抗菌药物在围术期的预防使用

抗菌药物在围术期的预防使用抗菌药物分级管理制度1切口手术用药2病原微生物3相关指标4CONTENTS抗菌药物分级管理制度11.抗菌药物分级管理制度抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地社会经济状况、药品价格等因素非限制使用级限制使用级特殊使用级1.抗菌药物分级管理制度非限制使用级限制使用级特殊使用级经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。1.抗菌药物分级管理制度非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素、复方磺胺甲噁唑、阿莫西林、阿莫西林钠克拉维酸钾、苯唑西林、(五水)头孢唑啉、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、头孢噻肟、克拉霉素、克林霉素、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、制霉菌素片、特比萘芬片、阿奇霉素(po)、氟康唑(po)、伊曲康唑(po)氟氯西林、头孢硫脒、头孢替安、头孢他啶、头孢米诺、头孢美唑、氨苄西林钠舒巴坦、哌拉西林钠他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、妥布霉素、依替米星、多西环素、莫西沙星、奥硝唑、阿奇霉素(iv)、氟康唑(iv)、伏立康唑(po)万古霉素、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁、比阿培南、替加环素、利奈唑胺、伊曲康唑(iv)、伏立康唑(iv)1.抗菌药物分级管理制度1.非限制使用级：所有医师均可以根据病情需要选用2.限制使用级：应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用3.特殊使用级：使用必须严格掌握指针，需经过相关讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录 抗菌药物使用原则与方法直接使用二级及以上药物的情况（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者（2）免疫功能低下患者伴发感染总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。病原微生物22.病原微生物人体不同部位常见感染细菌口腔：厌氧菌腹部：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠球菌、拟杆菌属皮肤、软组织：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓性链球菌骨关节：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌肝胆胰：革兰氏阴性菌、脆弱拟杆菌尿常见路：大肠杆菌(80%)、变形杆菌、肠球菌、克雷伯菌、腐生葡球菌上呼吸道：肺炎链球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌社区下呼吸道：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯、嗜肺军团菌、非典型病原体医院下呼吸道：肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌、金葡菌、粘质沙雷菌、肠杆菌2.病原微生物皮肤、切口：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌病原菌经口咽部：葡球菌、厌氧菌腹腔内(肝胆胰消化道)：革兰氏阴性菌、厌氧菌食管、肺：葡球菌、肺链预防感染目标细菌2.病原微生物皮肤、切口：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部：葡球菌、厌氧菌腹腔内(肝胆胰消化道)：革兰氏阴性菌、厌氧菌食管、肺：葡球菌、肺链目标性预防第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素第一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类第一、二代头孢菌素，涉及重要脏器，MRSA高发区或高危患者可用（去甲）万古霉素切口手术用药33.切口手术用药切口手术分类Ⅰ类切口：清洁手术。手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿、生殖等人体与外界相通的器官0类切口：体表无切口，或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作Ⅳ类切口：污秽-感染手术。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术Ⅲ类切口：污染手术。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染(如开胸心脏按压)Ⅱ类切口：清洁-污染手术。上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺术，以及开放性骨折或创伤手术3.切口手术用药腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物2013年卫生部抗菌药物专项整治活动方案中明确规定，以下手术一般不需预防使用抗菌药物3.切口手术用药围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药目的：预防用药原则：预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。围术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。3.切口手术用药围手术期抗菌药物的预防性应用Ⅰ类切口：手术脏器为人体无菌部位，通常不需要预防使用抗菌药物Ⅳ类切口：术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中术后继续，不属于预防范畴考虑预防用药情况：1.手术范围大、手术时间长、污染机会增加2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果（头颅、心脏）3.异物植入手术（人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等）4.有感染高危因素（高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等）Ⅲ类切口：已造成手术部位严重污染的手术，此类需预防用抗菌药物Ⅱ类切口：手术部位存在大量人体寄生、定植菌群，手术时可能污染手术部位，故通常需预防用抗菌药物3.切口手术用药抗菌药物品种选择根据手术切口类别、可能的污染菌种类及对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种3.切口手术用药抗菌药物品种选择头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间3.切口手术用药常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择3.切口手术用药防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。3.切口手术用药对329例用药病历进行分析，术前0.5-1h预防用药时机合理率为97.26%（320/329），预防用药品种选择合理率98.17%（323/329），预防用药使用疗程合理率87.54%（288/329）。东院清洁手术检查情况（2019年6月）东院区2019年6月清洁手术（含介入及白内障手术）病历871例，其中329例预防使用抗菌药物，抗菌药物使用率为37.77%，高于卫健委目标值(30%)。3.切口手术用药东院各科室清洁手术病例抗菌药物使用率、合理率统计表科室耳鼻喉微创脊柱外普外一普外二眼科骨关节外科脊柱外神经外泌尿外血管外心外例数23025492691403234201911用药例数020022113222011411用药率（%）060.6040.780.768.7558.85521100用药率控制目标（%）

55757580705582合理例数（未用+合理）22525482681272824191911合理率（%）100831009899.69087.570.6951001003.切口手术用药清洁手术抽查典型病例（2019年6月）病历号：09313161002科室：东院骨关节外科

住院医师：

戴世友病史及用药摘要存在问题患者，女，35岁诊断：左下肢肿物手术：肌肉病损切除术预防用药：0.9%NS250ml+克林霉素0.9g静滴bid用药时间：2天

预防用药品种选用不适宜3.切口手术用药清洁手术抽查典型病例（2019年6月）病历号：09434981001科室：东院血管外科医嘱医生：颜京强病史及用药摘要存在问题患者，女，69岁（2019年5月26日出院）诊断：下肢深静脉血栓形成手术：下肢静脉血栓切除术预防用药：0.9%NS100ml+头孢硫脒2g静滴bid用药时间：4.25至4.30

预防用药时间过长3.切口手术用药清洁手术抽查典型病例（2019年6月）病历号：09309406002科室：东院骨关节外科医嘱医生：马振华病史及用药摘要存在问题患者，男，26岁诊断：膝关节痛手术：关节镜下半月板缝合术预防用药：0.9%NS100ml+头孢硫脒2g静滴bid用药时间：6.13至6.17

预防用药时间过长相关指标4抗菌药物微生物送检率：4.相关指标

限制级抗菌药物微生物送检+药敏≥50%

特殊级抗菌药物微生物送检+药敏≥80%抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令第84号4.相关指标

对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员

对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药