抗菌药物合理应用

抗菌药物的临床合理应用抗菌药物基本知识一、β内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，

对敏感菌感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广，大剂量CSF浓度高。毒性低。价廉。过敏反应率高。1.青霉素类溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌消化球菌消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3.广谱青霉素药理特点（1）氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株>85%）

（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌

青霉素类应用注意事项1．无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2．过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3．全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4．青霉素不用于鞘内注射。5．青霉素钾盐不可快速静脉注射。6．本类药物在碱性溶液中易失活。禁忌症用药青霉素类药物的皮试问题：

必须做皮试，有青霉素过敏史者严禁应用青霉素类药物。2.头孢菌素类

第一代头孢菌素

特点：▪主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染；

▪亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。▪头孢唑林常用于预防手术后切口感染。

▪对β-内酰胺酶（Ⅱb）稳定性差；不易进入CSF，有一定的肾毒性。

头孢氨苄（Ⅳ）头孢唑林（Ⅴ）头孢拉定（Ⅵ）

第二代头孢菌素

特点：▪主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中枢感染感染。▪用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。▪对β内酰胺酶（Ⅱb）比第一代稳定。▪肾毒性第一代低。▪部分品种可穿透进入炎症CSF中。

头孢克洛（希克劳）头孢呋新（西力欣）尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。头孢丙烯（施复捷）头孢美唑（先锋美他醇）抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。头孢西丁（美福仙）同头孢美唑头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科ESBLs株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。第三代头孢菌素

特点：

▪适用于敏感肠杆菌科等G－杆菌所致严重感染等。

▪治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。▪本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。▪头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。▪对β-内酰胺酶（Ⅱb）高度稳定，对ESBLs不稳定。▪基本无肾毒性。▪部分品种可通过BBB。

头孢噻肟（凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）

肠杆菌科绿脓耐酶排泄其它头孢噻肟＋＋＋＋＋耐肾肝内代谢头孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝胆出血倾向头孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝胆半减期长CSF高头孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

口服三代头孢菌素头孢地尼Cefdinir全泽复头孢布烯Cefibuten先力腾头孢特仑酯CefteramPivoxil富山龙头孢妥仑匹酯CefditorenPivoxil美爱克头孢克肟Cefixime世福素头孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。

第四代头孢菌素特点：▪对G+球菌作用强于第三代（MRSA、肠球菌）。

▪对Ⅰ型酶（AmpC）稳定、对ESBLs部分稳定。

▪对铜绿假单胞菌有活性。▪适用于多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。头孢匹罗头孢吡肟（马斯平）头孢噻利头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）各代头孢特点头孢菌素应用注意事项1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。3.碳青霉烯类特点：

▪对各种G+球菌、G－杆菌（包括铜绿）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。

▪多重耐药但对本类药物敏感的需氧G－杆菌所致严重感染。▪用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。▪脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。▪病原菌尚未查明的免疫缺陷患者重症感染的经验治疗。▪对β-内酰胺酶稳定（包括AmpC、ESBLs）

碳青霉烯类药物的分类碳青霉烯类主要使用于以下三类病人1．重症感染包括院内获得性肺炎、败血症、腹膜炎、中枢神经系统感染以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗”。2．多重耐药菌感染的治疗，如产ESBLs菌株、产AmpC酶菌株或同时产ESBLs及AmpC酶菌株的感染。3．第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症、中枢神经系统感染等。缺乏抗菌药物基础理论抗菌药物分类错误4.β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂适应证

本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌+++中枢感染+

+

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱不动杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌

革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌克雷伯菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂应用注意事项1．应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2．有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3．应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。单环β内酰胺类------氨曲南适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染静脉滴注：每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液(0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液)稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间20～60分钟静脉滴注：每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液(0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液)稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间20～60分钟

不合理用药问题选药错误给药时间等问题甲状腺肿物行甲状腺左叶加峡部切除术

16员环大环内酯类（70—80年代）：无味红霉素（Erythromycinestolatr）乙琥红霉素（Erythromycinethylsuccinate）白霉素（Leucomycin）A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%）交沙霉素（Josamycin）麦迪霉素（Midecamycin）A1、A2＞A3、A4

醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin）螺旋霉素（Spiramycin）乙酰螺旋霉素（AcetylSpiramycin）麦白霉素（Meleumycin）白霉素＋麦迪霉素二、大环内酯类

14员环大环内酯类（80年代以后）：罗红霉素（Roxithromycin）-83年

甲红霉素（克拉霉素，Clarithromycin）-90年地红霉素（Dirithromycin）-93年氟红霉素（Flurithromycin）-刚完成临床

15员环大环内酯类：阿奇霉素（Azithromycin）-88年

以上品种称之为新大环内酯类新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用与细菌70S核糖体的50S亚单位结合,抑制细菌蛋白合成；细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用；增强粒细胞的吞噬作用；溶菌作用（破坏胞壁层）；靶向释放作用；抗菌素后效应(PAE)。

