骨与关节损伤的康复

骨与关节损伤康复

中南大学湘雅二医院康复医学科张长杰骨折与脱位运动创伤软组织损伤骨折

治疗原则过去：

复位、固定、功能锻炼现在：

复位、固定、康复治疗为什么骨折病人要进行康复治疗？促进肿胀消退减轻疼痛防止肌肉萎缩促进骨折愈合防止关节粘连防止废用综合征不良后果？关节活动受限肌肉萎缩，肌力减退步态异常ADL差女，10岁，左股骨头骨折郭××，女，38岁，左胫骨台骨折术后

内固定术康复医学科要处理的问题疼痛肿胀瘀斑功能障碍

康复评定关节活动度（ROM）肌力长度、周径步态分析ADL肌电图

早期康复持续关节被动运动（CPM）骨折部位上下关节抬高患肢健肢与躯干物理因子（理疗）

物理因子（

理疗）止痛：TENS

消炎、消肿:超短波、磁疗、冷疗防止肌萎缩：低中频电疗减少粘连，↓疤痕：超声波促骨折愈合：紫外线、超声波注意内植物禁忌证肿胀原因：外伤反应、感染、循环障碍（重力，压迫，活动减少）评价：轻度（可以看出）；中度（介于轻重之间）；重度（皮肤紧张发亮，出现张力性水泡）处理：1、抬高患肢

2、踝泵

3、超短波

4、冷敷

5、热疗

后期康复1、恢复关节活动范围①主动运动②助力运动③被动运动防新的损伤和骨化性肌炎④关节牵引⑤关节松动术⑥系列夹板，石膏托，弹性支架物理因子（理疗）

温热疗法，促进血液循环：蜡疗，红外线，短波，湿热敷软化疤痕：超声波、碘离子导入钙质沉着，镇痛：紫外线2.恢复肌力0～1级2级3级4级

ADL进食穿衣修饰个人卫生洗澡

外固定术

外固定支架，石膏夹板，小夹板，热塑板材

早期康复伤肢未被固定关节被固定关节周围肌肉的等长收缩累及关节面的骨折，2～3w后健肢与躯干理疗

物理因子（理疗）消炎、消肿→止痛:超短波、磁疗、冷疗防止肌萎缩：低中频电疗减少粘连，↓疤痕：超声波促骨折愈合：紫外线、超声波

后期康复1、恢复关节活动范围①主动运动②助力运动③被动运动防新的损伤和骨化性肌炎④关节牵引⑤夹板，石膏托，弹性支架

理疗

温热疗法，促进血液循环：蜡疗，红外线，短波，湿热敷软化疤痕：超声波、碘离子导入钙质沉着，镇痛：紫外线恢复肌力0～1级2级3级4级ADL行走进食穿衣修饰个人卫生洗澡外固定需注意的事情骨筋膜室综合征未作处理或简单处理疼痛压痛局部肿胀瘀斑功能障碍畸形反常活动骨擦音骨擦感理疗

消炎、消肿→止痛:超短波、磁疗、冷疗防止肌萎缩：低中频电疗减少粘连，↓疤痕：超声波促骨折愈合：紫外线、超声波骨折邻近关节不动骨折上下（远）关节肌肉的等长收缩健肢与躯干下床、负重行走的问题

骨折临床愈合时间

上肢：1～2（3）月特殊：掌、指骨1月下肢：2～3月

特殊：股骨颈：6月踝部、跖骨1～1.5月

影响骨折愈合的因素年龄血液供应感染软组织损伤的程度软组织嵌入治疗方法健康状况

骨折临床愈合标准1.压2.摸3.X线片4.举、行临床愈合完全负重未临床愈合借助拐杖部分负重负重25%负重50%负重75%负重100%负重25%负重50%负重75%负重100%

常见骨折

肘部骨折肱骨远端骨折术后康复治疗目标手术目标关节面的复位（提携角，防止创伤性关节炎）骨折复位后关节的稳定性康复治疗目标关节活动度(肩肘关节活动度和提携角）关节附近肌肉肌力保持病人基本生活自理运动正常功能屈130°90°伸0°~-5°滞后20-30°旋前90°50°旋后90°50°骨折恢复预期时间8到12周当开放骨折或行切开复位内固定术后，骨折愈合时间将延迟康复需介入时间12到24周血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期切开复位内固定提供应力遮挡骨折一期愈合适用于关节面内骨折和关节面外骨折复位后不稳定者如植入物固定在尺神经沟处需做尺神经移位术骨折后特殊问题关节活动度的丧失复位不全骨化性肌炎（早期prom？）疤痕年龄老年人易关节僵直关节炎使得内固定牢度降低创伤性关节炎愈合不良异常成角易损伤神经关节脱位或韧带损伤肱骨滑车骨折易脱位常合并韧带和关节囊损伤开放骨折软组织需更久恢复康复治疗更久尺骨鹰嘴骨切割后延迟或不愈合张力带或螺钉内固定张力带提供压应力避免单独螺钉内固定

