临床微生物标本的质量控制

临床微生物标本的质量控制

目录一意义二生物安全三标本类型分类四采集运送原则五-十四标本类型各论一意义分析前质量控制对检验结果的重要性规范、指导微生物标本的采集、转运，保证微生物标本分析前质量，提高临床符合率。标本的正确采集转运是整个检测过程中至关重要的第一环节。二生物安全任何标本中都可能存在潜在的致病性微生物。标本采集首先必须考虑生物安全，必须保护工作人员和其他人员免于暴露病原体。从执行标本采集开始所有步骤都必须采取防护措施。（特别注意TB等高传染性病原体）所有标本容器都必须是防漏、防水、密闭的。不得使用带针头的容器送检，以防扎伤。三标本类型分类血液骨髓鼻咽部标本中段尿脓液及伤口标本脑脊液生殖道标本穿刺液眼耳部分泌物标本下呼吸道标本粪便标本四采集及运送原则怀疑感染存在时进行细菌培养标本的采集。尽量选择在抗菌药物应用之前，对已用药物的患者，因病情不允许停药，应在下一次用药前采集。采集有临床意义的标本（如病灶内脓性分泌物），正确的解剖学位置，合适的时间。选用无菌、密闭、防水容器，严格执行无菌操作手续，防止污染。有正常菌群寄生的部位应尽量避免污染。标本容器进行正确标识：病人姓名、性别、床号、住院号、唯一性条形码等。可能分离到对温度敏感致病菌的标本需要保温立即送检。五、血液与骨髓关键点：采血指征消毒灭菌采血时间采血次数接种血量导管相关血流感染CRBSI五、血液与骨髓

采集指征当怀疑血流感染或骨髓感染时，应常规行血培养怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(＞37℃)或体温过低(＜36℃)白细胞增多（＞10,000/ul），粒细胞减少（＜1,000ul）休克，寒颤，呼吸频率加快心率异常加快严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染)昏迷多器官衰竭低血压或高血压采血流程操作图1

皮肤消毒2

培养瓶消毒3

标注采血量4

准备采血针5

静脉穿刺6

负压采血皮肤消毒程序

75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒1-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.用75%乙醇消毒60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.注意：对于碘过敏的患者，只能使用75％乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.采血时间：应于发热或寒战高峰到来之前采血，已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次药物前采血。对于已用抗生素的患者，应使用能中和吸附抗生素的培养瓶。体温细菌浓度时间(分钟)血培养采血时机30600采集次数CLSI建议常规的血培养每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶一个静脉穿刺点只能采集1套血培养，采集第2套血培养应该选择第2个静脉穿刺点即寒战—升温之间采血20ml，分装两个瓶内，各分配10ml,当采血量不足20ml,应先注入需氧瓶这样首先满足需氧瓶的采血量可以更好地分离出真菌、绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%送检血培养次数的重要性----表皮葡萄球菌的临床检测

采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。2－3套血培养，有助于污染的判断。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333标本采集间隔时间同时或短时间内采集2－3套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌。可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。采血量采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml儿童一般只需采集需氧瓶，保证采集血量＜1％总血量下，一般为1－3ml优先保证需氧瓶，临床90％以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染采血量与肉汤比例应适当

1:5—1:10阳性率最高

BDBACTEC每个瓶都清晰显示最佳采血量利用瓶身刻度准确采血采血量厌氧瓶送检的意义根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌外，对肠杆菌，葡萄球菌和苛养菌的检出有优势。资料显示1，16%的链球菌和17%肠杆科细菌仅厌氧瓶报阳。Khanna2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示:640份血培养阳性,阳性率为9%

需氧和厌氧瓶同时阳性为55%

仅需氧瓶阳性为26%

仅厌氧瓶阳性为19%1.BartlettJG,DickJ.Thecontroversyregardingroutineanaerobicbloodcultures.AmJMed,2000,108:5052506.2.KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiol

