肝脏占位病变的诊断

关于肝脏占位病变的诊断第一页，共五十五页，2022年，8月28日

原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要。第二页，共五十五页，2022年，8月28日超声发现肝占位询问病史体检辅助检查AFP≤400μg/L或AFP阴性临床诊断HCC影像学检查CT,MRI,DSA肝功能分级肝储备功能全身情况评估肝穿刺活检定期影像学检测良性病变继发性肝癌原发性肝脏恶性肿瘤随访或治疗

治疗评估寻找原发灶及治疗评估

筛查其他肿瘤标志物AFP>400μg/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤第三页，共五十五页，2022年，8月28日常见肝脏占位性病变

原发性肝癌转移性肝癌肝血管瘤肝囊肿

第四页，共五十五页，2022年，8月28日原发性肝癌第五页，共五十五页，2022年，8月28日原发性肝癌分类病理形态分类:

巨块型:直径>5cm

结节型:直径≤5cm,单个或多个弥漫型:结节小,弥漫分布现在新的分类:

微小肝癌：直径≤2cm

小肝癌:直径>

2cm,≤5cm

大肝癌:直径>5cm,≤10cm

巨大肝癌:直径>10cm第六页，共五十五页，2022年，8月28日巨块型第七页，共五十五页，2022年，8月28日结节型第八页，共五十五页，2022年，8月28日弥漫型第九页，共五十五页，2022年，8月28日原发性肝癌的临床表现

肝区疼痛消化道症状全身表现第十页，共五十五页，2022年，8月28日原发性肝癌的诊断1.血清AFP>400μg/L排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。第十一页，共五十五页，2022年，8月28日2.AFP≤400μ/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、Υ-谷氨酰转肽酶－II、AFP异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。原发性肝癌的诊断第十二页，共五十五页，2022年，8月28日3.AFP的局限性约30％～40%的原发性肝癌其AFP阴性活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌的诊断第十三页，共五十五页，2022年，8月28日原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B超第十四页，共五十五页，2022年，8月28日原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号第十五页，共五十五页，2022年，8月28日原发性肝癌彩色超声诊断等回声及血流信号第十六页，共五十五页，2022年，8月28日原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号第十七页，共五十五页，2022年，8月28日转移性肝癌第十八页，共五十五页，2022年，8月28日

转移性肝癌

身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。第十九页，共五十五页，2022年，8月28日转移性肝癌

癌转移到肝的途径有：经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。经淋巴回流转移，如胆囊癌。直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。第二十页，共五十五页，2022年，8月28日转移性肝癌超声特征局限性病变:靶形或牛眼征第二十一页，共五十五页，2022年，8月28日转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。第二十二页，共五十五页，2022年，8月28日肝血管瘤第二十三页，共五十五页，2022年，8月28日肝血管瘤临床表现早期无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状第二十四页，共五十五页，2022年，8月28日肝血管瘤第二十五页，共五十五页，2022年，8月28日肝血管瘤的诊断女性病人较多见，年龄30岁～50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。第二十六页，共五十五页，2022年，8月28日强回声型:边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状低回声型:边界清晰,外周稍强回声带包绕混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则相间,多见于较大的海绵样血管瘤肝血管瘤B超特征第二十七页，共五十五页，2022年，8月28日肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢

第二十八页，共五十五页，2022年，8月28日肝囊肿第二十九页，共五十五页，2022年，8月28日

肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）第三十页，共五十五页，2022年，8月28日肝囊肿的诊断影像学检查：

1.非寄生虫性肝囊肿

2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病)X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高,

外囊可显示环形或弧形钙化影。

B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性第三十一页，共五十五页，2022年，8月28日肝囊肿CT平扫第三十二页，共五十五页，2022年，8月28日转移性肝癌第三十三页，共五十五页，2022年，8月28日继发性肝癌(secondarylivercancer)又称转移性肝癌（metastaticcanceroftheliver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。说在前面第三十四页，共五十五页，2022年，8月28日★结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性。★小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。说在前面第三十五页，共五十五页，2022年，8月28日

结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化）第三十六页，共五十五页，2022年，8月28日肝右叶

+4段=85%被切除保留1段+2段+3段结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗第三十七页，共五十五页，2022年，8月28日结直肠癌转移的自然规律

★结直肠癌常仅向肝脏转移

★同步(synchronous)转移的占患者的15%~30%

★

3年内异时(metachronous)转移的占患者的

15%~30%

★未治病例中位存活通常报道为6-18月

★没有自然长期存活者第三十八页，共五十五页，2022年，8月28日肝外转移对手术的影响(最常见部位)结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证

★淋巴结转移 肝蒂=

是?刮除术 腹腔动脉或它处=

否

★

腹膜转移=

否

★肺转移 如果能切除=

是 如果不能切除=否

★骨转移=否第三十九页，共五十五页，2022年，8月28日结直肠转移癌肝切除后5年存活率第四十页，共五十五页，2022年，8月28日结直肠癌肝转移获益5年存活率

30%~40%

可切除的10%~20%不可切除的80%~90%静脉化疗动脉化疗其他第四十一页，共五十五页，2022年，8月28日作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200120022002200320032004患者98-3303897015313128392656

化疗Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino

二次切除

18(19%)1153(16%)77(20%)95(14%)6(11%)57(43%)6(21%)14(36%)14(54%)13(33%)5年生存--40%50%39%------不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之Fu-Fol—Fu-Fol方案:第1天LOHP;第2天CPT-11;第3天Fu-Fol方案:CF200mg/m2d1(CF-叶酸钙);5Fu400mg/m2bolusd1;5Fu2.4-3.6g/ivcontiOxali—oxaliplatin(LOHP),草酸铂(奥沙利铂)Irino—Irinotecan,CPT-11，开普拓Campto第四十二页，共五十五页，2022年，8月28日病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin十个疗程分二期肝切除2.5年后因为复发第三次肝切除4年出现肺转移化疗+肺切除肺复发7.2年死亡第四十三页，共五十五页，2022年，8月28日Years20406080100012345(%)Patientsatrisk No 1yr 2yrs 3yrs 4yrs 5yrsOnly1hepatectomy 416 267 169 120 83 60Only2hepatectomies139 80 37 27 19 133hepatectomies60 49 31 15 10 61、2和3次肝切除术后存活情况（自最后一次肝切除算起）3hepatectomiesOnly1hepatectomyOnly2hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%AdamRetal,AnnSurg2003第四十四页，共五十五页，2022年，8月28日化疗对肝脏的影响

淤血

纤维化第四十五页，共五十五页，2022年，8月28日门静脉栓塞入路第四十六页，共五十五页，2022年，8月28日第四十七页，共五十五页，2022年，8月28日门静脉栓塞前门静脉栓塞后1月第四十八页，共五十五页，2022年，8月28日- - - - 74% 59%+ - - - 60% 41%- + - - 53% 32%- - + - 46% 25%- - - + 44% 23%+ + - - 33% 14%+ - + - 26% 9%+ - - + 24% 8%- + + - 19% 5%- + - + 17% 4%- - + + 11% 2%+ + + - 6% 1%+ + - + 5% 0%+ - + + 2% 0%- + + + 1% 0%+ + + + 0% 0%Coxetal.Regress