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文档简介
纠纷协议书样式甲方:__________医院:乙方(或患方直系亲属):__________患者基本情况:姓名:__________性别:____年龄:__________住址:__________住院号:患者____于____年____月____日在甲方住院,诊断为:住院____天,患者治疗结果:(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币:____元。三、补偿款给付时间:乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,公证处公证一份,报卫生局备案一份。甲方:__________乙方:__________(或直系亲属):见证律师(或公证):____年____月____日纠纷协议书样式(二)甲方:乙方:乙方的亲属在甲方工地上干活,在工作过程中不慎坠楼死亡,现双方就赔偿问题达成协议如下:张宝根,因于____年____月____日在山东省潍坊地区昌邑铁矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落,经医院120当场抢救无效确认死亡。张宝根于____年____月____日出生,其原身份证号码为:__________,一、其供养亲属情况如下:父亲:姓名年龄出生日期职业.家庭住址.身份证号码.母亲:姓名年龄出生日期职业.家庭住址.身份证号码.妻子:姓名年龄出生日期职业.家庭住址.身份证号码.子女:姓名年龄出生日期职业.家庭住址.身份证号码.二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人生活费、,交通费,住宿费,精神抚慰金等各项费用计人民币万元。三、付款时间与办法:甲方将上述万元于本协议签订后,一次性付给乙方,乙方给甲方出具收据。四、上述费用支付给乙方后,乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。五、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。六、甲方给付乙方赔偿款后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。九、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔,以后双方就此事互不追究。十、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后即发生效力。甲方:乙方:鉴证机关(盖章)____年____月____日纠纷协议书样式(三)甲方:__________身份证号码:__________住址:乙方:__________身份证号码:__________住址:甲乙双方的房屋相邻,共用一楼承重墙及地基,现乙方将在原有住房(平房)基础上加盖二层。根据国家相关法规规定,经甲乙双方自愿协商达成以下协议:一、因乙方在原平房基础上加盖楼层所造成双方住房(平房)承重墙墙体及地基超负荷使用导致出现开裂或塌方等一切损失均由乙方全权承担。二、乙方将该房产权转让给第三方,乙方应告知第三方此条款,作为房屋转让的前提条件且第三方应继续履行此协议,如造成损失,由乙方负责赔偿。三、本协议自甲、乙双方在该协议上签字之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。甲方签字:乙方签字:证明人签字:签约时间:____年____月____日纠纷协议书样式(四)当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址,申请人:__________,男,____年____月____日出生,汉,现住____市____区____镇____村____组。职业:__________。被申请人:__________,男,____年____月____日出生,汉,现住____区____镇____村____组。职业:__________。纠纷简要情况:____年____月____日晚____时左右,____,并因此花去医疗费共计____余元。双方在多次交涉未果的情况下,向____提出申请,要求对此事进行调解。经调解,自愿达成如下协议:1)由____承担所有的医疗费用;2)____一次性补偿____误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;3)____与____即日起终止一切关系,以后如有其他后果皆于双方无关。履行协议的方式、地点、期限:本协议签定之时,由____一次性支付给申请人____现金____元。在____年____月____日前,由____为____付清所有的医疗费用。本协议一式三份,当事人、调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)、调解员(签名)____年____月____日纠纷协议书样式(五)甲方:__________乙方:__________乙方于____年至____年就职于____,任销售经理。乙方就甲方关于乙方个人往来明细账提出异议,经甲乙双方协商,达成协议如下:一.乙方根据甲方个人往来明细账,欠甲方财务挂账共计____元,甲方减去乙方入股金____元;二.经甲乙双方协商后决定,按乙方所提异议,甲方同意在乙方个人往来明细账中再减去____元;三.乙方实际付给甲方____元;四.乙方于____年____月____日付清____元后,甲乙双方债权债务关系全部了结,至此双方将不再有任何经济纠纷,双方互不干扰。五.如乙方于____年____月____日未能付清____元,此协议作废,甲方将按(____)个人往来明细账中乙方欠甲方____元向法院提起诉讼。六.本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。法人代表:__________联系电话:______________年____月____日纠纷协议书样式(六)立协议人:__________,男,____年____月____日出生,现住____。身份证号码:__________。____,女,____年____月____日出生,现住____。身份证号码:__________。____与____于____年____月____日在____登记结婚,现因____,已无法共同生活,故双方向婚姻登记机关申请离婚,现就财产及子女抚养达成如下协议:一、____的房产是婚前财产,离婚后归____所有,____搬出。二、____、____的婚生子女____归____抚养,____每月给____生活、教育费____元,直至____周岁。三、现家中的彩电、冰箱、洗衣机、金银首饰全归____所有。四、夫妻关系存续期间,所欠____的____元人民币,由____负责赔偿。本《离婚协议书》自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。立协议人:__________(签名)____(签名)____年____月____日纠纷协议书样式(七)甲方:____年龄:__________住址:__________身份证号码:__________乙方:____年龄:__________住址:__________身份证号码:__________丙方:__________丁方:__________甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合思考各方实际状况,就____年____月____日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:一、各方确认甲方于____年____月____日在工作中于工地受伤,后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;二、甲方于____年____月____日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方职责,即方职责为____%,方职责为____%,方职责为____%;四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写:万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写:万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。甲方(签字):__________乙方(签字):__________丙方:__________丁方:__________见证人(签字):__________签约日期:____年____月____日签约地点:__________纠纷协议书样式(八)甲方:__________代理人:__________,____律师事务所律师乙方:__________公司____支公司甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案,现甲乙双方本着自愿公平的原则,经友好协商达成本和解协议,共同遵照执行。第一条乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为____元人民币(____)。因甲方无法提供病历,加扣医疗费用的X%,同时因甲方投保车辆系第二次出险,也须加扣相应金额的X%。最后确定实际赔付金额为____元人民币(____)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起____个工作日内一次性支付。第二条甲方在收到上述第一条所述赔款____元人民币后,____个工作日内,向____县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担,与乙方无关。第三条有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回,甲方保证不得短少,否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。第四条本协议签订履行后,甲乙双方无其他争执。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。法人代表:__________联系电话:__________公司____支公司代理人:______________年____月____日____年____月____日纠纷协议书样式(九)申请人名称:____市____纺织有限责任公司法定代表人:__________委托代理人:李x被申请人名称:____市____纺织有限责任公司法定代表人:__________委托代理人:黄x争议的主要事实:申请方与被请方于____年____月____日签订棉纱购销合同,总价款____万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。____年____月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值1千元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,____市____纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果:经查明:此产品与双方封存的样品相符,应视为合同约定的质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。二、____年____月____日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于____年____月底前付清。四、其他无争议。本调解书与裁决书具有同等法律效力。申请方代理人:被申请方代理人:调解员署名:____年____月____日纠纷协议书样式(十)甲方:__________公司乙方:__________公司原甲乙双方的____工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币____万元(除本协议书第____条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款____万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对____万元外款项的冻结。2、乙方同意在本协议书签定之日起的____日内将____全部安装完毕;3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向____市____银行递交解封凭证。4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任,并出具必须的质量保修书。5、对于____建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的____日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款____万元给甲方。本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及____县建筑局监
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