异位妊娠课件

异位妊娠的护理

妇产科秦俊贤

定义受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠.正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。异位妊娠，习称宫外孕，但两者含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等；宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。异位妊娠的发生率近年有上升趋势,其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见：异位妊娠

1.壶腹部妊娠2.峡部妊娠3.伞部妊娠4.间质部妊娠5.腹腔妊娠6.阔韧带妊娠7.卵巢妊娠8.宫颈妊娠分类1.输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8周以后。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。输卵管妊娠结局2.输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管问质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。

3.陈旧性宫外孕

输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。4.继发性腹腔妊娠

输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者，若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。

【护理评估】一、病因1.输卵管炎症：可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者影响受精卵的运行受阻；输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围黏连，输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。2.输卵管发育不良或功能异常：发育不良表现为输卵管过长，肌层发育差；输卵管功能受雌、孕激素的调节，若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送；

3.输卵管手术史：输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，因不孕经接受过输卵管分离黏连术，输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等。4.放置宫内节育器(IUD)：随着IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。另一方面，由于放置宫内节育环的异物反应，引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，所以放置IUD的患者一旦妊娠，发生异位妊娠机会相对增加。5.其他：输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。二、身体评估

1.症状1.停经多有6～8周停经。约有20％～30％患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。

2.腹痛

是输卵管妊娠患者最常见的症状，早期未破裂时表现为患侧下腹隐痛，当输卵管妊娠流产或破裂发生时，患者表现为突发的患侧下腹部撕裂样痛，可伴有恶心、呕吐。血液从下腹流向全腹时，可有全腹痛，并伴有肛门坠胀感，少数患者诉肩痛。3.阴道流血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。

4.晕厥、休克

由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。

5.腹部包块

当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。2.体征一般状况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低。

腹部检查：腹膜刺激征有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。妇科检查：阴道内有少量血液；输卵管妊娠未发生流产或破裂者，可触及胀大的输卵管及轻度压痛；输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛；宫颈举痛明显。辅助检查孕酮测定。HCG测定：是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。超声诊断：B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。诊断性刮宫：在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。后宫窿穿刺：辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。腹腔镜检查：大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。三、社会心理焦虑恐惧的心理四、治疗原则1.手术治疗：一是输卵管切除术适用于内出血并发休克的急症患者；二是保留患侧输卵管手术适用于有生育要求的年轻妇女。

2.药物治疗：化学药物治疗，适用于早期异位妊娠，要求保留生育功能的年轻患者；中医治疗，优点是免除手术创伤保留患侧输卵管并恢复其功能；（1）化学药物治疗：主要可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。常用的药有5-氟尿嘧啶和MTX（甲氨蝶吟）。用药前及用药后抽血查βHCG及作超声检查。（2）中药治疗：主要是止血、化瘀、活血、消症。治疗期间密切观察病情变化，若无好转或尿妊娠试验持续阳性者，应及时改用手术治疗。

3.腹腔镜：首选方法，如果腹腔内大量出血或有休克者，禁作腹腔镜检查。【护理措施】一、手术治疗患者的护理术前准备

1.指导患者卧床休息：休克患者取平卧位、保暖，给予氧气吸入，不随意搬动患者及按压下腹部。2.

严密观察生命体征及症状：注意患者神志、表情、有无面色苍白，四肢发冷。按医嘱快速建立静脉通道，给予输液、输血、补充血容量。3.积极完善术前准备：术区备皮，留置尿管，留血样。4.做好患者心理护理：让患者减少顾虑及恐惧心理。

术后护理

1.心理护理：术后清醒的患者，护理人员要安慰、鼓励患者，让患者了解治疗过程，增强治疗信心，解除思想顾虑，消除紧张情绪，积极地配合治疗。2.严密观察患者的生命体征，给予心电监护，每30分钟测量血压，脉搏及氧饱和并作好记录，保持静脉路通畅，根据医嘱给予输液治疗，必要时输血，给予低流量氧气吸入，注意保暖。3.随时观察切口渗液、渗血情况，给予沙袋压迫切口6-8小时，固定好导尿管，观察尿液的颜色、量及性质，保持尿管通畅，定时消毒尿道口，防止逆行感染。4.正确评估术后伤口的疼痛程度，耐心向患者解释疼痛的原因，指导患者用放松疗法缓解疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂。5.术后6小时协助患者翻身，拍背，进食少量开水和米汤，告知患者排气后可先进食清淡、易消化的食物，忌食辛辣、生、冷的食物。食疗：鸡蛋枣汤。鸡蛋2个，红枣10个，红糖适量。锅内放水煮沸后打入鸡蛋卧煮，水再沸下红枣及红糖，文火煮20分钟即可。具有补中益气和养血作用。

6.注意休息，根据身体情况尽早活动，防止静脉血栓的发生。7.根据医嘱可给予中药保留灌肠、烫熨治疗及磁热疗法治疗。二、保守治疗患者的护理嘱患者绝对卧床休息密切观察生命体征和病情变化注意观察药物的不良反应及药效保持大便通畅，避免增加腹压如有阴道排出物，须报告医生，并送病检

出院指导：1、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。2、治疗盆腔炎，子宫内膜异位症等，预防异位妊娠的发生。3、注意经期和性生活卫生，减少炎症发生。4、选择避孕方法，做好避孕工作，减少人工流产及引产次数。

5、休息与活动：患者术后休息多长时间应视患者身体、工作的具体情况而定。6、门诊随访：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，同时对于还有生育要求的患者，应定期门诊随访。

【健康教育】预防知识

1.慢性盆腔炎、输卵管炎者慢性盆腔炎是最常见的干扰受精卵正常运行的因素，是宫外孕的常见和主要原因。引起输卵管炎的病因主要是引起性传播疾病的病原体，常见有淋球菌和沙眼衣原体。炎症使输卵管粘膜粘连、狭窄、不规则，这些病理改变导致输卵管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵的运送。孕卵在输卵管中被阻滞，即可能就地着床发育，发生输卵管妊娠。

2.阑尾炎穿孔是宫外孕的另一高危因素，阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿，累及输卵管损害，阻塞了输卵管，使宫外孕的危险性增加2倍

3.有过宫外