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文档简介
心力衰竭研究[复制]1.姓名:[填空题]*_________________________________2.住院日期:[填空题]*_________________________________3.住院号[填空题]*_________________________________4.手机号码:[填空题]*_________________________________5.手机号码2(如无,填写-):[填空题]_________________________________6.性别:[单选题]*○男○女7.年龄(岁)[填空题]*_________________________________8.身高(cm)[填空题]*_________________________________9.体重(kg)[填空题]*_________________________________10.心率(bpm)[填空题]*_________________________________11.血压(入院时mmHg)[填空题]*_________________________________12.吸烟史[单选题]*○有○无13.饮酒史[单选题]*○有○无14.心衰病因[单选题]*○缺血性心脏病○扩张型心肌病○肥厚性心肌病○高血压心脏病○瓣膜性心脏病○心肌炎○肺源性心脏病○其他_________________15.既往心血管疾病相关病史[多选题]*□冠心病□心肌梗塞□PCI治疗□CABG治疗□高血压□糖尿病□房颤□脑梗塞□脑出血□慢性肾病(CKD3期以上)□外周动脉疾病(狭窄50%以上)□COPD□甲亢□起搏器植入术□ICD□CRT□左束支或希氏束起搏□其他_________________16.心衰分级(NYHA分级)[单选题]*○I级○II级○III级○IV级17.心衰分期(AHA分期)[单选题]*○A期○B期○C期○D期18.Hb(g/L)[填空题]*_________________________________19.CRP(mg/L)[填空题]*_________________________________20.ALT(U/L)[填空题]*_________________________________21.AST(U/L)[填空题]*_________________________________22.ALB(g/L)[填空题]*_________________________________23.CB(umol/L)[填空题]*_________________________________24.UCB(umol/L)[填空题]*_________________________________25.Cr(mmol/L)[填空题]*_________________________________26.BUN(mmol/L)[填空题]*_________________________________27.UA(umol/L)[填空题]*_________________________________28.Cys-C(mg/L)[填空题]*_________________________________29.尿微量白蛋白(mg/L)[填空题]*_________________________________30.尿肌酐(ummol/L)[填空题]*_________________________________31.LDL-C(mmol/L)[填空题]*_________________________________32.TC(mmol/L)[填空题]*_________________________________33.TG(mmol/L)[填空题]*_________________________________34.HDL-C(mmol/L)[填空题]*_________________________________35.K(mmol/L)[填空题]*_________________________________36.NA(mmol/L)[填空题]*_________________________________37.Ca(mmol/L)[填空题]*_________________________________38.空腹血糖(mmol/L)[填空题]*_________________________________39.HbAlc(%)[填空题]*_________________________________40.肌钙蛋白(ng/mL)[填空题]*_________________________________41.NT-proBNP(pg/mL)[填空题]*_________________________________42.D二聚体(mg/L)[填空题]*_________________________________43.纤维蛋白原(g/L)[填空题]*_________________________________44.游离T3(pmol/L)[填空题]*_________________________________45.游离T4(pmol/L)[填空题]*_________________________________46.TSH(mIU/L)[填空题]*_________________________________47.LVEF(%)[填空题]*_________________________________48.LVDd(mm)[填空题]*_________________________________49.LVDs(mm)[填空题]*_________________________________50.室间隔厚度(mm)[填空题]*_________________________________51.左室后壁厚度(mm)[填空题]*_________________________________52.左房内径(mm)[填空题]*_________________________________53.E/e[填空题]*_________________________________54.e"(cm/s)[填空题]*_________________________________55.E/A[填空题]*_________________________________56.三尖瓣反流速度(m/s)[填空题]*_________________________________57.心电图[单选题]*○窦性心律○心房颤动○其他_________________*58.QRS波时限(s)[填空题]*_________________________________59.诺欣妥[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否60.ACEI[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否61.ARB[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否62.β受体阻滞剂[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否63.伊伐布雷定[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否64.螺内酯[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否65.利尿剂[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否66.硝酸酯类[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否67.血管活性药物(多巴胺、米力农、新活素、左西孟旦)[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否68.他汀类[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否69.抗血小板药物[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否70.抗凝药物[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否71.CCB[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否72.抗心律失常药物[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否73.抗生素[单选题]*○是(药物名称剂量)_________________*○否74.入院第二天血压(mmHg)[填空题]*_________________________________75.入院第三天血压(mmHg)[填空题]*_________________________________76.入院第四天血压(mm
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