妇产科学产科部分总结

第二章女性生殖系统解剖（一）外生殖器

组成：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭考点：1.大阴唇为疏松结缔组织，外伤后易形成血肿；

2.前庭大腺腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿；

3.尿道旁腺易有细菌潜伏；

4.广义的会阴与狭义的会阴。

（二）内生殖器

位置：女性内生殖器位于真骨盆内

组成：包括阴道、子宫、输卵管和卵巢

1.子宫

※位置和毗邻：

位于盆腔中央，前为膀胱，

后为直肠，下端接阴道，

两侧有输卵管和卵巢。

宫底位于骨盆入口平面以下，

宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方

※解剖结构：

重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，

容量约5ml；

底、体、颈、角、峡；

体：颈→儿童1：2妇女2：1老年：1：1；

峡部：（未孕1cm→妊娠晚期7～10cm形成子宫下段）

宫腔为倒三角形、宫颈管为梭形；

子宫峡部上端因解剖上狭窄称解剖学内口；

下端的子宫内膜转变为宫颈黏膜称组织学内口;

宫颈管下端称宫颈外口，通阴道。

2.固定子宫韧带：

①圆韧带：维持子宫呈前倾位

②阔韧带：外1／3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带；

卵巢内侧与宫角之间的阔韧带称卵巢固有韧带或卵巢韧带；

在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜；

宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管和大量疏松结缔组织称宫旁组织；

子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过

③主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构

④宫骶韧带：维持子宫前屈位

3.输卵管——（8～14cm）由内向外分为:

间质部：潜行在子宫壁内部分，长约1cm，管腔最窄

峡部：细而较直，管腔较窄，长2～3cm，常在此处行结扎术

壶腹部：管腔宽大且弯曲，长5～8cm，内含丰富皱襞

伞部：长1～1.5cm，开口于腹腔，开口处有许多指状突起，有“拾卵”作用

输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动，均受性激素影响而有周期变化。4.卵巢

卵巢表面无腹膜，由生发上皮覆盖。

上皮深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜。

皮质（各级卵泡）；髓质（血管、神经、淋巴）

青春期前卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年女性卵巢约4cm×3cm×1cm，重5～6ｇ，灰白色；绝经后卵巢变小变硬。

（三）女性生殖器官血管和淋巴

1.血管及其分支

（1）卵巢动脉自腹主动脉发出。

4.骨盆韧带：骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带；骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带，骶棘韧带宽度=坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标

2.会阴

广义会阴是指封闭骨盆出口所有的软组织。狭义会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚3～4cm，由外向内为皮肤、筋膜、部分肛提肌和会阴中心键。

中心腱由部分肛提肌及其筋膜和会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌及肛门外括约肌的肌腱共同交织而成。

会阴伸展性大，妊娠后期会阴组织变软，有利于分娩。分娩时保护会阴，避免发生裂伤。

第三章女性生殖系统生理月经初潮：女性第一次月经来潮。（为青春期的重要标志）排卵：卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程。雌孕激素的比较拮抗雌激素孕激素宫颈口使宫颈口松弛、扩张；使宫颈口闭合宫颈粘液量多，稀薄，易拉丝

镜下：“羊齿植物状”量少、黏稠、不易拉丝

镜下：“成行排列的椭圆体”子宫内膜使子宫内膜腺体和间质增殖从增殖期转化为分泌期子宫肌促进子宫肌细胞增生和肥大，肌层增厚增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性

抑制子宫收缩输卵管促进输卵管肌层发育，加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；阴道上皮增生、角化、富含糖原，加快阴道上皮细胞脱落乳腺（协同）促使乳腺管增殖，乳头、乳晕着色促进乳腺小叶及腺泡发育※其它——代谢（拮抗）·促进水钠潴留

·促HDL合成

·促骨钙沉积促进水钠排泄体温排卵后升高0.3～0.5℃下丘脑·负反馈、正反馈调节

·协同FSH促进卵泡发育负反馈调节月经：是指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。月经周期：是指出血的第1日为月经周期的开始，相邻两次月经第1日的间隔时间，称一个月经周期。一般为21～35日，平均28日。

第四章妊娠生理胎儿：受精后9周起称胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。顶体反应：精子与卵子相遇，精子头部外膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带的过程。孕周：是指从末次月经第1日开始计算，通常比排卵或受精时间提前2周，比着床提前3周；全过程约为280日，即40周。胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎盘的构成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成胎盘功能

