论《金匮要略》治-20149修改

论《金匮要略》治瘀法及其特点

陕西中医学院

赵天才

病因（病理产物）瘀血病名（首见于《金匮要略》第十六篇）

血瘀：病机

1.《金匮要略》的治瘀法2.《金匮要略》治瘀法的特点3、结语

摘要

从治法角度深入探讨《金匮要略》中的瘀血证,将其归纳为解毒散瘀、利水祛瘀、温经祛瘀、化瘀消癥16法。认为其治瘀法的特点是:详审瘀证之成因,立治法主次分明；据瘀血证候轻重,定祛瘀药力大小；气血水相互兼顾,促化瘀技高一筹；顺应血气之特性,注重温通与酒服。

引言

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》论述了瘀血的主要脉证特征和治则,而有关瘀血证的辨证论治则散见于其它各篇。其内容非常丰富,治法方药较为完备,具有重要的理论意义和实践价值。今仅从治法角度对此作一探讨,以进一步弘扬仲景治瘀学术思想,拓展其方药的运用范围。

1.《金匮要略》的治瘀法

瘀血是杂病的重要病因之一,而引起瘀血的原因又多种多样,故瘀血证复杂多变。《金匮要略》对杂病瘀血证的辨治,能根据其虚实寒热等各种不同情况立法遣药,灵活应变,为后世医家治瘀树立了典范。现就其治瘀法探析如下。1.《金匮要略》的治瘀法

1.1解毒散瘀法用于感受时疫温毒侵及营血,热毒壅滞,血脉瘀阻所致的阳毒、阴毒病。方如升麻鳖甲汤,以升麻、甘草、雄黄清热解毒;当归、鳖甲养阴活血散瘀;蜀椒辛热,以阳从阳,欲速散其既结之邪毒,全方共奏清热解毒、活血散瘀之功,为治疗阳毒之主方。而对于疫毒深伏之阴毒,仍以此方解毒散瘀为主,但恐蜀椒、雄黄辛热助阳耗伤阴血,故去之。

1.《金匮要略》的治瘀法1.2行气活血法其一用于气血郁滞的产后腹痛证。方用枳实芍药散,以枳实行气散结,炒黑能行血中之气,且防其破气伤正;芍药和血止痛;大麦粥和胃安中,合而用之,使气血调畅,则腹痛烦满等症自除。本方属行气活血之轻剂,病机偏于气滞,行气以促血行。其二用于肝经气血郁滞,着而不行之肝着。方用旋复花汤,以旋复花善通肝络而行气,新降(茜草)活血化瘀,葱茎温通阳气而散结。气行血行,阳通瘀化则肝着可愈。1.《金匮要略》的治瘀法

1.3清利化瘀法用于治疗黄疸病。张仲景论述黄疸病的病因有湿热、寒湿、房劳、嗜酒等,但以湿热为主,其病机主要是“瘀热以行”,故以清热利湿、活血化瘀为阳黄证的重要治法。方如茵陈蒿汤、栀子大黄汤和大黄硝石汤。除清热利湿药之外,三方均用大黄泄热、活血化瘀,后方还加用硝石以加强化瘀作用。现今医家治黄疸病注重化瘀退黄,方中常加赤芍、丹参等活血化瘀之品,实受本法启示。1.《金匮要略》的治瘀法

若女劳疸转变为黑疸兼有湿热瘀血者,治以硝石矾石散。方中硝石味苦性寒能入血分消瘀、清利湿热,矾石除湿,大麦粥保养胃气防二石伤中。其二用于狐惑病湿热毒瘀交结而脓已成之证。方用赤小豆当归散,以赤小豆渗湿清热、解毒排脓,当归活血去瘀生新,浆水清凉解毒。1.《金匮要略》的治瘀法1.4利水祛瘀法因水血停留的程度不同而分别施以利水、逐水祛瘀之法。如妇女因先患水肿而致血行障碍、经闭不通的水分病,仲景提出“去水,其经自下”的治法,即利水以活血祛瘀通经。原书未出方剂,可用五苓散利水,酌加当归、川芎、红花、益母草、泽兰等活血化瘀之品。若属水血结于血室者,则用大黄甘遂汤,方中大黄攻瘀破血积,甘遂攻逐水积,使水血分离而消除;因两药峻猛,且病发于产后,故加阿胶养血扶正,使祛邪而不伤正。1.《金匮要略》的治瘀法1.5益气行血法用于阳气不足,外感风邪,血行不畅的血痹病。方如黄芪桂枝五物汤,以黄芪甘温益气,桂枝、芍药活血通脉,生姜、大枣调和营卫,较桂枝汤倍用生姜在于助桂通阳行卫祛风,全方具有益气温阳,温通血脉,调畅营卫之功。1.《金匮要略》的治瘀法1.6温经祛瘀法用于妇人冲任虚寒兼有瘀血的崩漏、不孕症、月经过多或至期不来等病证。方如温经汤,以吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒,通利血脉;阿胶、当归、芍药、川芎、丹皮活血祛瘀,养血调经;麦冬滋阴润燥而清虚热;人参、甘草、半夏补中益气。全方共奏温补冲任,养血祛瘀,扶正祛邪之功。1.《金匮要略》的治瘀法1.7润燥消瘀法用于胃肠燥结而兼瘀血所致的萎黄证。方用猪膏发煎,猪膏能行血脉,解风热,润燥通结;乱发能消瘀结,通大便,合用之可使肠中津液充足,气血流畅,瘀结消散,则萎黄自除。1.《金匮要略》的治瘀法1.8化瘀利水法

