临床视觉诱发电位标准

临床视觉诱发电位标准基本技术（二）视标校准和定义光刺激器的闪光强度应由光度计测量，这种光度计应具有对亮度随时间变化求积分的装置。如采用ERG标准的标准闪光刺激时，闪光刺激强度应为1.5－3cdm-2s。光栅应为方波或正弦波光册。光栅的基本空间频率应以cpd（即cycle/度）为单位。应该注意方波光栅是由多个空间频率组成的。方格视标应由单个方格的宽度所构成的视角来定义。如果格子是非正方形的长方形，则应分别注明长度和宽度。计算视角的公式如下：视角=arctg[主格或棒条的宽度（mm）／图形到角膜表面的距离（mm）]视角常以度为单位。例如，宽度为10mm的图形元素在573mm距离处所成视角为1o。视角小于1o时以分为单位，以分为单位时计算方法是将上述公式乘以60。不可使用方格或棒条实际大小的毫米数来度量。对于所有的图形，刺激野应以视角的度数来表示，并要表示出刺激野的形状，如：长方形刺激野的表示为：a0xb0；圆形刺激野的表示为：c0直径（或半径）的圆。固视点的位置应根据刺激野来确定。刺激亮度或强度应以cdm-2为单位。国际标准建议图形中白区域的亮度不应小于80cdm-2,而刺激野的亮度应均匀，从中心到周边的变化应少于30%。对比度（百分比）定义为图形的亮区域和暗区域的亮度差别，用公式表示如下：Michelson对比度=（Lmax-Lmin）/(Lmax+Lmin)x100这里Lmax和Lmin为图形元素的最大亮度和最小亮度。国际标准建议临床应用时应选用最大对比度，至少为75％。对于图形给一撤方式中穿插的空白显示的亮度应为（Lmax+Lmin）/2。亮度的测量应使用光斑光度计，房间的照明以使周围物体的亮度等于或少于屏幕的平均亮度为准。基本技术（三）电极（1）电极类型国际标准建议使用标准的银一氯化银或金盘EEG电极记录VEP。电极用火棉胶或导电膏固定在头皮上。没有用导电膏固定的电极，其中心应注人电极糊。头皮-电极阻抗应小于5kΩ。应注意银电极要定期氯化或烧结为银一氯化银。（2）电极清洁银电极使用后应净化，先在热的洗涤剂中擦洗，然后在次氯酸盐溶液中浸泡10分钟，该次氯酸盐溶液至少含1％的有效氯，这样还可以形成一个好的氯化层。氯化对银电极有起消毒作用的优点。另外，电极可以在121℃下15min，或134℃下3min进行高压消毒。如果使用EEG滑破针滑破头皮，滑破针应为一次性类型，或需高压消毒。处于高度传染状态的病人应按专门的规定处理，金电极应用浸泡过乙醇的脱脂棉来清洁。烧结的银电极最好用超声波和温和的洗涤剂来清洁。（3）电极放置与连接最常用的电极放置系统是电极的位置随头部的大小而变化的国际10／20系统，国际标准推荐使用这个系统。为了简化VEP的解释，国际标准建议使用共同参考记录，作用电极放置在视皮层上方的Oz、O3、O4位，如果有多于三个的记录通道，则可在O1、O2位再另外安放作用电极。参考电极放在Fz位，地电极按例放在头上。基本技术（四）记录参数（1）放大与平均系统模拟信号的高通滤波（低频截止）设为小于或等于1Hz（时间常数大于或等于0.16S），低通滤波（高频截止）设为大于或等于100Hz。国际标准建议不要使用陷波或梳状滤波器。模拟滤波在低频不要超过每倍频12db，在高频不要超过每倍频24db。在特殊情况下可能需要应用其它的滤波设置，但应该认识到所有的模拟滤波都会对VEP成分的潜伏期产生明显的影响，特别在使用低于100Hz的低通滤波时。对于VEP记录，通常对输人信号比较合适的放大倍数为20,000－50,000倍，设备的每个通道对信号的放大应相匹配以降低通道间的差别，使其达到少于1％的水平。前置放大器的输入阻抗必须大于或等于10MΩ。放大器必须与病人电隔离，而且应该遵守应用于人的生物记录系统安全性的国际标准。模拟信号的数字化，采样频率最小应为每通道每秒500次，最小分辨率至少8位。对于幅度超过模数转换范围90%以上的信号，应自动进行伪迹剔除。在接受到伪迹信号后，放大器应迅速回到基线。平均次数取决于VEP与背景之间的信噪比。在大部分的临床检查设置中，每次测试的最小平均次数应为64，但多一些可能是需要的，这取决于每个病人的噪音水平。至少应进行两次测试，以验证结果的可重复性。在儿科应用中，特别对于婴儿，每次测试时，平均次数较少一点可能可以产生比较清晰的反应。所有瞬态VEP的分析时间应大于或等于250ms。（2）刺激的时间频率（重复率）VEP波形取决于刺激的时间频率，在低时间频率（小于每秒2次）可以得到瞬态VEP。国际标准建议使用瞬态VEP。临床规定（一）病人准备（1）一般准备所有VEP检测应在瞳孔未受扩瞳药或缩瞳药影响时进行。过大或过小的瞳孔直径应该在检查报告中注明。因此，VEP检测应在其他电生理诊断检查（如需要扩瞳的ERG）前进行。对于图形刺激，应了解病人的视力，并应按照距屏幕的检查距离将视力矫正到最佳视力，应进行单眼刺激，对于婴幼儿这不一定做得到，这时可以使用双眼刺激。