科学技术成果评价申请表_第1页
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PAGEPAGE3-科学技术成果评价申请表成果名称任务来源□国家计划□省部计划□市地、厅局计划□计划外成果密级□无密□秘密□机密□绝密成果所属类别□技术开发类应用技术成果□社会公益类应用技术成果□软科学研究成果成果所属领域专业方向1、2、3、成果知识产权状况序号名称类别有效编号评价委托方单位名称单位地址邮政编码负责人联系电话联系人联系电话E-mail传真主管部门□区/市；□卫生局；□其他：成果完成方完成单位名称单位地址邮政编码联系人联系电话E-mail传真协作单位名称单位地址邮政编码联系人联系电话E-mail传真其他（可附表详细说明）评价目的□科技立项□成果转化□其他□申报奖励：□国家奖□省奖□市奖□其他奖主要研制人员名单序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位对成果创造性贡献成果简介(简要技术说明及主要技术经济指标)(包括：关键技术路线、主要创新点、经济和社会效益以及推广应用前景等)其他要求填表说明1、成果名称。要准确表达项目的技术领域、特征和先进性，字数一般在30字之内。2、成果所属类别。在符合的成果类别前打“√”。3、成果所属领域及专业方向。所属领域及专业方向是遴选评审专家的主要依据。4、成果知识产权状况。是指该成果的自主知识产权情况，类别包括但不限于发明、实用新型、外观设计、软件著作权、动/植物新品种、集成电路布图设计专有权、新药证书等，请写明名称、有效编号。5、评价委托方。若评价委托方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址栏内写明联系地址。6、成果完成方。若成果完成方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址栏内写明联系地址。7、评价目的。是指对成果评价后的具体应

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