用于妇女因经闭不通而致水肿的血分病。据《金匮要略·水气病》“妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分”之论,治当活血化瘀通经以利水。原条文下无方,可用仲景当归芍药散或《医宗说约》小调经散治之。该书云:“有血分证,经水先断绝,而后四肢肿满,小便不通,此血瘀水道,以通经为主,宜小调经散。”此方由琥珀、没药、当归、桂心、白芍、细辛、麝香组成,共为末,生姜汁、黄酒调服。1.《金匮要略》的治瘀法1.9化瘀通经法用于因瘀血所致“经水不利,少腹满痛,经一月再见者”。方用土瓜根散,以土瓜根散、蟅虫祛瘀破血,桂枝、芍药调营止痛,用酒服以行药势,瘀去则经水自调。若因瘀血内结经闭不通,则用抵当汤攻瘀破血以通经,方中水蛭、虻虫攻其瘀,大黄、桃仁下其血,瘀血去则血脉流畅,而月经自行。1.《金匮要略》的治瘀法1.10化瘀补虚法用于虚劳挟瘀血的干血劳证。其瘀虽由虚致,但瘀积已甚,瘀血不去则新血不生,而虚终难恢复,故方用祛瘀生新,缓中补虚的大黄蟅虫丸。方中大黄、蟅虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血搜络化瘀,干地黄、芍药养血润燥,杏仁理气,黄芩清瘀热,甘草、白蜜益气和中。本方攻补兼施,峻剂丸服,为治疗久病正虚血瘀之缓剂。1.《金匮要略》的治瘀法1.11化瘀通淋法用于湿热挟瘀的小便不利或淋证。方如蒲灰散、滑石白鱼散。前方以蒲灰(生蒲黄)凉血化瘀消肿,滑石清热利湿,合用有泄热化瘀利窍通淋之功;后方中白鱼消瘀行血利尿,乱发止血消瘀利尿,与滑石相合,能化瘀止血,利尿通淋。后世用以上两方加味治疗热淋、血淋效佳。1.《金匮要略》的治瘀法1.12化瘀消痈法用于热毒内壅,营血瘀结之急性肠痈脓未成者。方如大黄牡丹汤,以大黄苦寒泻热、活血化瘀,配以咸寒软坚之芒硝荡涤实热,宣通壅滞;丹皮、桃仁凉血逐瘀;瓜子排脓散痈,全方具有荡热解毒,消痈排脓,逐瘀攻下之功,亦可化裁用于肠痈脓已成者。对于肺痈脓成后的治疗,据仲景“热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥”之论,当清肺化痰,活血排脓,现常用《千金》苇茎汤化裁。1.《金匮要略》的治瘀法1.13化瘀止血法用于金疮出血证。此时因经脉肌肤断伤,气血循行受阻,既有出血,又有瘀血留滞,故主以王不留行散祛瘀活血,止血止痛。方中王不留行走血分祛瘀止血止痛,蒴细叶行血通经消瘀,桑白皮续绝脉,愈伤口,三味烧灰存性以入血分止血止痛;黄芩、芍药清热和阴;川椒、干姜助行血瘀,温运血脉;甘草补中生肌,调和诸药;厚朴行气。全方诸药合用寒温相配,气血兼顾,内服外用皆宜。1.《金匮要略》的治瘀法1.14化瘀消癥法其一用于疟病日久不愈,疟邪假血依痰,结成积,留居胁下而成之疟母。方用鳖甲煎丸,以鳖甲软坚散结,煅灶下灰消癥化瘀,清酒通血脉,共为君药以软坚散结,活血化瘀;佐以乌扇(射干)、桃仁、丹皮、芍药、紫葳、赤硝、大黄活血祛瘀通滞;再加鼠妇、蟅虫、蜂窝、蜣螂化瘀消积杀虫治疟;石韦、瞿麦、葶苈子通利水道;柴胡、桂枝、厚朴、半夏、干姜、黄芩调理气机;人参、阿胶补益气血。全方寒热并用,攻补兼施,行气化瘀,消积除痞,为治疟母之主方。其二用于“妇人宿有癥病”而下血不止,以桂枝茯苓丸活血化瘀、消散结以止血。方中桂枝温通血脉;芍药和营以通调血脉;丹皮、桃仁活血化瘀;茯苓健脾利水。1.《金匮要略》的治瘀法1.15活血止痛法用于妇人经、产之后,风邪乘虚入腹与血气相搏而见腹中刺痛之证。方如红蓝花酒,以红蓝花活血行瘀止痛;用酒煎之,酒能行血,以助红蓝花之力。“不更用风药者,血行而风自去耳。”(尤在泾《金匮要略心典》)前述温经汤、下瘀血汤等方亦有活血化瘀止痛之功。1.《金匮要略》的治瘀法1.16破血逐瘀法用于产后“腹中有干血着脐下”之血瘀实证。方为下瘀血汤,方中大黄荡逐瘀血,桃仁活血化瘀,蟅虫逐瘀破结。因三药破血逐瘀力猛,病又发于产后,故用蜜为丸以缓药性,用酒煎服以行助药势。仲景用药之精细由此可见一斑。本方亦可治瘀血内结的“经水不利”。

