第三章临床营养基础

第三章临床营养基础江西中医药高等专科学校护理系临床营养学主要教学内容12

营养调查与营养评价3

医院膳食肠内外营养重点：

营养调查与营养评价的主要方法，各种医院膳食的配膳原则难点：

营养评价的主要方法第三章临床营养基础

是指运用各种手段准确了解某一人群（或个体）各种营养指标的水平，用于判定其当前营养状况。

膳食调查人体测量临床体征临床生化检测第一节营养调查与营养评价一、营养调查营养调查

（一）膳食调查是营养调查的基础，内容包括被调查者每日摄入食物的品种、数量；分析营养素的数量、比例；能量数量、比例；饮食模式、餐次。时间不少于4天。1.调查方法(1)称重法（准确，但费时费力）(2)查账法（简便，但不准确）(3)询问法:（简便易行，但调查结果误差较大）1)饮食24小时回顾法;2)饮食史法;3)化学分析法2.调查结果评价(1)能量及营养素摄入量(2)供能营养素能量分配(3)蛋白质(4)膳食组成一、营养调查第一节营养调查与营养评价（二）人体测量

评价人体营养状况的主要方法之一。

1、体重、身高

（1）年龄比体重与年龄比身高：（2）参考体重：

改良公式：参考体重（㎏）=身高（cm）－105平田公式：参考体重（㎏）=[身高（cm）－100]×0.9若实测体重处于标准体重±10%范围，则认为体重正常；＋10%~20%为超重；＋20%以上为肥胖；－10%~20%为消瘦；－20%以下为严重消瘦。(3)身体质量指数（BMI）=体重（kg）／身高（ｍ）２。正常：18.5~22.9过轻:＜18.5超重:＞23肥胖前期:23~24.9中度肥胖:25~29.9重度肥胖:≥30一、营养调查第一节营养调查与营养评价2、脂肪存贮量测定（1）肱三头肌皮褶厚度（TSF）：参考值：男性8.3mm

女性15.3mm测量值相当于正常值的80%~90%为轻度营养不良，60%~80%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良。（2）肩胛下皮褶厚度（SSF）：（3）腹部皮褶厚度（ASF）：

(4)上臂围：男27.5mm女：25.8mm(5)腰围：男》85cm女》80cm（三）临床体征检查：（四）临床生化检测：一、营养调查（二）人体测量第一节营养调查与营养评价

是指对膳食调查、人体测量、临床体征检查以及临床生化检查的结果综合分析，对患者的营养状况作出判断。（一）身体组成评定法（BCA）：（二）SOAP营养评价法：（三）SGA营养评价法：二、营养评价第一节营养调查与营养评价

人体测量法方法临床生化检测膳食营养评价1、人体测量法：体重、身高、臂围、臂围肌肉。2、临床生化检测：血清白蛋白、血清运铁蛋白等。3、膳食营养评价：各种营养素与能量的量、BEE等（一）身体组成评定法（BCA）：二、营养评价第一节营养调查与营养评价（一）身体组成评定法（BCA）：二、营养评价

上臂围（AC）：指上臂中点的围长。包括皮下脂肪和上臂肌肉，是反映能量和蛋白质营养状况的指标之一。测量值相当于正常值的80%~90%为轻度营养不良，60%~80%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良。

上臂肌围=AC（㎝）—TSF（㎝）×3.14，是反映机体蛋白质储存情况的较好指标。正常值：男25.3cm、女23.2cm第一节营养调查与营养评价（1）采集饮食史（2）了解既往病史（3）营养状况检查（4）营养状况评定（5）制定膳食计划二、营养评价（二）SOAP营养评价法

主观询问、客观检、评价和营养治疗计划第一节营养调查与营养评价（1）了解患者体重变化（2）了解患者体重变化（3）有无胃肠道症状（4）患者的活动能力或功能变化（5）有无应激性反应（6）人体测量部分二、营养评价（三）SGA营养评价法第一节营养调查与营养评价第二节医院膳食