术后不同时期的康复两周内注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动术后4天仍肿胀需取下夹板防止骨筋膜室综合征避免负重手指和掌指关节主动活动肩部钟摆运动，避免肩内外旋手指的屈伸外展内收肌力练习上肢悬吊健侧手负责日常生活避免PROM以防止骨化性肌炎Bonehealing骨膜和韧带替代骨性稳定性清创术，血肿和炎症吸收无骨痂2～3周石膏夹板固定/克氏针固定如稳定骨折，肘关节可耐受主动rom（2～3周）如复位骨折，肘后保护下练习大于90°屈肘避免肩膀与前臂旋转伸型的髁上骨折需绝对制动切开复位内固定增加主动ROM避免关节僵直避免被动ROM以防止骨化性肌炎4～6周检查肘关节rom和关节僵硬程度前臂的等长运动，肩部钟摆运动避免肩内外旋增加抓握肌力练习指导患者回家后继续锻炼避免负重避免被动ROM以防止骨化性肌炎Bonehealing骨痂形成增加骨性稳定薄层骨形成骨痂连接明显8～12周检查肘关节rom和关节僵硬程度开始部分负重，3个月后可全部负重PROM结合AROMPROM引起骨化性肌炎的可能性减小关节僵硬可增加热疗ADL功能性锻炼当X-ray显示骨折愈合，去除支具Bonehealing骨性稳定编织骨形成骨折线逐渐消失骨折后遗留问题无论关节面或非关节面骨折，ROM的丧失都是常见的。原因有关节囊挛缩和骨化性肌炎等伸直受限较屈曲受限更容易被忽略关节囊挛缩和骨化性肌炎都需要再次手术松解切除。骨化性肌炎在一年左右成熟后才能再次手术关节活动受限后往往很难再达到良好ROM术后适当的康复治疗是防止以上问题的最好办法

肘屈伸都有障碍ADL受到明显影响重点训练屈曲黄××，女，30岁，左髁上骨折唐××，男，38岁2009.7.15受伤9.15强力屈伸，20次，2010.1.5住院手术

小结握拳，屈伸手指理疗固定一般为4～6w股骨髁上骨折涉及股骨远端，这个区域包括股骨远端8～15cm骨折分型

AO骨折分型损伤机制

年轻人

多为高能量暴力引起，例如车祸，通常伴随其他损伤老年人

通常是低能量外伤引起，少伴随其他损伤常见的伴随损伤(1)

软组织损伤血管损伤１/３神经损伤１％膝韧带损伤２０％半月板损伤、软骨骨折８～１２％治疗目标

手术治疗恢复股骨长度、对线纠正旋转移位重建关节面：关节面台阶小于1mmto2mm

有效固定:骨折端有效稳定康复目标ROMRangeofmotionofknee肌力提高和恢复以下肌肉力量运动正常功能屈0-130°/140°110°伸0-5°0°股四头肌肉（quadriceps）腘绳肌(hamstrings)大收肌Adductormagnus腓肠肌Gastrocnemius功能目标正常步态，达到适当的坐姿骨愈合和康复的预计时间

骨折愈合预期：12～16周康复预期：15～20周治疗：需注意事项1、体格检查：肿胀、疼痛、感染等2、危险因素：骨筋膜间室综合征、静脉血栓3、X-Ray:4、负重：NWBforthreemonths5，关节活动度：6、肌力:7、功能活动:8、步态：好脚上天堂，坏脚下地狱康复治疗及其分期1周

Rom:膝、踝、髋温柔的主动ROM练习如果内固定不坚强，避免PROM

鼓励患者膝关节全伸和屈曲60°到90°

依从性差的患者，支具保护肌力

无肌力训练，防止肌肉牵拉骨折片引起骨折端位移功能活动指导患者在助行器下站立，转移，NWB

患者先穿患侧裤子，后健侧裤子，避免对骨折端产生应力步态患者在助行器下两点步态上下楼梯2周Rom:髋膝踝继续主动ROM

如果内固定坚强，踝关节主动助力ROM。避免关节僵硬及活动功能受限鼓励患者膝关节全伸和屈曲60到90度肌力

臀肌\髋部肌的等长收缩练习如果患者仰卧，完全伸直膝，可以等长伸，这样可以避免肌肉对骨折片的牵拉以引起骨折位移直腿抬高以增强股四头肌力量。功能活动指导患者在助行器下站立，转移，不负重患者先穿患侧裤子，后健侧裤子，避免对骨折端产生应力步态患者在助行器下两点步态上下楼梯4至8周Rom:膝继续主动ROM。完全伸直和屈曲60到90度,>90度如果骨折稳定,膝关节轻柔的主动助力ROM