（1）气体交换

（2）营养物质供应

（3）排出胎儿代谢产物

（4）防御功能

妊娠期母体变化

子宫逐渐增大变软，12周末可于耻骨联合上缘摸到增大的子宫。妊娠晚期呈轻度右旋位。

子宫峡部——非孕时长约1cm，临产后伸展至7～10cm，成为软产道一部分，此时称子宫下段。

宫颈——妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿，致使肥大、变软、呈紫蓝色。

宫颈黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。接近临产时，宫颈管变短并扩张。

BraxtonHicks收缩——自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，腹部检查时可以触知，孕妇有时也能感觉到。特点为宫缩稀发、不规律和不对称，无疼痛感觉。蒙氏结节：乳晕颜色加深，其外围的皮脂腺肥大形成的散在的结节状隆起。第五章妊娠诊断黑加征：停经6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连。根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周。妊娠周数手测宫底高度尺测耻上子宫长度（cm）12周末

16周末

20周末

24周末

28周末

32周末

36周末

40周末耻骨联合上2～3横指

脐耻之间

脐下1横指

脐上1横指

脐上3横指

脐与剑突之间

剑突下2横指

脐与剑突之间或略高

18（15.3～21.4）

24（22.0～25.1）

26（22.4～29.0）

29（25.3～32.0）

32（29.8～34.5）

33（30.0～35.3）

胎产式、胎先露、胎方位、胎姿势

1.胎姿势

胎儿在子宫内的姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。

2.胎产式：胎儿纵轴与母体纵轴的关系

3.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分

4.胎方位：胎先露指示点与母体骨盆的关系。

指示点——枕先露以枕骨

面先露以颏骨

臀先露以骶骨

肩先露以肩胛骨

枕先露的胎方位

第六章异常妊娠流产【定义】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称为流产。

【时间分类】早期流产≤12周末；晚期流产13～28周

【临床表现】主要是停经后阴道流血和腹痛【临床分类】基本类型：√先兆流产√难免流产√不全流产√完全流产

特殊类型：√稽留流产√流产感染√习惯性流产

先兆流产

要点：流血少，腹痛轻或无，妇科检查宫口未开，未破膜，子宫大小与停经周数相符，妊娠物未排出。

处置：

希望继续妊娠者：休息，酌情用药——保胎。

不希望继续妊娠者：人工流产或引产。

注意：

①应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。

②经治疗两周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产。

③临床症状加重，B超示胚胎发育不良，β-hCG持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠。

难免流产

要点：阴道流血量增多，超过正常月经量，可有血块排出，阵发性腹痛加剧，并可出现阴道流液，检查子宫颈口开，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停径周数相符或略小。

处置：一旦确诊，立即清宫

不全流产

要点：宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，部分妊娠物嵌顿于宫口，子宫小于停经周数。

处置：一经确诊，立即清宫

术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。

有休克者，应输血输液纠正休克。

给予抗生素预防感染。

完全流产

要点：有流产病史——阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

超声示宫腔内无组织物残留。

处置：完全流产一般不需刮宫。

稽留流产（过期流产）

指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。

要点：子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。

凝血功能障碍：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能性越大。

处置：

1.处理前必做：出血及凝血功能检查

2.若凝血功能障碍，应纠正后再行处理

3.应用雌激素提高子宫对缩宫素的敏感性

4.产科处理：刮宫或引产（备血备液）

习惯性流产

指自然流产连续发生3次或以上者（复发性自然流产指自然流产连续发生2次）

特点：每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同。

病因：早期习惯性流产的原因——常为黄体功能不足、染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下等；

晚期习惯性流产原因——常为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等

处理：寻找病因→保胎治疗→对因处理。

流产合并感染

宫腔内有组织残留、非法堕胎等引起，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染休克。

要点：流产（不全流产）＋感染体征

处置：两大原则——

一是迅速控制感染；

二是尽快清除宫腔内妊娠物。类型先兆流产难免流产不全流产完全流产流血少增多多少→无腹痛轻加重减轻无组织排除无无常有（部分）有（完全）宫口闭可能扩张扩张或组织堵塞闭子宫大小与孕周相符与孕周相符或略小小于孕周正常或略小B超胚胎存活胚胎死亡残留组织正常宫腔hCG+滴度高+滴度低+滴度低–/+滴度低处理可保胎尽早刮宫立即刮宫不必处理妊娠早期出血性疾病流产异位妊娠葡萄胎原因受精卵发育异常炎症粘连染色体异常相同点1.妊娠早期