医院的膳食种类很多，一般将医院的膳食分为基本膳食、治疗膳食和试验膳食三大类。

基本膳食(basaldiet)是医院中一切膳食的基本形式。根据基本膳食的质地和形态可以分为普通膳食、软食、半流质和流质四种。

一、基本膳食第二节医院膳食（一）普通膳食

普通膳食简称普食，其中总能量、蛋白质、无机盐和微量元素、维生素、水分等应充分供给，达到平衡膳食的要求。普食食谱举例见下表。

一、基本膳食第二节医院膳食一日食谱(普食)中主要营养素摄入量

餐次

饭菜名称食物名称数量／g蛋白质／g能量／kJ钙／mg铁／mg维生素B1／mg维生素C／mg早

小米粥

小米504．5749212．60．17餐

花卷标准粉505．6720161．80．14

盐水花生花生仁5012.51178201.10．361午餐

米饭标准米15011．92165151．80．26

青椒1001．496150．70．0362青椒肉丝干子瘦猪肉508．416561．2

豆腐干10016.22933084．90．03

汤西红柿1000．979100．40．0319

鸡蛋506．4327221．20．07

晚

米饭标准米15011，92165151．80．26

餐

炒白菜小白菜1001.563901．90．0228

炒土豆丝

土豆1002.3322111，20．1016

全天烹调油259360．3

合计82926154926．21．44126（二）软食

软食是介于普食与半流质之间的膳食，其特点含膳食纤维少，便于咀嚼，易于消化。软食食谱举例见下表。一、基本膳食第二节医院膳食一日食谱(软食)中主要营养素摄入量

餐次饭菜名称食物名称数量／g蛋白质／g能量／kJ钙／mg铁／mg维生B1

／mg维生素C

／mg

早

豆浆

豆浆2504．5135251．30.05--

餐

花卷标准粉505．6720161．80.14--

加餐

牛奶

牛奶2006．04522080．60.062

馒头标准粉505．6720161．80.14--

煮烂饭标准米1007．9144391．20.17--

午餐肉元焖冬瓜

猪肉706．7170551.00.37--

冬瓜1000．446190．20.0118

煮烂饭标准米1007．9144391．20.17--

晚粉丝炒蛋粉丝500．47013l3．20.15--

餐

鸡蛋506．4327221．20.07--番茄豆腐汤

番茄1000．579100．40.0319

豆腐1008．13391641．90.04--

全天烹调油207490.50.7--

合计61886553516.51．439（三）半流质

半流质是介于软食与流质之间，外观呈半流动状态的膳食。半流质食谱举例见下表。一、基本膳食

第二节医院膳食一日食谱(半流质)中主要营养素摄入量

餐次

饭菜名称食物名称

数量／g蛋白质／g

能量／kJ

钙／mg

铁／mg维生素B1／mg维生素C

／mg早小米粥小米504．5749212.60．17--餐

卤鸡蛋

鸡蛋506．4327221.20．07--

加

牛奶

牛奶2006．04522080．60．062

餐

面包标准粉505．6720161.80．14--

午标准粉10011．21439313.50．28--

餐番茄猪肝面

猪肝5010.7275612.50．209

番茄500．516650.20．028加

藕粉

藕粉500．177849.0----餐

蔗糖20

微331

微0.04

微--晚标准粉10011．214393l3.50．28--餐

馄饨

猪肉508．416561.2----

白菜500．332450.950．0l14

合计656873395371．2333（四）流质流质指液体状态或在口腔中能溶化成液体的膳食。流质食谱举例见下表。一、基本膳食第二节医院膳食一日食谱(流质)中主要营养素摄入量