2.《金匮要略》治瘀法的特点2.1详审瘀证之成因，立治法主次分明

张仲景治瘀能细审致瘀之因,又详析因瘀所致病证的证候特点,确立治法、遣药组方主次分明,重点突出,充分体现了审证求因、审因论治和治病求本之精神。如上述“解毒散瘀”至“润燥消瘀”等7法,针对致瘀之因,或清热解毒,或清热利湿,或行气,或利水、逐水祛邪为主,加活血化瘀之品;或以益气扶正,或温经补虚为主,加活血化瘀药物,分别以治阴阳毒、黄疸、血痹等病证。

针对致瘀之因1.1解毒散瘀法1.2行气活血法1.3清利化瘀法1.4利水祛瘀法1.5益气行血法1.6温经祛瘀法1.7润燥消瘀法2.《金匮要略》治瘀法的特点

2.1详审瘀证之成因，立治法主次分明

而“化瘀利水”等其余9法,则是针对因瘀致病的各种情况,以活血化瘀或破血逐瘀药为主,分别加利水、通淋、消痛、止血等药,以治血分病、漏下、经闭、病、肠痈及创伤出血等病证。此外,温经汤、桂枝茯苓丸、土瓜根散等方证均有下血症状,但都是瘀血所致,瘀不去则血不止,故仲景均用活血化瘀之品,使瘀去血止而病愈。此实为后世开化瘀止血之先河。针对因瘀致病1.8化瘀利水法1.13化瘀止血法

1.9化瘀通经法1.14化瘀消癥法

1.10化瘀补虚法1.15活血止痛法1.11化瘀通淋法1.16破血逐瘀法1.12化瘀消痈法2.《金匮要略》治瘀法的特点2.2据瘀血证候轻重，定祛瘀药力大小

由于病因、病机、病程、体质以及邪正消长等不同因素的影响,瘀血证有轻重缓急之异。仲景据此巧施活血化瘀或破血逐瘀之品,以使方药与证候丝丝入扣。2.《金匮要略》治瘀法的特点2.2据瘀血证候轻重，定祛瘀药力大小

例如,对瘀血证之较轻者用当归、丹皮、川芎、芍药之类,如温经汤、当归芍药散等方证;

较重者用大黄、桃仁等,如大黄牡丹汤等方证;

极重证或久病入络者,则除大黄、桃仁等植物药外,还加用蟅虫、虻虫、水蛭等虫类药以破血逐瘀,如抵当汤、大黄蟅虫丸等方证。2.《金匮要略》治瘀法的特点2.2据瘀血证候轻重，定祛瘀药力大小

对证急者施以汤剂,或顿服之以取速效;

证缓者则以丸、散剂久服收功。仲景之所以如此谨慎,是因临证若病重药轻则如杯水车薪而贻误病机,若病轻药重则会药过病所而后患无穷。2.《金匮要略》治瘀法的特点2.3气血水相互兼顾，促化瘀技高一筹气、血、水相互为用、相互转化、相互影响,关系非常密切。张仲景治瘀立法处方时,能据证全面兼顾血与气、水之关系,使活血化瘀药分别与利水、行气、益气药协同作用以增强疗效。例如,在桂枝茯苓丸中配茯苓健脾利水,鳖甲煎丸中用葶苈子、石韦、瞿麦通利水道,当归芍药散以茯苓、泽泻、白术利水健脾,赤小豆当归散用赤小豆利水渗湿,其目的都是利因瘀而致之水,且利水又可促进瘀血的消散。2.《金匮要略》治瘀法的特点2.3气血水相互兼顾，促化瘀技高一筹在某些治瘀方中,仲景还据证酌加枳实、厚朴等行气之品使气行则血行;或加当归、川芎等血中之气药,活血又能行气;或加人参、黄芪、甘草等补气以推动血行。如此配伍,较单纯活血化瘀疗效为优,这已被古今医家大量的临床实践所证明。仲景首言“血不利则为水”,且在治瘀方中加用利水药,为唐容川《血证论》提出“瘀血化水,亦发水肿”和后世医家用活血化瘀法治疗水肿病开拓了思路;以黄芪桂枝五物汤益气行血治血痹,则为后世医家运用活血化瘀法,尤其是为王清任