当闪光刺激应用于单眼时，应注意保证没有光能进人非刺激眼。通常这要求将一个不透光的眼罩盖干非刺激眼上。在病人准备中必须注意让病人处于一种放松的体位以减少肌电及其他伪迹的干扰。（2）视交叉前评价要检测视交叉前的功能异常，需要进行单眼刺激，以独立检测每个眼睛的情况。必须注意在单眼刺激时两眼间VEP的显著差别仅意味着在视交叉前的视觉通路的功能异常，可能起因于眼前段、视网膜和（或）视神经。国际标准建议利用方格图案的瞬态图形翻转VEP来检测视交叉前的功能异常。对于难以检测的病人或在屈光间质严重混浊以至清晰图像不能投射到视网膜的情况下，应应用闪光刺激，闪光刺激在其他的一些情况下，还可以提供另外一些有用的信息，作为图形刺激检测的补充。虽然将作用电极放在Oz位，使用单一通道也可以检测到视交叉前的病变，国际标准建议还是应该使用3个通道，将作用电极放在Oz、O4、和O3位，参考电极话Fz位。应该注意图形给一撤反应比图形翻转反应有较大的个体间差异，但却常常几乎没有个体内差异。因为难以对图形给一撤这种类型的视标故意去焦（defocus），所以它们对于检测视力或客观验光是最有效的视觉刺激。临床规定（3）视交叉和视交叉后的评价视交叉和视交叉后的病变，可以引起视野的局部缺损，如双颞侧盲等，即使是全视野刺激也可能形成部分刺激野刺激的效果，使得VEP在枕部水平方向形成不对称分布，所以必须在两侧大脑半球上进行记录。作用电极应放在Oz、O4、和O3位，而Fz位则放置共同参考电极。国际标准建议，如果有更多的通道可用时，至少应该使甩5个作用电极,附加的作用电极放在O2和O1位上，也是以Fz位为参考。视标可以使用图形翻转或图形给一撤。应该使用至少15º半径范围的半野刺激来刺激视交叉后的一个大脑半球，但至少需要5个通道以鉴定反应情况。对于检测困难或意识丧失的病人或屈光间质严重混浊的病人应使用全视野闪光刺激。（4）正常值国际标准建议每个实验室根据自己使用的视觉刺激、记录设备和参数，建立确定自己实验室的正常值。因为个体的年龄和性别影响正常值，实验室的正常样本应控制这些因数。必须确定正常人的眼间差异（两眼间检查的差异）。个体本身进行双眼间比较，很多时候比将个体与正常对照比较更能精确发现问题，对于闪光VEP尤其如此，对于每个VEP成分，实验室正常样本的构成应包括下列因素：年龄，性别和眼间差异。国际标准建议对数据使用描述性的统计，这不需要正态分布的假定，而是基于观察到的样本分布的中位数和百分率的计算。国际标准建议95％的可信区间作为最小的正常值外限（也就是从2.5％到97.5%的范围为正常值范围）。临床规定（二）视诱发电位波形的测量及报告VEP的数据报告实行标准化对实现VEP的数据在世界范围内可比较具有关键意义。国际标准建议在VEP数据的报告和交流中，要包括有在每个标准化状态下得到的两个重复测试的波形：还应该标明刺激野大小、闪光的强度、图形元素大小、图形的对比度以及测试眼和每个通道的电极安放位置。波形的特征为早在30ms就开始的正向和负向偏转组成的复合波。对于瞬态VEP，振幅在波峰和波谷间测量，峰潜时（或称绝对时间）应从刺激开始到相关成分波的波峰。波形显示为正向朝上或负向朝上由各个实验室对每个具体类型的反应进行选择。但是，对于任何波形不仅必须清楚标明时间和振幅，而且必须清楚标明正在遵循的极性规则（即正向朝上或负向朝上）。所有的VEP报告（不论供自己用的记录或供发表的或甚至对于非标准反应）都应包括正常值和正常限。报告应指明是否符合国际标准。国际标准建议应将所检测到的峰潜时和振幅的基本数字结果，连同正常值和正常限，制成表格报告。临床规定（三）三个标准照态反应的描述（1）闪光视诱发电位闪光刺激VEP是由一系列正波和负波组成的复合波，开始于30ms左右，结束于300ms左右（下图）。在波成分的命名中，先标示为正波或负波(P或N)，然后以数字下标表示出现的先后次序，不要使用正负结合潜伏期，以便能自动将闪光VEP与图形翻转VEP相区别。由漫射刺激诱发的闪光VEP的最常见成分是分别出现于大约90ms和120ms处的N2和P2成分。但是在老年人中更常见的是早在500ms左右的一个正向波。应注意闪光VEP的潜伏期是依赖于年龄的。振幅应是相对于前一波峰的峰值。（2）图形翻转VEP由图形翻转诱发的VEP由N75、P100和N135成分组成。波的命名先是波峰的正负向指示后跟平均潜伏朋（下图）。国际标准建议基于前一波峰，即N75的波峰测量P100成分的振幅。P100成分的潜伏期的个体差异很小，并且眼间变异范围也非常小。使用大于15º的半野刺激时，图形翻转VEP的N75、P100和N135成分在刺激半野的同侧大脑半球出现。而在刺激半野的对侧大脑半球可以看到一个P135成分。临床规定（3）图形给一撤VEP图形给一撤VEP由3个主要成分组成。公认的成分为C1（正向，大约75ms）、C2（负向，大约125ms）和C3（正向，大约