餐次饭菜名称食物名称数量／g蛋白质／g能量／kJ钙／mg铁／mg维生素B1

／mg维生素C

／mg

早牛奶

牛奶2006．04522080.60．062

餐

蔗糖20

微331

微0.04

微

加豆浆

豆浆2504．5135251.30．05

餐

蔗糖20

微331

微0.04

微

午

蒸鸡蛋

鸡蛋506．4327221.20．07

餐

油5189

加

甜麦乳精

麦乳精302。6534441.20．02

餐

蔗糖20

微331

微0.04

微

晚

藕粉

藕粉300.064672.45.4

餐

蔗糖20

微331

微0.04

微加餐

淡米汤标准米100．91440。90．10．02

合计21357230210.00．222

治疗膳食应根据病人不同生理病理情况，调整膳食的成分和质地，从而治疗疾病、促进健康。主要包括以下10种：

二、治疗膳食高能量膳食低能量膳食高蛋白膳食低蛋白膳食低脂肪膳食

低饱和脂肪低胆固醇膳食限钠（盐）膳食高纤维膳食少渣膳食低嘌呤饮食+第二节医院膳食1．高能量膳食

适用对象为体重不足者、消耗性疾病及恢复期病人，如结核病、甲状腺机能亢进、烧伤、肿瘤病人等。

2．低能量膳食

适用对象为需要减轻体重或者为了控制病情必须减轻机体代谢负担的病人，如肥胖病、糖尿病、高脂血症、冠心病等。

第二节医院膳食二、治疗膳食

3．高蛋白膳食

适用对象为营养不良、手术前后、结核病、烧伤、贫血、肿瘤、恢复期的病人等，也适用于孕妇、乳母。

4．低蛋白膳食

适用对象为急性和慢性肾炎、肾功能衰竭、尿毒症及肝功能衰竭病人。

二、治疗膳食第二节医院膳食5．低脂肪膳食

适用对象为肝、胆、胰腺等疾病和肥胖病、高脂血症、动脉硬化、冠心病以及腹泻、各种吸收不良综合征的病人。6．低饱和脂肪低胆固醇膳食适用对象为高胆固醇血症、高脂蛋白血症、高血压、动脉粥样硬化等患者。二、治疗膳食第二节医院膳食7．限钠（盐）膳食

在人群中，高血压的发病率是与食盐的摄入量有关的。主要适用急性和慢性肾小球肾炎、肾病综合征、高血压病、慢性心功能不全、肝硬化、先兆子痫及不明原因的浮肿病人等。低盐：2000mg无盐：1000mg低钠：<500mg8．高纤维膳食

适用于肥胖症、高胆固醇血症、高脂血症、冠心病、糖尿病、便秘及误食异物。

二、治疗膳食第二节医院膳食9．少渣膳食

膳食要求供应的食物细软、无刺激性、便于咀嚼，少含或不含膳食纤维，所有的食物应切细、剁碎、煮烂。主要适用口腔和胃肠疾病的病人，如咽喉部及胃肠手术、消化管溃疡、腹泻、肠炎、痢疾、直肠及肛门疾病等。10.低嘌呤饮食适用于痛风及无症状高尿酸血症者二、治疗膳食第二节医院膳食

试验膳食(pilotdiet)是指在疾病诊断和治疗过程中用以进行某些特殊功能检查的膳食。三、试验膳食第二节医院膳食1．潜血试验膳食

粪便中含有肉眼和显微镜见不到的血称为潜血或隐血，因血红蛋白与联苯胺试剂生成蓝色化合物，根据颜色的深浅来决定潜血的多少。膳食原则试验前三天禁用畜肉及禽肉类、带血动物内脏和血液制品、蛋黄、绿色蔬菜及其他含铁丰富的食物，以免与联苯胺试剂产生不同程度的阳性反应，影响诊断的准确性。三、试验膳食第二节医院膳食潜血试验膳食

早餐

午餐

晚餐

牛奶豆沙包

米饭西红柿粉丝汤清炒冬瓜

小米粥馒头糖醋溜藕片第二节医院膳食2．胆囊造影膳食

用以检查胆囊及胆管疾病。口服胆囊造影剂后，一部分造影剂在小肠吸收并贮存于肝内，造影剂随胆汁的分泌一并进入胆管及胆囊，然后在X线下显影，观察胆囊大小及外形。显影后进食高脂肪膳食，脂肪摄入后引起胆囊的收缩和排空，再在X线下观察胆囊及胆管的变化。膳食原则造影前一天给予高糖少渣膳食，避免刺激胆汁分泌和排出，可选用含碳水化合物较高的食物。造影当天禁用早餐，胆囊显影后进食高脂肪膳食。

第二节医院膳食三、试验膳食胆囊造影试验膳食举例

膳食安排

饭菜名称

备注检查前一天中餐晚餐检查当天早晨检查显影后高脂肪膳食高糖少渣膳食：小米粥糖包子禁食高脂肪膳食：(任选一种)1、油煎鸡蛋2个2、油炒鸡蛋2个牛奶200Ml3、奶油巧克力150—200g加糖适量用烹调油40g用烹调油40g第二节医院膳食3．肌酐试验膳食被测定者在进食低蛋白膳食2～3d后，体内的外源性肌酐被清除，再测定全天尿中的内生肌酐含量。一般情况下，内生肌酐由肾小球滤过后，肾小管既不吸收也不分泌，因此内生肌酐可反映肾小球的滤过率。内生肌酐如果降低至正常值的80％以下，则表示肾小球滤过功能已有减退。膳食原则要求全天蛋白质摄人量低于40g，连续3天禁用肉类、鱼类食物，在蛋白质限量范围内可用牛奶、鸡蛋、各种蔬菜，粮食每天少于350g。