2.停经、腹痛、阴道流血不同点下腹部阵发性疼痛未破：一侧下腹部隐痛、酸胀感；

破裂：突发一侧下腹部剧痛下腹部疼痛；阴道流血少量阴道流血阴道流血，可排出葡萄状胎块儿；不同点——子宫小于相应的孕周子宫大于相应的孕周HCG阳性血HCG低于相应的孕周血HCG特别高，高于于相应的孕周特有

体征宫口

已开腹腔内出血（压痛/反跳痛/移动性浊音/后穹窿饱满/）；晕厥、休克双侧卵巢黄素化囊肿甲亢诊断B超所见确诊：B超

简单可靠：阴道后穹窿穿刺；

金标准：腹腔镜B超：“落雪征”早产【临床表现】最初为不规律宫缩，伴少许阴道流血或血性分泌物。逐渐发展为规律宫缩，伴有宫颈管消失、宫口扩张，与足月临床相似。硫酸镁：25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100ml中，在30~60分钟内静脉滴注完，后以1~2g/h的剂量维持，每日总量不超过30g。用药过程中必须监测镁离子浓度，密切注意呼吸、膝反射及尿量。第七章妊娠特有疾病妊娠期高血压疾病【临床表现及分类】

妊娠期高血压

子痫前期——轻度/重度

子痫

慢性高血压并发子痫前期

妊娠合并慢性高血压分类诊断依据妊娠期高血压血压：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常

尿蛋白：（－）

症状：患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻

度血压：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现

尿蛋白：≥0.3g/24h或（+）

症状：可伴有上腹不适、头痛等症状重

度血压：BP≥160/110mmHg

尿蛋白：≥5.0g/24h或（+++）

症状：持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型即妊娠34周以前发病。子痫子痫前期的基础上孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后（1）解痉：首选硫酸镁。

【硫酸镁中毒表现】

①膝跳反射减弱、消失

②呼吸＜16次/min

③24h尿量＜400ml

【硫酸镁中毒解救】停药、10%葡萄糖酸钙对抗

（2）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。

【降压指征】血压≥160／110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg。

【理想降压值】收缩压130～155mmHg，舒张压80～105mmHg。

【首选药】→肼苯达嗪（肼屈嗪）

子痫处理：1、一般急诊处理；2、控制抽搐；3、控制血压；4、纠正缺氧和酸中毒；5、抽搐控制后2小时内终止妊娠）【终止妊娠的指征】

①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者

②子痫前期患者孕周已超过34周；

③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；

④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；

⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。第八章妊娠合并内外科疾病心脏病：【心功能分级】——同内科

Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。【妊娠合并心脏病常见并发症及主要死亡原因】

①心力衰竭（主要死亡原因）

→最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期

②亚急性感染性心内膜炎

→若不及时控制，可诱发心力衰竭。③缺氧和发绀

④静脉栓塞和肺栓塞

妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因之一。【处理】

一、心脏病育龄妇女

要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。

二、妊娠期：

1.不宜妊娠的处理——12周前终止妊娠、避孕

2.＞12周、继续妊娠的处理原则——加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗。

一般医嘱：情绪、睡眠（≥10h）、体重（不超过12kg）、饮食（高蛋白、高维生素、低盐、低脂）

防治诱因：呼吸道感染、贫血、治疗心律失常（20周后预防性使用铁剂）；

心衰处理：地高辛（不用于预防心衰、少、快、停）

妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。

三、分娩期：

1.经阴道分娩——心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。

（1）第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，产程开始给予抗生素预防感染，至产后7天。

（2）第二产程：缩短第二产程，必要时阴道助产。

（3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后若子宫收缩不佳，肌注缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。控制输液量。

2.剖宫产——对有产科指征、心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。

可选择硬膜外麻醉。术中术后应限制输液量。

四、产褥期——产后3日内仍为危险时期，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇应充分休息并密切监护。