InfectDis,2001,20:2172219.成人及儿童患者分离菌株

在需氧和厌氧培养瓶的生长情况对比JMicrobiol

ImmunolInfect.2007;40:445-449儿童专用培养瓶：儿童厌氧菌感染极少，建议只采用儿童瓶厌氧培养只考虑针对特殊的高危儿童专门为儿童设计，采血量为1-3ml添加特殊促进细菌生长因子，采用树脂专利技术低SPS浓度可提高儿童特征性病原菌（如耐瑟氏菌）的检出率树脂颗粒能中和抗生素儿童血培养采血量儿童的采血量不能超过其总血容量的1%，可按年龄或体重分别采足够的血量＜1月：≥0.5ml1月－36月：≥1.0ml≥36月：≥4.0ml对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常推荐0.75-1.0ml阳性率：足量采血5.2%(34/655)VS.不足量采血2.1%(14/648)Behrman:NelsontextbookofPediatrics,17thed.,2004树脂颗粒吸附抗生素BACTEC树脂瓶最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率扩大附着的表面积，利于微生物的生长高效“灭活”抗生素Bactec树脂培养瓶，使常规使用的抗菌药物的活性在2小时内降低80~90%(JCM,March2007,p.816-821)含有治疗剂量抗菌药物的样本中比较树脂培养瓶

和活性炭培养瓶对病原菌检出性能研究设计：使用BACTEC含树脂需氧培养瓶和含活性炭需氧培养瓶评估常规血培养中最常分离的微生物分为不含抗菌素和含不同治疗浓度抗生素（谷底、中值、峰值）监测万古霉素和头孢西丁随时间的浓度变化测试的药物为：万古霉素、头孢西丁、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林、苯唑西林、庆大霉素、青霉素评估结果

结论

在模拟的条件下，当样本中存在-内酰胺类，庆大霉素，青霉素和万古霉素时，GP和GN的检出率，BACTEC树脂培养瓶要优于含活性炭培养系统。使用活性炭系统的医院，应该向临床医生强调已接受抗感染治疗的患者采集血培养的时机应为：抗生素在谷底水平时采集。对于使用BACTECPlus系统的医院，因培养瓶中所含树脂可以高效地吸附抗生素，采集时间不受过多限制。导管相关血流感染（CRBSI)

目标人群：指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现原因不明的发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

CRBSI送检方法:首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法

采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（≯5min），各自做好标记。保留导管:无需保留导管:从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养

经外周静脉采集1－2套血培养经导管采集1套血培养

很可能●经外周静脉及导管血培养均为阳性●分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）●缺乏任何其它部位感染证据●经外周静脉及导管血培养均为阳性●分离出相同的菌株●导管血培养报阳时间比外周静脉提早≥2h●缺乏任何其它部位感染证据●培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属阴性●缺乏任何其它部位感染证据●经外周静脉及导管血培养均为阳性●缺乏任何其它部位感染证据●导管定量培养细菌CFUs/ml至少大于外周静脉定量培

养的5倍不能确定阳性阴性定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读（保留导管）短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读（拔除导管）

经外周静脉采集2套血培养

导管尖端培养*

很可能●一套或多套血培养阳性●导管尖端培养阳性●分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）●一套或多套血培养阳性阴性●培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属●缺乏任何其它部位感染证据不能确定一套或多套血培养阳性阴性定植或污染2套血培养阴性阳性，不论菌量计数不可能2套血培养阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量≥15CFU,定量≥100CFU）中心静脉导管(CVC和PICC)的CRBSI判读（拔除导管）

经外周静脉采集2套血培养

导管尖端培养*

很可能●培养阳性，分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）●一套或多套血培养阳性阴性●培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属●缺乏任何其它部位感染证据定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量≥15CFU,定量≥100CFU）血培养瓶的标记运送和接受同临床其他标本：病人姓名、性别等特别强调：采血量不足时标记实际采血量血培养采集后应在2小时内送检不能及时送检，应放室温避光处勿放冰箱保存！所有血培养标记应齐全、正确；是否有破损、凝块；是否只送需氧瓶而未做厌氧瓶；不合格血培养应及时与临床联系。常用血培养瓶采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送检，如无法及时送检，应置于室温，不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。血培养瓶报告时间CLSI推荐全自动系统只需孵育5天90%阳性标本可在12小时内被检测，36小时内可检测出99%的阳性标本。与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。阳性瓶报告时间一级报告：革兰染色、电话报告二级报告：阳性培养涂片结果、初步直接药敏试验结果报告、可能病原菌的初步鉴定结果三级报告（终报告）：最终鉴定+标准药敏试验结果六、中段尿六、中段尿

七、脑脊液七、脑脊液八、穿刺液八、穿刺液九、粪便标本九、粪便标本九