心梗后心脏康复治疗

心肌梗塞后的运动和康复治疗这些问题让心梗后患者困惑我能不能运动？我应该怎么运动？我什么时候可以回到工作岗位？我可以做哪些家务？我什么时候可以回到以前正常的生活？心脏康复的概念和分期心脏康复（CardiacRerehabilitation,CR）始于上世纪80年代1995年AHCRP指南提出：CR由药物治疗、合理运动、危险因素干预、健康教育、生活习惯干预等多因素构成旨在减少心血管疾病带来的身心方面的负面影响降低猝死和再梗死风险控制症状减缓疾病进程改善患者生活质量综合的康复治疗方案心脏康复的内容心脏康复的核心内容1.患者病情评估7.戒烟2.营养支持8.精神状态干预3.体重管理9.运动耐量管理4.血压管理10.身体锻炼5.血脂管理11.预防性药物治疗6.血糖管理12.病情数据管理不运动的不利影响Age糖尿病肥胖Genetics动脉硬化HypercoagulabilitySmoking高血压NovelRiskFactors炎症血脂异常缺少运动Note:Minutesperweekspentinmoderate-intensitysportsactivity(low-active,135min/wk;intermediatelyactive,136-195min/wk;andhighlyactive,>195min/wk)TotalBodyFatIntra-abdominalFatIrwinMLetal.JAMA2003;289:323-330173sedentary,overweight(BMI>24kg/m2)post-menopausalwomenrandomizedtomoderateintensityexercisevs.stretchingfor1year中等度的运动减少肥胖ExerciseEvidence:EffectonBodyCompositionNS5%20%†15%34%*8%20%*ChangefromBaseline202171199174197190200188TG Men Women3956415540503747HDL-C Men Women118102131120134135138155LDL-C Men WomenYearandLipidLevel(mg/dL)196193210209213223214239TC Men Women531BaselineLipidsWarnerJGetal.Circulation1995;92:773-777*P=0.0001forchangeinwomenvsmen†P=0.03forchangeinwomenvsmenHDL-C=Highdensitylipoproteincholesterol,LDL-C=Lowdensitylipoproteincholesterol,TG=TriglycerideExerciseEvidence:运动对血脂的影响HuFBetal.JAMA2003;289:1785-91Nurse’sHealthStudy运动降低肥胖和糖尿病的发生率ExerciseEvidence:运动对肥胖和糖尿病的影响MansonJEetal.NEJM2002;347:716-25Quintilesofactivity(MET-hour/week**)WalkingRelativeRiskofCHDVigorousexercise*RelativeRiskofCHDP=0.004P=0.00812345Women’sHealthInitiativeObservationalStudy12345**Averageactivehoursperweekenergyexpenditureperactivity*Includesaerobics,aerobicdancing,jogging,tennis,andswimminglapsCHD=CoronaryheartdiseaseExerciseEvidence:运动对冠心病的影响WannametheeSGetal.Circulation2000;102:1358-1363CHD=Coronaryheartdisease,CVD=Cardiovasculardisease中等度的运动降低冠心病患者的死亡率Observationalstudyofself-reportedphysicalactivityin772menwithCHDPhysicalActivity:运动对冠心病患者预后的影响**EffectofcardiacrehabilitationinrandomizedcontrolledtrialsfollowingaMIOldridgeNBetal.JAMA1988;260:945-950

*p<0.0125心脏康复:运动对心梗后患者的影响运动/心脏康复可以降低心梗后患者的死亡和事件发生率CV=Cardiovascular康复治疗带来的获益—降低死亡率META分析提示心脏康复治疗使心梗后死亡率降低20%Circulation,1989康复治疗带来的获益—降低死亡率心脏康复降低社区心梗后患者死亡率左图为未参加康复患者，右图为参加康复患者，图中虚线表示预期生存率，实线表示实际生存率。可见左图中患者实际生存率与预期生存率有显著性差异，而右图两者没有显著性差异JACC,2004ClarkAMetal.AnnofInternMed2005;143:659-72Meta-analysisof63randomizedclinicaltrialsevaluatingcardiacsecondarypreventionprogramswithorwithoutexerciseprograms心脏康复:二级预防的益处—降低CV事件AllcausemortalityRecurrentmyocardialinfarction心脏康复有利于降低心血管事件的发生率CV=Cardiovascular康复治疗能够显著改善患者的抑郁和低落情绪。图中显示的是研究人群中参加康复治疗前后表现出抑郁和低落的患者比例TheAmericanJournalofMedicine,2007康复治疗带来的获益—改善抑郁康复治疗带来的获益—改善抑郁TheAmericanJournalofMedicine,2007接受康复治疗抑郁改善的患者死亡率明显降低康复治疗带来的获益此外运动还能为心梗后患者带来以下获益：1.改善心脏功能，增加冠脉血流储备2.改善代谢综合征，有效控制血脂、血糖3.降低交感神经张力，降低心源性猝死风险4.延缓冠脉粥样硬化进程康复治疗的安全性多项大样本量研究已经证明心脏康复治疗的安全性根据目前报道，心脏康复治疗过程中发生主要心血管事件的风险是约1:50，000-100，000/患者*小时2007年AHA声明公布的心康治疗主要心血管事件风险为1:60，000-80，000/患者*小时心肌梗死后如何运动和康复心梗患者的康复计划心脏康复及二级预防患者随访信息表心脏康复前全面评估心梗患者进行康复治疗前的全面评估心脏康复前风险评估和危险分层心梗患者进行康复治疗的危险分层CardiologyJournal,2008心脏运动康复的终点指标两种运动试验的终点指标CardiologyJournal,2008心脏康复中的运动评估运动训练的评估指标1.目标心率（HR）：静息HR+(最大HR–静息HR)×(40–80)%

