案例分析事故类型(侯守印)312

案例分析

菏泽市安全生产监督管理局

2013.3.12

目录一案例一(物体打击)聚合釜人孔盖砸伤事故

【案情】某公司聚氯乙烯分厂聚合岗位计划对2#聚合釜进行清理，2006年9月11日早上，在2＃聚合釜出完料，副段长杨××请示过领导后，安排当班班长谢××抽真空置换，准备开人孔盖清釜。9:00左右，杨××、谢××、焦××三人打开人孔盖锁，然后焦××操作人孔盖气缸按钮，人孔盖没有动作。9:10左右，杨××、姚××、赵××用撬杠撬开人孔盖，当人孔盖升起约300mm时，班长谢××右脚踩在人孔边沿上，准备跨过人孔到气缸侧拉人孔盖，这时撬杠突然脱落，人孔盖砸到谢××的右脚上，将谢××右脚中趾、无名趾砸伤。案例二

(车辆伤害)某石油化工公司交通事故【案情】2004年5月12日12时30分左右，检修公司司机鞠某(男44岁)驾驶着辽B·40427五十铃小货车，为他人运载装修材料。在行经202国道毛莹子路段时，因越过双黄线反道超车，与对面驶来的大货车迎面相撞，后失控变向，又与被超大客车左侧尾部相刮，车辆严重变形。造成鞠某当场死亡，副驾驶位置的乘车人高某(男41岁)重伤，经医院抢救无效于当晚死亡，肇事车辆报废。案例三

(机械伤害)某石油化工公司交通事故【案情】下午3点30分左右在使用500吨油压机压板作业过程中，工人陆某发现钢板线划错了，便想抽出钢板重新划线，不巧钢板被毛刺挂住，陆某伸手进入上下胎具间想挪动钢板，此时油压机操作者正在操作油压机下降，正好将陆某的左手挤住压伤。案例四

(起重伤害)吊运钢管管件脱落压死一人【案情】12月22日13时50分，该供销运输处孙某等3人吊运钢管时，在将三捆钢管一端吊起1米，向左移动1米后，孙向吊起的管件下扔吊装钢丝绳准备捆绑时，吊起一端的管件突然脱落，撞到孙的头部，并将其右腿、右臂压在管件下，经抢救无效死亡。案例五

(爆炸事故)防油气火灾爆炸【案情】2000年4月27日晚8时10分左右，某公司锅炉工周某、乔某两人查看柴油罐内储油。当走到罐前时，因罐盖有污油，周某用脚猛蹬罐盖，罐盖与罐口磨擦产生静电起火，造成瞬间爆燃，导致周某烧成重伤、乔某轻伤。案例六

(火灾事故)“12·15”某医院特大火灾事故【案情】2005年12月15日16时30分，辽源市某医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电，他来到二楼的配电室，在未查明停电原因的情况下强行送电，之后离开配电室。二三分钟后，配电室发出“噼啪”响声，张某返回时发现配电室已冒烟，他未采取扑救措施，而是跑到院外去拉变电器刀闸开关，再返回二楼时火势已经蔓延开来，从而酿成大祸。在这场火灾中，过火面积达5714平方米。大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火，南侧一至四层基本烧毁。火灾除造成39名患者死亡外，还有182名患者受伤住院治疗。火灾直接损失821.9214万元。案例七

(高处坠落)打手机到处跑踩碎天窗坠落【案情】3月25日上午9：35，船队引水陈某在其办公室接到南京航校原班主任老师打来的电话，一边接听手机电话，一边走出了办公室。从后门走到轮机车间工作厂房房顶上。陈某在接听电话的过程中不断的来回走动，并有时踩在屋顶的天窗玻璃上。最后，因该屋顶天窗玻璃被踩碎，陈某从轮机车间厂房房顶上西北角采光天窗坠落到轮机车间内化清处理装置的顶部，然后掉落到地面，经送医院抢救无效死亡。案例八

(坍塌事故)施工过程中发生的一起坍塌事故【案情】某公司办公楼工程为三层（局部四层）框架结构，建筑面积12000ｍ2，由沈阳某建筑公司承接后，转包给私人包工头（挂靠该建筑公司，使用该公司资质）自行组织施工。该工程中厅屋盖为钢筋混凝土结构，长36ｍ，宽20ｍ，高15ｍ，模板支架采用木杆，木杆直径为30～60ｍｍ，立杆间距为0?7～0?8ｍ，步距为17～19ｍ。于2001年10月31日下午开始浇筑混凝土，由于模板支架木杆直径过细，且水平撑和剪刀撑缺少，造成承载力不够。当连续作业到11月1日凌晨时，突然发生屋顶梁板整体坍塌，造成5人死亡、1人重伤的重大事故。案例九

(中毒窒息)发电车间煤气中毒事故【案情】2010年6月10日，发电车间安排车间维修工将四台压缩机的旧安全阀拆下送检、并安装新安全阀。维修班长和某拆下4#压缩机安全阀，感觉放散管有煤气回流、头有点晕；让高某配戴滤毒口罩后进行安装。16:30左右，高某戴了一个防苯、焦油等有机毒气的防毒面罩进行施工，和某和刘某在旁边监护。高某刚装上第一条螺栓就感觉头晕（约2分钟），走出压缩机房，当走到锅炉房门口时晕倒。案例十

(淹溺事故)“浙奉6”轮自沉事故【案情】2008年5月10日0200时左右，奉化市通达海运有限公司经营的“浙奉6”干货船从温州洞头大门石料场装载石料驶至乐清湾围涂工地附近水域锚泊时，船体进水左倾翻沉，造成3名船员和8名民工全部落水，其中6人被附近的船舶救起，5人落水后死亡，直接经济损失约60万元的重大事故。案例十一

(触电事故)220V进舱触电死亡【案情】下午3时许，某某敲锈油漆队在某修船分厂的一艘外轮进行涂装作业，刘某和龚某下到一个密闭的船舱内，工作了2个多小时，龚某说上去透透气。然而龚某再回到船舱时，发现刘某手持一盏220伏的照明灯触电倒在舱内，左手接触灯头部分的皮肤被烧焦，后被证实已经死亡。案例十二

(压力容器)某球罐顶部放空管断裂事故分析

【案情】2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时(当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。案例十二

(压力容器)某球罐顶部放空管断裂事故分析

【案情】2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时(当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。案例十三

(灼烫事故)一起硫酸灼伤事故分析【案情】2008年3月19上午8：55左右，生产技术科中心化验室副组长朱晓娟在溶液室配制氨性氯化亚铜溶液(1体积氯化亚铜，加入2体积25%的浓氨水)时，在量取200ml氯化亚铜溶液放入500ml平底烧瓶中后，需加入400ml的氨水。朱晓娟从溶液室临时摆放柜里拿了自认为是两个500ml的瓶装氨水试剂(每瓶约200ml，其中一瓶实际为98%的浓硫酸，浓硫酸瓶和氨水瓶的颜色较为相似)，将第一瓶氨水试剂倒入一只50