放射卫生技术服务机构备案申请表_第1页
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文档简介

放射卫生技术服务机构备案申请表机构名称机构注册地址单位性质□国有□集体□个体□中外合资□中外合作□外商独资联系人工作部门职务电话手机传真放射卫生技术服务机构资质证书证书编号批准机构资质类别有效期申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日

备案机构提交资料□有效的放射卫生技术服务机构资质证书正、副本的原件、复印件，法人资格证明材料复印件；□拟在滇开展放射卫生技术服务工作的本机构专业技术人员情况一览表，包括职称证书和培训考核合格证明的原件、复印件；□相关仪器设备清单；□计量认证及实验室资质认定合格证书及附表的原件、复印件；□所提供资料真实性的承诺书；□备案承办人身份证原件、复印件。【注】①复印件需加盖单位公章；②提交资料需加盖骑缝章。资料提交人（签字）：年月日接受资料人（签字）：年月日备案管理部门意见：（公章）年月日

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