抑菌细胞外细菌杀菌细胞内细菌（不典型病原体）

新大环内酯类抗菌谱需氧G＋和G－球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655三、氟喹诺酮类喹诺酮类药物的分类1.一般的氟喹诺酮类特点：抗菌谱广，抗菌作用强、组织内和细胞内药物浓度高、血半衰期较长、使用方便、患者耐受性好及价格相对较低等。诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星不足：对一些临床重要的革兰阳性病原菌(如肺炎球菌、化脓性链球菌、肠球菌)作用较差；对厌氧菌和细胞内病原(衣原体、支原体、军团菌、分支杆菌等)的作用较差；有的品种与其他药物间有较多的相互作用，耐药性产生快等。因此氟喹诺酮类主要用于治疗革兰阴性杆菌和绿脓杆菌感染。2.新氟喹诺酮类特点：在基本保持对革兰阴性杆菌及绿脓杆菌强大抗菌活性的基础上，显著增强其抗革兰阳性菌、厌氧菌和细胞内病原的活性，如耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌以及肠球菌属等，并改善其药动学性质和尽可能减少某不良反应。

左氧氟沙星(levofloxacin）

司帕沙星(sparfloxacin)对肺炎球菌强曲伐沙星(trovafloxacin)对所有球菌强

加替沙星（gatifloxacin）莫西沙星（moxifloxacin）新喹诺酮药物的特点

增强抗G+菌及抗厌氧菌活性对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星。降低副作用，提高安全性。适应证1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。2.呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。3.伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。4.志贺菌属肠道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。7.部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。近年来包括IDSA的许多指南持续推荐氟喹诺酮类治疗CAP和HAP，变化在于：定位更为明确，针对不同感染类型选择相应的氟喹诺酮类抗菌药物治疗明确各代氟喹诺酮类特点才能更好指导临床合理应用：

呼吸喹诺酮类：莫西沙星400mg

、左氧氟沙星750mg、吉米沙星320mg抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星0.4~0.8

、左氧氟沙星500mg我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655喹诺酮类应用注意事项1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。3.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。6.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。四、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。不需作过敏试验。价格便宜。酸性环境中不稳定。不同程度的耳、肾毒性。1.抗菌谱葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。2.品种

链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素阿米卡星、耐替米星、依替米星阿贝卡星(Arbikacin)异帕米星（Isepamicin）3.主要不良反应肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖苷类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性菌严重感染金葡、表葡、肠球菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染

品种：林可霉素、克林霉素主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性；3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍；

五、林可霉素类注意事项1.可引起伪膜性肠炎（3%）；2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；3.不推荐用于新生儿；4.妊娠期、哺乳期慎用；5.静脉缓慢滴注，不可静脉推注。

品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）1.抗菌谱广，但作用不强（与β内酰胺类比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；3.体内分布广，可通过炎症脑膜；4.不良反应轻，一般不影响治疗。六、磷霉素七、糖肽类

1.主要用于：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）肠球菌及部分VRE对β-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗严重的G+菌感染2.品种

万古霉素（vancomycin，稳可信）对链球菌更强去甲万古霉素（norvancomycin，万迅）替考拉宁（teicoplanin，他格适）对肠球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素适应证1．万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3．去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。Mohnarin2006~2007糖肽类应用注意事项1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。5.万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。利奈唑胺：第一个全新噁唑烷酮类合成抗阳性球菌药物StevensDL,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2004;2:51-9.NorrbyR.ExpertOpinPharmacother.2001;2:293-302.肽类产物起始因子mRNA30S&mRNAfMet-tRNA70S起始复合物延长因子嘌呤霉素50S30S夫西地酸林可酰胺类大环内酯类四环素氯霉素氨基糖苷类终止延伸循环八、噁唑烷酮类组织浓度

(%ofserumconcentration)Pharmacotherapy2006;26(2):204–213利奈唑胺的双通道消除以利奈唑胺原形药物的形式经肾脏消除约30％（约1/3）。体内代谢约占利奈唑胺总清除率的65％（约2/3）。在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量①耐万古霉素屎肠球菌感染(包括并发的菌血症);②高MRSA发生率且糖肽类疗效不佳的ICU内感染;③危重患者伴细胞外体液分布改变或抗菌药物排泄增加（如 高动力综合征）者;④潜在或已有肾功能损害，或血流动力学改变（如休克）等可能影响肾功能的病理状态;⑤需要或预计需要联合肾毒药物者如两性霉素B等；⑥MRSA对万古霉素MIC≥1mg/L;⑦HA-MRSA肺炎,特别是VAP;⑧重症CA-MRSA患者。利奈唑胺主要用于以下几种情况时间与浓度依赖抗菌药物的区分在弗莱明细菌培训学校，正在讲授“细菌培养”课抗生素第一定律：那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮。抗菌药物治疗性应用基本原则(一)诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争