重症肌无力的外科治疗xin

张清勇教授/博导

河南省医学重点学科

河南省医学重点培育学科

郑州大学第二附属医院胸外科/重症肌无力专科重症肌无力的外科治疗目录

概论

重症肌无力新的分型分期

治疗方法

围手术期管理

科研成果重症肌无力(MyastheniaGravis,MG)是主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的自身免疫性疾病。临床表现主要是骨骼肌的易疲劳性和无力。临床特点为活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的骨骼肌无力，病程可有加重、缓解趋势。一、概论一、概论二、重症肌无力新的分型分期1958年，Osserman首次提出MG分型，以后经过改良，但都缺乏客观的评定指标，不利于临床观察与比较。

Ⅰ型：单纯眼肌型，15-20%Ⅱ型：轻度全身肌无力型

Ⅱa型：轻度全身型，30%Ⅱb型：中度全身型，25%Ⅲ型：重症急进型,15%Ⅳ型：迟发或晚发重症型，10%Ⅴ型：为肌无力伴肌萎缩者。使用Osserman分型方法无法对手术适应证及时机进行选择，不能预测和降低围手术期肌无力危象的发生，为此我们提出了一种新的MG外科临床分型和分期，并经过近十年的临床验证，有效降低了MG患者术后危象的发生率、死亡率。

作者提出的新的MG外科临床分型新的MG外科临床分型

Ⅰ型（轻型）Ⅱ型（中型）Ⅲ型（重型）Ⅲa

ⅢbⅣ型（潜在危象型）Ⅴ型（危象型）眼肌型，仅眼部肌群受累，用抗胆碱酯酶药物治疗效果明显。全身混合性多肌群受累，但无呼吸肌受累，药物治疗后症状可部分缓解，影响劳动。全身混合性多肌群受累，但无呼吸肌受累，药物治疗效果不佳，生活不能自理。发病时间长，病情进展慢。发病时间短，病情进展快。曾有过胸闷或呼吸困难症状，但无发生肌无力危象病史。正处于或有急性呼吸困难肌无力危象病史。作者提出的新的MG外科临床分期新的MG外科临床分期发作/进展期临床病情在短期内迅速加重

或者在稳定一段时间后又加重。稳定/缓解期临床病情在一定时间内稳定

或者缓解。我们在临床实践工作中发现：一部分MG患者手术前有过胸闷或呼吸困难病史，经药物治疗后，胸闷或呼吸困难症状可能好转或消失，因此术前Osserman分型可能由III或IV型转变为Ⅱ型，导致术前分型的改变（患者症状缓解），但此类患者曾有胸闷或呼吸困难病史，术后仍可能发生肌无力危象。我们所采用的新的MG分型方法，患者始终为IV或Ⅴ型。新分型中的Ⅲb型患者虽无呼吸困难症状，但该类患者发病时间短，发展快，极有可能发展为肌无力危象。实践证明，手术后发生肌无力危象的患者，术前均为我们提出的分型中的Ⅲb型、IV型或Ⅴ型，可提示此类患者术后肌无力危象发生率较其他MG患者高，应给予充分重视。

三、治疗方法外科内科免疫治疗放疗中医等胸腺异常在MG的发病中起决定性作用。胸腺切除去除了自身免疫反应性胸腺素的来源。切除胸腺可除掉MG病人自身免疫反应的抗原发生地。胸腺切除可以同时清除胸腺内乙酰胆碱特异反应性T淋巴细胞和B淋巴细胞。临床资料证实，胸腺切除术后5年，MG的有效率可达90%，明显优于单纯药物治疗。为什么我们要首选手术治疗？综上所述胸腺/瘤切除并前纵隔脂肪清扫术是治疗MG及胸腺瘤的首选和有效的治疗手段。MG的治疗不管有没有胸腺瘤都应手术切除胸腺，这也适用于幼年起病者（慎重），可能也适用于仅有眼部症状的病人。

一经确诊，应尽可能早地施行手术治疗。选择在病人症状最轻，服药量最少的时候进行。MG危象病人，待病情改善后再手术。手术时机的选择体位及切口平卧位，背部垫一软垫第二肋间切口，中部横过胸骨，双侧达胸骨旁线横断胸骨第二肋间小切口胸腺切除术术后未置纵隔或胸腔引流管四、围手术期管理护理的管理医疗的管理护理的管理

