抗生素的临床应用

简述抗生素的临床应用内八科张海洋内容有关概念使用抗生素的九个误区抗生素的分级管理抗生素的分类抗生素应用的基本原则各类抗生素的作用特点全身感染有关概念的新进展抗生素在心血管科应用综合治疗的重要性基本概念抗菌药：能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。抗生素：是微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢产物，分子量较低（<5000)，低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物。使用抗生素的九个误区1、抗生素=消炎药2、抗生素可预防感染3、广谱抗生素优于窄谱抗生素4、新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好5、使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染6、感冒就用抗生素7、发烧就用抗生素8、频繁更换抗生素9、一旦有效就停药抗菌药物的分级管理制度1、“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。如：青霉素、苄星青霉素、苯唑西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星、红霉素、琥乙红霉素、阿奇霉素（口服）、四环素、诺佛沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、制霉菌素。抗菌药物的分级管理制度2、“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。如：阿洛西林、美洛西林、头孢硫脒、头孢替安、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、阿奇霉素（注射）、依诺沙星、氟康唑（注射）、伊曲康唑（口服）。抗菌药物的分级管理制度3、“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。如：亚胺培南/西司他丁、氨曲南、去甲万古霉素。按化学结构分类β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素等。四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。大环内脂类：临床常用的有红霉素、阿奇霉素等。其他：林可、万古、抗真菌、抗肿瘤抗生素。按作用性质分类繁殖期杀菌剂：β-内酰胺类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类.静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等。慢效抑菌剂：如磺胺类按杀菌活性分类时间依赖杀菌作用：1、持续后效应-无轻或中度；2、β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类），克林和大环、四环、链、万古；3、在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和；4、杀菌范围主要依赖于接触时间；5、血药浓度超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数。浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和奎诺通类、甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC，峰浓度/MIC为临床疗效的主要参数抗生素的使用原则严格掌握适应症发热原因不明者不宜选择抗生素病毒性或估计为病毒感染者不用抗生素皮肤粘膜局部尽量避免使用抗生素严格控制预防使用抗生素的范围青霉素类青霉素主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体等。头孢菌素类第一代头孢菌素如头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林：1、对革兰阳性菌（包括对青霉素敏感或耐药的金葡菌）的抗菌作用较第二、三代强，对革兰氏阴性菌的作用较差2、对青霉素酶稳定，但仍可为革兰阴性菌的β-内酰胺酶所破坏3、对肾脏有一定毒性头孢菌素类第二代头孢菌素如头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛：1、对革兰阳性菌作用与第一代头孢菌素相仿或略差，对多数革兰阴性菌作用明显增强，部分对厌氧菌有高效，但对绿脓杆菌无效2、对多种β-内酰胺酶比较稳定3、对肾脏的毒性较第一代有所降低头孢菌素类第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢他啶、头孢三秦、头孢哌酮、头孢唑肟：1、对革兰阳性菌有相当抗菌活性，但不及第一、二代头孢菌素，对革兰阴性菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱类杆菌均有较强的作用2、其血浆t1/2较长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中3、对β-内酰胺酶有较高稳定性4、对肾脏基本无毒性头孢菌素类第四代头孢菌素如头孢吡肟，头孢匹罗：1、与三代头孢相比，与β-内酰胺酶的亲和力降低，对AmpC酶稳定性更高，对细菌细胞膜更有穿透力2、抗菌谱更广，对甲氧西林敏感的葡萄球菌及某些I类酶的阴性杆菌如肠杆菌属杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、沙雷氏菌属、魔化摩根菌属等均有较强的抗菌作用3、对绿脓杆菌的活性与头孢他啶相仿或略差，对厌氧菌也有很好的抗菌活性4、血药半衰期延长，无肾毒性碳青霉烯类

抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型β-内酰胺抗生素，因其具有对β-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一，目前常用的有泰能（亚胺培南西司他丁）、美罗培南氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素主要用于敏感需氧革兰阴性杆菌所致的全身感染对于败血症、肺炎、脑膜炎等革兰阴性杆菌引起的严重感染，单独应用氨基糖苷类抗生素治疗时可能疗效不佳，此时需联合应用其他对革兰阴性杆菌具有强大抗菌活性的抗菌药如三代头孢耳毒性包括前庭功能障碍和耳蜗听神经损伤、氨基糖苷类抗生素主要以原形由肾脏排泄，并可通过细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质，故可引起肾毒性、神经肌肉阻断、变态反应四环素类抗生素用于立克次体病、衣原体病、支原体病、螺旋体病的临床治疗。一般临床首选多西环素不良反应：胃肠道反应、二重感染、对骨、牙生长的影响、肝损害、维生素缺乏、肾毒性氯霉素类抗生素由于氯霉素可引起严重的毒副作用，故临床仅用于敏感伤寒菌株引起的伤寒感染、流感杆菌感染、重症脆弱拟杆菌感染、脑脓肿、肺炎链球菌或脑膜炎球菌性脑膜炎同时对青霉素过敏的患者①主要不良反应有粒细胞及血小板减少、再生障碍性贫血等。②久用可致视神经炎、共济失调及二重感染等。③有时有消化道反应。④新生儿可致灰婴综合症，故禁用。⑤精神病人可致严重反应，故禁用。⑥肌注易致严重反应。甲砜霉素抗菌谱与氯霉素相似，且不会出现再生障碍性贫血。但是肾功能不良时需减小剂量。儿童可服用无味氯霉素

大环内酯类大环内酯类抗生素在临床上可用于治疗：1、嗜肺军团菌﹑麦克达德军团菌或其他军团菌引起的肺炎及社区获得性肺炎2、治疗化脓性链球菌﹑溶血性链球菌﹑肺炎链球菌等引起的咽炎﹑猩红热﹑丹毒﹑急性扁桃体炎﹑蜂窝组织炎3、衣原体﹑支原体感染4、可用于对青霉素过敏的葡萄球菌﹑链球菌或肺炎球菌感染患者喹诺酮类大多G+G-菌有效不典型菌（分枝杆菌、军团菌、支原体）新型喹诺酮来（左氧氟沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤为肺）潜在骨病、妊娠期不用全身感染有关概念的新进展感染：对微生物的炎症反应或微生物对正常无菌组织的入侵。全身炎症反应综合征（SIRS）：体温、呼吸、脉搏、血象全身性感染（sepsis）:感染+2个或2个以上的SIRS诊断标准严重感染（severesepsis）:全身感染+器官功能不全感染性休克：全身感染+扩容后扔低血压多器官功能不全综合征（MODS）抗生素在心血管科的应用潜在威胁生命细菌感染：可单独使用最广谱抗生素如二、三代头孢，亚胺培南，喹诺酮类等。当抗生素选择无把握时二代头孢是最好的选择对威胁生命的败血症：推荐合用两种较好抗G-菌抗生素并尽可能覆盖G+菌如：三代头孢+氨曲南或者一种氨基糖苷类抗生素严重肠杆菌感染：避免使用三代头孢，可选择泰能、奎诺通类、氨基糖苷类等抗生素在心血管科的应用心衰的常见诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药治疗。1、急性支气管炎：临床表现与肺炎相似、而查体和X线均无肺炎表现，大多病例为病毒性；对非COPD急性支气管炎患者可不用抗生素；患者若有严重的充血性心衰不能经受轻微细菌感染的威胁或症状持续10天以上（这时支原体感染的可能性大）则必须应用抗生素。2、COPD急性加重：表现咳嗽、咳痰，呼吸困难或喘息加重，一般无发热，X线检查常无肺炎表现，但应用抗生素可能获益，常用药物三代头孢、阿奇霉素、喹诺酮类，痰涂片或培养价值不大。3、CAP:指南建议所有CAP用一种大环内酯类即可，但奎诺通类亦可考虑；严重患者可大环内酯类+三代头孢或泰能或环丙沙星。感染性心内膜炎的抗生素治疗1、链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的百分之六十五和百分之二十五，急性者，主要有金黄色葡萄球菌引起、少数有肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌等所致，亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次D族链球菌，表皮葡萄球菌，其他细菌较少见，真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内