1.产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。

2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。

3.不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。五、心脏手术指征

病毒性肝炎【妊娠合并重症肝炎的诊断要点】

1.消化道症状严重，表现为食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹水。

2.黄疸迅速加深，血清胆红素＞171μmol/L（10mg/dl）。

3.出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离，白/球蛋白倒置。

4.凝血功能障碍，全身出血倾向。

5.中毒性鼓肠：出现腹水及严重的消化道症状（食欲缺乏、频繁呕吐）。

6.迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等。

7.肝肾综合征：出现急性肾功能衰竭。

【鉴别诊断】

1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。

2.妊娠期急性脂肪肝。

3.妊高症、HELLP综合征。

4.妊娠剧吐引起的肝损害。

5.药物性肝损害。

第十一章胎盘与胎膜异常前置胎盘:【定义】妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

【病理分型】完全性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘；

【临床表现】

1.阴道流血无痛性、无诱因、反复发生、多少不等

完全性前置胎盘——初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

2.贫血、休克与阴道出血量相符

3.胎位异常胎盘早剥：【定义】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。起病急、发展快、危机母儿生命，是妊娠晚期严重并发症。

子宫胎盘卒中：库弗莱尔子宫

【临床表现及分类】依据严重程度（Sher分类）——包括剥离面积、腹痛、贫血、腹部检查（胎心）

Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，无明显征象、产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

Ⅱ度：剥离面积1/3左右，

1.突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛、与积血量呈正比

2.贫血程度与阴道流血量不相符

3.子宫大于妊娠周数

4.宫缩有间歇、胎位可触、胎儿存活

Ⅲ度：剥离面积超过1/2

1.出血→休克

2.贫血程度与阴道流血量不相符

3.子宫板样硬、胎位扪不清、胎儿死亡

4.Ⅲa无凝血机制障碍/Ⅲb有凝血机制障碍【辅助检查】

B超：可确诊。

实验室检查：全血细胞计数

凝血功能检查

【鉴别诊断】B超搞定！

Ⅰ度胎盘早剥与前置胎盘鉴别

Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别

【并发症】

胎儿宫内死亡弥散性血管内凝血（DIC）

产后出血

急性肾功能衰竭

羊水栓塞第十章胎儿异常与多胎妊娠巨大胎儿:【定义】胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。易致肩难产。胎儿窘迫:【定义】胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。【临床表现及诊断】☆胎动异常☆胎心率异常☆羊水粪染、羊水减少☆胎儿生长受限☆酸中毒

（1）急性胎儿窘迫

胎动：频繁→减弱→消失

胎心率变化：先快后慢

胎心监护：可见晚期减速、变异减速

羊水胎粪污染：羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。Ⅰ浅绿色→轻度缺氧

Ⅱ黄绿色→中度缺氧

Ⅲ棕黄色→重度缺氧

酸中毒：PH＜7.2；PO2＜10mmHg；PCO2＞60mmHg

（2）慢性胎儿窘迫

胎动计数：减少或消失

产前胎儿电子监护：NST无反应型；OCT阳性

胎儿生物物理评分低：≤4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧。脐动脉多普勒超声血流异常：进行时舒张期血流降低、脐血流指数升高。第十二章羊水量与脐带异常羊水过多定义：妊娠期间羊水量超过2000ml。B超检查标准：①羊水最大暗区垂直深度AFV：≥8cm诊断为羊水过多，其中AFV8~11为轻度，12~15为中度，15以上为重度；②羊水指数AFI：≥25cm诊断为羊水过多，AFI在25~35为轻度，36~45为中度，45以上为重度。羊水过少 定义：妊娠期间羊水量少于300mlB超检查诊断标准：妊娠晚期羊水最大暗区垂直深度AFV≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。羊水指数AFI≤5cm诊断为羊水过少，≤8cm为羊水偏少。第十三章产前检查与孕期保健胎儿生物物理评分（Manning评分）＜3分提示胎儿窘迫项目2分（正常）0分异常无应激实验（20分钟）≥2次胎动伴胎心音加速≥15bpm,持续≥15秒＜2次胎动；胎心加速＜15bpm，持续＜15秒胎儿呼吸运动（30分钟）≥1次，持续≥30秒无；或持续＜30秒胎动（30分钟）≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动；

无活动肢体完全伸展肌张力≥1次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分复屈羊水量羊水暗区垂直直径≥2cm无；或最大暗区垂直直径＜2cm提示胎儿缺氧★