一般术前护理主要包括重视心理、生理因素对MG的影响，减少MG危象发生的诱因，教会患者咳嗽、排痰方法。术后因吞咽肌无力、吞咽困难、气管插管刺激及抗胆碱酯酶药的应用，均可使喉部分泌物增多，所以要彻底清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，不易清除者应采用雾化吸入。医疗的管理手术时机的选择：在稳定期/缓解期，肌无力症状最轻，尤其是呼吸功能改善，用药量最小时手术。对于女性病人，应选择在月经周期初、中期手术。抗胆碱脂酶药物及免疫抑制剂的应用所有临床病人均应用抗胆碱酯酶药，用量因人而异；术前用量以能控制病人的症状、维持良好肌力的最小剂量为宜。术前应用的方法是，先从小剂量开始逐渐加大到最大治疗量，使肌力明显增强、症状明显改善或消失，然后再将剂量减少1/5~1/6，且达到稳定病情的目的时行手术治疗。医疗的管理医疗的管理术后当日继续维持术前用量，然后再根据肌力和症状调整剂量。由于抗胆碱酯酶药物的治疗量和中毒量较接近，用药过程中应密切观察药物疗效，及时发现药量不足和药物过量，随时调整药物剂量及服药时间。医疗的管理激素的使用由于应用激素后容易出现短期内肌无力症状加重，因此我们术前不主张应用激素；但对术前单独使用抗胆碱酯酶药肌无力改善不佳的病人可加用激素，用量宜调节在较低水平，以减少术后感染，同时，术后应注意抗感染治疗。医疗的管理术后加强呼吸道的管理，预防肺部并发症。加强营养支持治疗。医疗的管理

掌握用药禁忌症

MG不能用影响神经肌肉接头传递、降低肌细胞膜兴奋、抑制或兴奋呼吸的制剂。禁用肌松剂如箭毒；β受体阻滞剂如心得安；去极化剂如丁二酰胆碱；膜稳定剂如普鲁卡因胺、利多卡因、奎宁；禁用吗啡等具有呼吸抑制作用的止痛剂和某些具有突触阻滞作用的抗生素如庆大霉素、链霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素、金霉素等类药物。

研究发现，对于术前既为Ⅲb型、Ⅳ型、Ⅴ型又处于发作/进展期的MG患者，给予更加积极地术前准备，加强围手术期的管理，将患者病情控制到最轻、最稳定时，即稳定/缓解期再手术，术后加强呼吸道管理，可明显降低术后危象发生率。术后MG危象发生率和病死率分别是9.9%、0，较同期国内文献报道的16%~25%及17%~45%，有很大的提高和改善。五、科研进展获资助的科研项目

1.国家自然基金：Fas基因与重症肌无力发病机制关系的研究（结题）2.国家自然基金：重症肌无力胸腺提取液差异（异常）蛋白的鉴定及功能研究（结题）3.河南省杰出青年科学基金：重症肌无力患者家族遗传基因的研究（结题）4.河南省科技厅：协同刺激分子B7-H1与重症肌无力发病机制关系的研究（结题）

5.河南省科技厅：重症肌无力胸腺细胞非神经元型乙酰胆碱系统的研究6.河南省科技厅，人肌肉特异性受体酪氨酸激酶胞外区真核细胞载体的表达及应用7.河南省教育厅，人Musk胞外区真核细胞载体的构建与表达

8.河南省卫生厅，河南省重症肌无力胸腺细胞非神经元型乙酰胆碱系统的研究五、科研进展已获得成果奖

1.河南省科技进步奖二等奖：重症肌无力相关基因研究

2.河南省科技进步奖二等奖：Fas基因与重症肌无力发病机制关系的研究3.河南省科技进步奖二等奖：胸腺与重症肌无力发病机制关系的研究4.河南省科技进步奖三等奖：重症肌无力及正常人胸腺提取液免疫活性的研究

5.河南省教育厅科技成果一等奖：重症肌无力胸腺提取液差异（异常）蛋白的鉴定及功能研究

五、科研进展荣誉河南省卫生科技领军人才河南省教育厅学术技术带头人五、科研进展学术任职

1.《国家自然科学基金》评审专家2.《中华实验外科杂志》特约编委

3.《LifeScienceJournal》编委