《广东省建筑废弃物跨区域平衡处置登记表》

附件广东省建筑废弃物跨区域平衡处置登记表一、排放项目信息排放单位排放单位联系人及联系方式排放项目名称排放项目地址排放建筑废弃物□工程渣土排放建筑废弃物万立方米类别□拆除废弃物数量排放地主管部门排放地主管部门联系人及联系方式运输单位运输单位负责人及联系方式运输车辆（船舶）信息（车牌号、船第号）一水运中转场（码头联或港口）信息运输路线及时间排等要求放 排放单位（签章）：单位留存 法人代表或委托人：年 月 日

我单位（排放项目）按照此表格的内容，向（城市名称+消纳场所）申请排放建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《广东省住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。二、消纳场所信息消纳场所名称消纳场所地址消纳场所经营单消纳场所负责人及位联系方式同意接收的建筑□工程渣土设计容量（或水运中万立方米（或万立方废弃物类别□拆除废弃物转设施设计运力）米/年）剩余容量（或水运万立方米本次拟接收建筑废万立中转设施剩余运（或万立方米/年）弃物数量方米力）-1-接收合同□有 □无或协议接收地主管部门消纳场所经营单位（签章）：法人代表或委托人：年 月 日

年 月 日至接收时间段年月 日接收地主管部门联系人及联系方式同意按照此表格的内容接收 （城市名称+排放项目）的建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《广东省住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。三、各单位登记信息接收地主管部门（签章）：部门负责人：年 月 日排放地主管部门（签章）：部门负责人：年 月 日

确认我市（消纳场所）按照此表格的内容，接收（城市名称+排放项目）的建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《广东省住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。确认我市（排放单位+排放项目）按照此表格的内容，向（城市名称+消纳场所）排放建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《广东省住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。-2-广东省建筑废弃物跨区域平衡处置登记表一、排放项目信息排放单位排放单位联系人及联系方式排放项目名称排放项目地址排放建筑废弃物类□工程渣土排放建筑废弃物万立方米别□拆除废弃物数量排放地主管部门排放地主管部门联系人及联系方式运输单位运输单位负责人及联系方式运输车辆（船舶）信第息（车牌号、船号）水运中转场（码头或二港口）信息联运输路线及时间等消要求排放单位（签章）：我单位（排放项目）按照此表格的内容，纳向（城市名称+消纳场所）申请排放建筑废场弃物，总量为万立方米。排放项目施工所单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等经应严格按照《广东省住房和城乡建设厅关于营法人代表或委托人：建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办单年月日法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。位留二、消纳场所信息存消纳场所名称消纳场所地址消纳场所经营单位消纳场所负责人及联系方式同意接收的建筑废□工程渣土设计容量（或水运中万立方米（或万立方弃物类别□拆除废弃物转设施设计运力）米/年）剩余容量（或水运中万立方本次拟接收建筑废万立米（或万立方米/转设施剩余运力）弃物数量方米年）接收合同□有□无接收时间段年月日至或协议年月日接收地主管部门联接收地主管部门系人及联系方式-3-消纳场所经营单位（签章）：法人代表或委托人：年 月 日

同意按照此表格的内容接收 （城市名称+排放项目）的建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《广东省住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。接收地主管部门（签章）：部门负责人：年 月 日排放地主管部门（签章）：部门负责人：年 月 日

三、各单位登记信息确认我市（消纳场所）按照此表格的内容，接收（城市名称+排放项目）的建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《广东省住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。确认我市（排放单位+排放项目）按照此表格的内容，向（城市名称+消纳场所）排放建筑废弃物，总量为万立方米。排放项目施工单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等应严格按照《广东省住房和城乡建设厅关于建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。-4-广东省建筑废弃物跨区域平衡处置登记表一、排放项目信息排放单位排放单位联系人及联系方式排放项目名称排放项目地址排放建筑废弃物类□工程渣土排放建筑废弃物万立方米别□拆除废弃物数量排放地主管部门排放地主管部门联系人及联系方式运输单位运输单位负责人及联系方式运输车辆（船舶）信息（车牌号、船号）水运中转场（码头或第港口）信息运输路线及时间等三要求联排放单位（签章）：我单位（排放项目）按照此表格的内容，向（城市名称+消纳场所）申请排放建筑废运弃物，总量为万立方米。排放项目施工输单位、运输单位、消纳场所建设运营单位等单应严格按照《广东省住房和城乡建设厅关于位法人代表或委托人：建筑废弃物跨区域平衡处置协作监管暂行办留年月日法》开展建筑废弃物跨区域平衡处置工作。存二、消纳场所信息消纳场所名称消纳场所地址消纳场所经营单位消纳场所负责人及联系方式同意接收的建筑废□工程渣土设计容量（或水运中万立方米（