①胎心率＞160次/分或＜120次/分；

②胎心率基线（FHR）变异≤5次/分；

③晚期减速；

④NST无反应、OCT（CST）阳性；

⑤胎儿生物物理评分＜3分

骨盆经线骨盆平面骨盆径线骨盆测量（cm）对分娩的影响对产程影响及临床表现对母儿影响狭窄的处理入口平面前后径骶耻外径（18～20）

对角径（12.5～13）影响入盆衔接潜伏期延长

胎头高浮、

跨耻征阳性胎位异常

宫缩乏力

胎膜早破

脐带脱垂骶耻外径16～18可试产；骶耻外径＜16剖宫产横经髂棘间径（23～26）

髂嵴间径（25～28）斜径中骨盆平面横径坐骨棘间径（＞10）

坐骨切迹宽度

（三横指、5.5～6）影响内旋转活跃期及第二产程延长或停滞；持续性枕横位、枕后位产瘘、助产增加感染机率、子宫破裂颅内出血胎头达S=0以下手转胎头；胎头高于S=0剖宫产前后径出口平面横径坐骨结节（8.5～9.5）

耻骨弓角度（＞90°）影响胎儿娩出第二产程延长或停滞同上剖宫产后矢状径坐骨结节间径+后矢状径＜15，可确诊出口狭窄前矢状径前后径胎动计数：是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。

≥30次/12h为正常，＜10次/12h提示胎儿缺氧。胎心率基线（FHR）：指在无胎动和无子宫收缩影响下，10分钟以上的胎心率平均值。正常值在110~160bpm。反映胎儿的储备能力。早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。

变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。

晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。第十五章正常分娩影响分娩的因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素。（一）子宫收缩力（主要产力）

1.节律性

2.对称性

3.极性

4.缩复作用

（二）腹肌及膈肌的收缩力（是第二、三产程娩出胎儿的重要辅助力量）

（三）肛提肌的收缩力（协助胎头在骨盆腔内旋转、仰伸；协助胎儿、胎盘的娩出）

软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。胎头径线：

1）双顶径（影响入盆的径线）：9.3cm

2）枕额径（衔接径线）11.3cm

3）枕下前囟径（俯屈后以此径线通过产道）9.5cm

4）枕颏径13.3cm枕先露的分娩机制：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎儿娩出。一、先兆临产：

1.假临产——短/弱/无效/夜间出现/宫颈管不缩短，宫口不扩张/药物能抑制宫缩。

2.胎儿下降感——进食量增多/呼吸较轻快

3.见红——分娩即将开始比较可靠的征象

二、临产的诊断：

临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药物不能抑制宫缩。分娩的临床经过及处理总产程——是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出

（1）第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩至宫口开全（10cm）。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时

（2）第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。

初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。

（3）第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出。需5～15分钟，不应超过30分钟。

肛门检查：应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。

阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产2小时产程进展缓慢者。能做到严格消毒时。阴道检查可取代肛门检查。胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。第二产程的处理——接产

（1）原则：防止会阴撕裂！

保护会阴同时，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

估计会阴撕裂不可避免者或急需结束分娩者行会阴切开术。

（2）会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂。接产者在接产前应作出正确判断。

（3）密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，有条件用胎儿监护仪监测。

（4）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。

（5）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。

胎盘剥离的征象——

①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；

②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；

③阴道少量流血；

④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

【新生儿阿普加（Apgar）评分】

出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、反射及皮肤颜色5项体征为依据。体征0分1分2分心率无<100次/分≥100次/分呼吸无慢，不规律规则，啼哭肌张力瘫软四肢稍曲活动活跃反射无反应皱眉哭声响亮皮肤颜色青紫、苍白躯体红润，四肢青紫全身红润8~10分正常新生儿4～7分轻度（青紫）窒息清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。0～3分重度（苍白）窒息缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。

应在出生后5分钟、10分钟时再次评分。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分≥8分。第十六章异常分娩产力异常：【临床特点和诊断】（一）协调性宫缩乏力：症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性、极性，但收缩力弱、持续时间短、间歇长或不规则宫缩高峰时手压子宫底部有凹陷。原因：多为继发性，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，对胎儿影响不大。如中骨盆与骨盆出口平面狭窄，持续性枕横位等。产程图：胎头下降延缓或阻滞。（二）不协调性宫缩乏力：症状：极性倒置，宫缩起自子宫下段，无效宫缩；节律不协调、宫缩间歇期子宫壁不完松弛。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。原因：多为原发性，多见于初产妇

产程图：宫口扩张缓慢或停滞，胎先露部下降停滞，潜伏期延长。※总结：宫缩乏力协调性宫缩乏力（低张性）不协调性宫缩乏力（高张性）原因头盆不称、胎位异常

→多为继发性初产妇年龄过大、过小

→多为原发特点宫缩持续时间短、间歇时间长极性倒置，子宫下段持续性收缩对母儿的影响宫腔内压力低，对母儿影响小宫腔内压力高，易发生窘迫临床表现宫缩高峰手压宫底有凹陷持续性下腹痛，拒按，胎位不清，产妇烦躁，呼叫对产程的影响活跃期和第二产程延长潜伏期延长处理产道、胎儿都正常，增强子宫收缩——

