMetabolism2016Feb8.CongetIetal.DiabetesTechnology&Therapeutics2016;18(1):23-28.ReznikYetal.Lancet2014;384:1265-1272.未转换前（6月）

CSII组共55%患者达标，MDI组共28%患者达标转换后（12月）

两组达标率相似（57.2%vs56.9%）两组之间的体重无显著差异

（CSII1.5kgvsMDI1.1kg;p>0.322）两组之间的低血糖事件无差异

（CSII0vsMDI1;严重低血糖事件）达标为HbA1c≤8.0%HbA1c<7.0%HbA1c<7.5%HbA1c<8.0%CSII治疗能显著提高2型糖尿病患者的生活质量生活质量量表评分(QoL)P=0.023P=0.038P=0.089P=0.019CSII相比传统疗法治疗2型糖尿病具有较好的效果能有效控制患者的血糖，提高患者的生活质量刘春英刘彩霞.中国基层医药2015;22(3):419-421.mmol/LP=0.035P=0.027P=0.032如何设定胰岛素泵剂量初始量？计算方式？中国2型糖尿病患者人群的CSII胰岛素剂量分组N男/女年龄(年)BMI(kg/m2)HbA1c(%)FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L)新诊断7147/2448.5±14.424.7±4.111.0±2.115.89±3.722.26±6.45<5年5022/2849.2±16.025.3±3.19.9±2.012.23±2.6218.07±7.18>5年5020/3057.6±11.124.1±3.49.6±2.015.19±2.0918.55±7.2GaoGQetal.DiabetesTechnolTher2011;13(11):1135-1138.分组(kg/m2)N男/女年龄(年)HbA1c(%)FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L)<234922/2753.0±16.110.8±2.016.32±3.8422.53±7.9223-24.94928/2153.0±13.910.0±2.414.41±3.7619.75±7.55≥257338/3548.7±13.610.2±2.114.07±4.3617.31±4.83国内一项研究旨在探讨中国2型糖尿病患者的胰岛素泵使用剂量和特征纳入了171例患者，并根据病程和BMI指数进行分组；研究中CSII基础率设定为4段/天并主要调整胰岛素剂量控制空腹和餐前血糖中国2型糖尿病患者人群的CSII胰岛素剂量GaoGQetal.DiabetesTechnolTher2011;13(11):1135-1138.***P=0.0001vs<23kg/m2设定初始量的原则少，勤

糖尿病类型计算方法（总量）1型体重（kg）×0.4-0.5U/kg2型体重（kg）×0.5-0.8U/kg用泵前血糖控制情况推荐剂量（IU/d）控制良好，无低血糖用泵前总量×（75%-85%）经常发生低血糖用泵前总量×（70%）高血糖、极少或无低血糖用泵前总量×（100%）已接受胰岛素治疗推荐未接受胰岛素治疗推荐不引起低血糖的剂量接近最佳剂量2014年中国胰岛素泵治疗指南.初始量胰岛素用量计算方法

(北京军区总医院)已用过胰岛素

原用量×75%未用过胰岛素

公斤体重×0.3-0.4全天总量全天总量餐前量分段基础率1/3

早1/3

中1/3

晚X50%X50%注：儿童需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。初始基础量的设定基础量

设定查表法六段法30法查表法张方华.实用医学杂志2012;28(15):2534-2536.2014年中国胰岛素泵治疗指南.6段法(Medtronic)将基础率总量/24视为X0:003:009:0012:0016:0020:0024:000.6x1.2xxX+/-0.11.1x0.8xMedtronicDiabetes.PumpingProtocol.AGuidetoInsulinPumpTherapyInitiation2014年中国胰岛素泵治疗指南.30法（北京军区总医院）预定基础量÷30≈每小时平均基础量3-7时加倍，15-18时加0.5倍根据病人具体情况适当调节：例如老年人需适当减少夜间基础率110.5072418143如何调节胰岛素泵剂量方法原则？（一）基础率调节全国推广项目指导组.中国糖尿病防治指南.是指胰岛细胞持续分泌的胰岛素(约0.5～1单位/小时),不依赖于进食,作用是抑制肝脏糖原分解和糖异生，维持机体对葡萄糖的利用，使空腹状态下血糖保持在正常水平1基础胰岛素基础胰岛素的调节是胰岛素泵调节的最重要部分早餐中餐晚餐基础胰岛素755025胰岛素

(μU/mL)基础率调节方法三餐前+睡前看“四前”早餐中餐晚餐基础胰岛素755025胰岛素

(μU/mL)与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率基础率调节方法“四前”与餐后相比，查看血糖波动并进行调整30规则升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率

降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率早餐中餐晚餐基础胰岛素755025胰岛素

(μU/mL)调整基础量的原则提前在血糖波动之前2-3小时(短效胰岛素)或1小时(超短效胰岛素)少量每次调整增加或减少0.1-0.2u/小时(尤其对1型病人)基础胰岛素合适的标志不进餐保持血糖平稳

无低血糖发生以下情况需要调整基础量围手术期：

具体情况具体分析体重增加活动量减少妊娠、月经前感染合并某些药物：如强的松体重下降活动量增加低热量饮食停餐调节基础率适用人群

1型糖尿病血糖波动大（二）餐前大剂量目前血糖水平控制目标血糖水平摄入碳水化合物量胰岛素敏感系数碳水化合物系数体内剩余活性胰岛素量大剂量计算基于的参数:需要调整大剂量的情况大剂量偏低全天血糖高、餐后血糖升高过多大剂量偏高全天低血糖、餐后血糖降低过多餐前大剂量比例不当餐前与基础相比＞70%或＜30%大剂量调整原则5050规则：

进餐前后相比：血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)

增加餐前大剂量降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)

减少餐前大剂量（三）追加剂量1h2h3h目标血糖值追加剂量太少追加剂量正好追加剂量太多2h血糖恢复至目标值必将于3-4h发生低血糖追加量最合适：

3-3.5h血糖至目标值如何确定追加量计算公式？胰岛素矫正剂量计算ISF=1500（1800）/每日总量/18定义：注射1单位胰岛素降低的血糖的数值（mmol/L)矫正大剂量：解决任意时间发生的高血糖SkylerJSSeiglerDEReevesML.DiabetesCare1982;5(2):135-139.计算公式：

（实际血糖—目标血糖）

胰岛素敏感系数（ISF）矫正量=胰岛素敏感系数（1500/1800法则）胰岛素矫正剂量计算简化公式血糖变化x胰岛素总量

100（80）矫正量=校正经验法则餐前高血糖上一天本餐bolus+校正估算值100% 餐后高血糖校正估算值80%睡前高血糖校正估算值50%-80%不同给药时间给予不同胰岛素量

防止残余活性胰岛素造成低血糖胰岛素泵的高级应用大剂量向导功能？ICR？胰岛素泵大剂量向导功能餐前大剂量向导大剂量估算值=

就餐输注量

+补充输注量*食物碳水化合物重量碳水化合物系数（当前血糖值–血糖目标）胰岛素敏感系数*包括活性胰岛素碳水化合物系数

Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR)500法则(速效胰岛素类似物