继续髋，踝全范围ROM练习鼓励患者膝关节完全伸直和屈曲60到90度踩凳练习肌力四头肌、腘绳肌等长,踝和臀等长

8至12周Rom:膝关节主动ROM和主动助力ROM,>90度，

如果膝关节有任何的僵硬，轻柔的被动ROM

水疗法有助于促进ROM训练肌力患者应该继续等长提高四头肌和腘绳肌

等张肌力训练允许开始反复等张性练习来增加力量和ROM12～16周Rom:骨折端稳定，如果膝关节僵硬，可被动ROM

主动助力ROM指导患者可耐受疼痛训练，全ROM

水疗法可以帮助ROM训练肌力患者应该继续等长肌力练习，提高四头肌和腘绳肌，腓肠肌等长,等张肌力训练继续

PRE和等速肌力开始，全ROM肌力训练功能活动患者用助行器下可负重转移。步态指导患者可耐受负重行走，有足趾落地部分负重逐渐过渡到完全负重,助行器可逐步由拐杖手杖无小结①踝关节屈伸运动②股四头肌肌力练习③髌骨被动活动④理疗⑤膝关节活动⑥负重，行走治疗原则1促进骨折愈合，保持骨折良好对线对位2恢复和增强肢体的固有生理功能3康复治疗早开始，从复位固定后4专业人员指导下，患者主动参与5主动运动为主，被动运动为辅软组织损伤康复原则遵循RICE原则：休息（Rest）冰敷（Ice）加压（Compression）抬高患肢（Elevation）

膝交叉韧带重建

术后康复女，53岁，ACL重建，前交叉韧带的解剖特点

起胫骨隆突的前内方

止股骨外髁内侧面的后方作用

对抗胫骨前移86%

关节囊及其韧带复合体

防止膝过伸和过度旋转生物特点两束纤维前内支后外支伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。血液供应膝中动脉的供应韧带骨附着处髌下脂肪垫膝外和膝下动脉关节滑液提供的营养

神经支配主要由胫神经的一部分降末支支配。本体感觉

感受器1-2%股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力感受器中枢关节位置运动、组织形变的信息反射性神经肌肉反馈机制脊髓反射、认知计划、脑干平衡

对运动进行快速调节来正确判断肢体的空间位置保持适当的肌肉张力协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。替代材料移植的替代材料自体韧带带骨髌韧带、半腱肌半膜肌异体韧带跟腱、髌韧带假体材料人工韧带、韧带增强装置在血管化和塑形期中起保护作用强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的250%-300%。固定移植物与骨组织的愈合有两种基本形式一种是软组织和骨的愈合一种是骨与骨的愈合在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨-髌韧带-骨采用界面螺钉进行固定四股半腱肌肌腱缝线钢板进行固定

效果相似移植韧带移植物的韧带化（ligmentization）炎症反应、血运重建、纤维化、重塑强度变化：强弱逐渐增强术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛。功能训练的计划和进展速度手术方法、移植物的强度、固定可靠度对于创伤小、移植物强健的重建术后的运动和载重进程可以加快。早期运动使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好，可能牵张和伤害修补的组织。保护愈合的组织----以固定或限制活动避免孪缩或萎缩----有控制的活动

康复进程三个阶段最大保护期术后0-6周重点是重获关节活动度，肌肉收缩练习与早期负重中度保护期

术后6-12周以提高肌力，恢复日常生活为重点恢复期

术后12-20周逐渐恢复运动术后成功康复的关键功能训练移植韧带保护保护≠不运动运动≠不保护有条件的运动康复治疗的任务重获Regain…ROMstrength代偿Compensate…proprioceptionmodify

膝关节正常功能活动的基本条件

静态稳定结构

关节活动度肌肉力量感觉---本体感觉康复进程安排早期：重获ROM肌肉控制中期：肌力日常生活后期：恢复运动关节活动度训练技术ROM是其他训练的基础关节活动度目标：

ACLPCL

第二周末0-90∘

第四周末0-120∘0-90∘

第六周末0-130∘0-120∘关节活动度训练技术1.膝关节屈曲方法

被动运动徒手、CPM、Wallslide

助力运动徒手、器械主动运动固定自行车ACL：主动助力屈曲，30°-0°被动伸直PCL：被动、重力助力屈曲膝关节被动运动Wallslide关节活动度训练技术2.膝关节伸直预防：术后休息时支具固定在伸直位治疗方法：俯卧悬吊关节活动度训练注意事项1.早期训练，预防为主2.避免暴力3.训练时避免胫骨前、后移肌力训练技术

肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素早期--预防萎缩中期—恢复力量后期—恢复耐力肌力训练计划

ACL

0-6周扶拐步行、功率车、直腿抬高6-7周开始腘绳肌抗阻、弃拐步行8-9周开始股四头肌抗阻12-16周侧向活动，本体感觉，慢跑、自行车耐力4-6月等速肌力开链训练

PCL0-8W部分负重8W股四头肌闭链练习12W开始腘绳肌抗阻、功能活动进展慢肌力训练技术常用方法：神经肌肉电刺激:生物反馈等长练习：闭链练习：双侧、单侧抗阻练习：等速练习：肌力训练技术等长练习：最早开始肌肉收缩再学习，神经肌肉控制股内侧肌有效训练

==伸直位等长练习+生物反馈肌力训练--肌肉等长练习

方法：

1.持续6秒10秒

2.等长抗阻

3.多点等长

PCL：0-60°肌力训练--直腿抬高方法伸直--绷紧----抬腿---放下---