①人工破膜：宫口≥3cm

②缩宫素静滴：宫口≥3cm

③地西泮静推：宫颈有水肿，宫口扩张慢。协调宫缩，恢复正常极性——

①哌替啶：100mg；

②吗啡：10～15mg；

③地西泮

未纠正→剖宫产【处理】（一）协调性宫缩乏力的处理1.一般处理：缓解产妇紧张情绪；支持疗法；2.有明显头盆不称或胎位异常的，及时行剖宫产；

缩宫素静滴原则是最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5U加于0.9%生理盐水500ml内，从4~5滴/分开始，根据宫缩强弱调整，间隔为15~30分钟，最大给药剂量通常不超过20mU/min（60滴/分钟），维持宫缩时宫腔内压力达50~60mmHg，宫缩间隔2~3分钟，持续40~60秒。Bishop提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果。对于人工破膜，若产妇得分在3分及3分以下，人工破膜均失败，应改用其他方法。4～6分的成功率约为50%，7～9分的成功率约为80%，9分以上均成功。≥7分：宫颈成熟，＜6分：宫颈不成熟。Bishop宫颈成熟度评分法指标分数0123宫口开大（cm）01～23～4≥5宫颈管消退（%）（未消退为3cm）0～3040～5060～70≥80先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-1～0+1～+2宫颈硬度硬中软宫口位置后中前骨产道与分娩骨盆

平面骨盆径线骨盆测量（cm）对分娩

的影响对产程影响及临床表现对母儿影响狭窄的处理入口

平面前后径骶耻外径（18～20）

对角径（12.5～13）影响

入盆

衔接潜伏期延长

胎头高浮、

跨耻征阳性胎位异常

宫缩乏力

胎膜早破

脐带脱垂骶耻外径16～18可试产；骶耻外径＜16剖宫产横经髂棘间径（23～26）

髂嵴间径（25～28）斜径中骨盆

平面横径坐骨棘间径（＞10）

坐骨切迹宽度

（三横指、5.5～6）影响

内旋转活跃期及第二产程延长或停滞；持续性枕横位、枕后位产瘘、

助产增加感染机率、

子宫破裂

颅内出血胎头达S=0以下手转胎头；胎头高于S=0剖宫产前后径出口

平面横径坐骨结节（8.5～9.5）

耻骨弓角度（＞90°）影响

胎儿

娩出第二产程延长或停滞同上剖宫产后矢状径坐骨结节间径+后矢状径＜15，可确诊出口狭窄前矢状径前后径胎位异常【诊断】◆症状：衔接较晚，继发协调性宫缩乏力、宫口扩张缓慢；产妇自觉肛门坠胀、排便感；宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳；当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时；活跃晚期、第二产程延长，停滞◆体征：

胎心脐下偏外方清晰；

肛查:胎头矢状缝位于骨盆斜径或横径上；

阴道检查：耳廓朝向骨盆后方或侧方；

◆B超：可确诊臀先露处理

【处理】

（1）妊娠期处理：

30周前可自行转为头先露

30周后——膝胸卧位

激光照射或艾灸至阴穴

外转胎位术

（2）分娩期处理：

①剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、

胎儿体重＞3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露

②决定经阴道分娩的处理

第一产程：应向胎腹方向侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产。

宫缩时用无菌巾以手掌“堵”住阴道口，让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。

第二产程：导尿排空膀胱。初产妇应做会阴侧切术。

有3种分娩方式：

①自然分娩：胎儿娩出不做任何牵拉。极少见。

②臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。

③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大应禁止使用。

第三产程：

产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素或麦角新碱防止产后出血。

行手术操作及软产道损伤应及时缝合；

并给抗生素预防感染。

第十七章分娩期并发症产后出血：休克指数SI：脉率/收缩压，SI=0.5为正常，1~1.5时，失血量为全身血量的20%~30%，1.5~2.0时，为30%~50%.【病因】

◆子宫收缩乏力：（最常见）：约占80%

◆胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入、残留、部分剥离

◆软产道损伤：急产、操作粗暴

◆凝血功能的障碍：见于DIC