第二节医院膳食三、试验膳食肌酐试验膳食

餐次

饭菜名称

食物名称

数量／g

蛋白质／g

早餐

小米粥馒头咸菜

小米标准粉榨菜丝5050

少许4．55．5

中餐

米饭丝瓜蛋汤炒茄子

标准米丝瓜鸡蛋茄子100100301008．81．03．81.1

晚餐

小米粥花卷炒豆芽菜炒白菜

小米标准粉绿豆芽小白菜50501001004．55．52.11．5

全天烹调油25

全天白糖20

合计38．3第二节医院膳食4．同位素吸碘试验膳食

此试验用于检查甲状腺功能亢进。人体甲状腺具有浓缩碘的功能，膳食中的碘主要贮存在甲状腺。如果膳食中的碘过多就会影响放射性碘的吸收，从而干扰同位素试验的结果。第二节医院膳食三、试验膳食5．葡萄糖耐量膳食

方法是抽取空腹血液后给试验对象口服100g葡萄糖(葡萄糖应溶人300~400ml开水中)，然后分别测定空腹血糖及口服葡萄糖液后30、60、120和180min血糖，观察血糖变化来推测糖耐量是否正常。要求试验前三天进食正常膳食，其中碳水化合物不低于300g／d，试验前一天晚餐后禁食(10～12h)，第二天清晨抽取空腹血液测定血糖，同时测尿糖。用于诊断隐性糖尿病第二节医院膳食三、试验膳食

第三节肠内肠外营养临床营养：肠内营养肠外营养定义：

指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。

一、肠内营养（一）肠内营养的适应证（1）吞咽和咀嚼困难者；（2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3）消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（5）慢性消耗性疾病

一、肠内营养（二）肠内营养的禁忌证（1）肠梗阻、活动性消化道出血、（2）严重肠道感染（3）腹泻及休克（4）吸收不良者当慎用。

一、肠内营养（三）经肠营养用膳食的分类1、非要素制剂（1）匀浆膳：（2）混合奶：（3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要素膳：2、要素制剂（1）氨基酸为氮源的要素制剂（2）水解蛋白为氮源的要素制剂

一、肠内营养（三）经肠营养用膳食的分类3、特殊配方制剂（1）先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳（2）治疗苯丙酮尿症（3）治疗组氨酸血症（4）治疗酪氨酸血症（5）治疗高胱氨酸尿症4、组件配方（调节性制剂）

（1）蛋白质组件（2）糖类组件（3）脂肪组件（4）维生素组件（5）矿物质组件

一、肠内营养1、途径：口服、置管、造瘘2、输注方式：

A、一次性输注

B、间歇重力滴注

C、连续滴注（四）肠内营养途径与输注方式

一、肠内营养1、置管并发症：（1）鼻咽部和食管粘膜损伤；（2）喂养管阻塞2、感染并发症（1）误吸或吸入性肺炎；（2）腹膜炎3、胃肠道并发症（1）腹泻；（2）恶心、呕吐4、代谢并发症（1）高血糖；（2）水电解质代谢紊乱（五）肠内营养的并发症

一、肠内营养（六）肠内营养并发症的护理1、预防误吸体位：伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘－－半卧位

估计胃内残留量

100－150ml,应延迟或暂停输注病情观察2.保护粘膜、皮肤

长期留置鼻胃（肠）管者---油膏涂拭胃肠造瘘者保持瘘口周围皮肤干燥、清洁

一、肠内营养3.减少胃肠道不适营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始营养液的温度：接近体温为宜避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8h。伴同用药的应用：适当稀释。控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250－500ml/d，5－7d内逐渐达到全量。4.保持喂养管在位、通畅妥善固定避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管每4h用20—30ml温开水或生理盐水冲洗。5.及时发现并处理并发症（六）肠内营养并发症的护理

一、肠内营养经肠营养肠吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳管饲>4w肠造口是否鼻肠管管饲喂养误吸可能有否鼻十二指肠管或鼻空肠管鼻胃管营养供给是否适量继续可以不足加肠外营养（二）肠外营养定义：是指对胃肠功能障碍的病人，通过静脉途