最大HR=220–年龄2.目标代谢当量：METs代谢当量是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)

运动强度的另一表达指标代谢当量（METs）：由VO2max计算由心电运动试验或心肺运动试验直接检测最大METs的40%~85%优点：用于指导日常生活活动。注：通过运动平板和心肺运动试验可以测得运动强度的科学计算3、VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。50%~70%VO2max作为运动处方适宜的强度范围。<70%VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。>80%，则对老年人和患者危险性增加。<50%，则达不到训练效果。注:需要有专业的指导运动量与可承受劳动对照表活动项目kJ/minKcal/mmMETs1.家务活动整理床铺7.24.13.4穿衣8.82.11.8沐浴8.82.11.8简单地清洁房间11.31.82.3治疗性活动轻木工活，磨砂板，抛光，纺织篮筐12.63.02.5轻度机械性活动11.72.82.32.步行2km/h,3km/d9.62.31.93.5km/h远足11.72.82.35.0km/h远足15.93.83.23.园艺劳动用水桶浇水10.02.42.0挖掘7.51.81.5耙地8.82.11.8种花、种菜10.52.52.1用尖镐挖土11.72.82.3修剪树枝13.83.32.8心电图运动平板试验运动心肺功能测定大大提高了运动平板试验的安全性评估最大摄氧量VO2max/kg评估无氧阈AT评估心脏每搏射血量O2Plus科学指导心脏康复训练是目前心肺运动功能评估最精确的检查指标心肺运动试验6分钟步行试验心功能评估标准BRUCE方案下VO2和METs的相对关系Circulation,20134、自觉劳累评价：用以评估无法完成运动试验的患者Borg自觉劳累分级（RPE）:将运动强度分为20级指南推荐运动强度为12-13级。如患者对运动耐受较好且无并发症，可进行强度14-16级的运动心脏康复中的运动处方运动类型包括：动态运动、静态运动以及耐力训练动态运动：在肌张力不变情况下的肌肉运动，能够增加左心室前负荷静态运动：不发生位移的肌肉收缩，能够增加左心室后负荷耐力训练：包含以上两者，增加患者运动耐量运动频率：能够带来获益的最小运动频率为每周3次，每次30min（700千卡/周）中等强度的运动频率为每周5-7次，每次30min（2000-3500千卡/周）康复运动期间需要严密监测患者血压、心率、自觉症状及心电图变化

心脏康复中的运动处方指南对于心脏康复中运动处方的推荐Circulation,2012心脏康复中的运动处方个性化运动处方的制定：需整体评价每一名患者的病情，危险分层和自觉症状需包含以下几个方面：1.运动强度2.运动持续时间3.运动频率4.运动方式5.运动时监测6.复查和变更AMI患者康复治疗的分期心梗患者的康复治疗包括两个阶段1.早期阶段：又分为阶段I和阶段II阶段I：急性期康复，在心肌梗死发病的急性期（12-48小时）就已开始，包括：规范药物治疗，防治后遗症，提高运动耐量评估，改善精神状态，患者教育和临床评估阶段II：恢复期康复，目标可以是住院病人或门诊病人，包括一般素质训练和耐力训练2.晚期阶段：阶段III阶段III：远期恢复期康复，包括规范药物治疗，维持患者良好的精神和生理状态，降低冠心病危险因素及指导健康生活方式阶段I心梗后急性期康复入院后12-48小时开始，取决于心梗程度和患者病情入选标准：8小时内没有新发或再发胸痛心肌酶没有进一步升高没有明显失代赏心衰（休息时呼吸困难伴湿性罗音）8小时内无严重心律失常或心电图改变阶段I心梗后急性期康复目标：缩短住院时间，促进功能恢复，减少卧床不良影响，增加信心起始期：呼吸训练，放松训练，小肌群静态运动维持期：大肌群静态运动，坐立锻炼，床边行走4-6天后，视患者情况给予爬楼梯锻炼运动试验评估运动耐量，康复期间风险评估管理阶段II恢复期康复（住院或门诊患者）在阶段I结束后尽快开始，常常是心梗后2-3周阶段II的持续时间根据患者病情略有不同：住院患者2-4周；门诊患者4–12周包括各种运动项目，如健身车、步行、水中锻炼等等，通常15-30分钟一次，每周3-4次阶段III远期康复包括以上提到的运动项目需要达到前面提到的12项康复核心内容急性心肌梗死介入或非介入治疗重症监护治疗无并发症心梗有并发症心梗院内2-3天院内4-7天院内5-7天院内10-14天阶段I开始运动试验风险评估门诊随访住院患者阶段II开始运动试验12周2-4周4-6周6-8周家庭康复严密监测阶段III开始心肌梗死后患者康复治疗流程图运动康复治疗的禁忌症2天内的急性心肌梗死不稳定型心绞痛失代偿心衰静息状态下收缩压>2