弥漫性肺泡内出血

弥漫性肺泡内出血1病史特点患者为女性，40岁既往诊断系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎4年2011年7月曾在我院行肾穿刺，病理示狼疮性肾炎Ⅲ（A）型一直服用激素，爱若华，羟氯喹2诊疗经过2014年10月9日门诊随访，患者诉近日乏力明显，无明显胸闷及咳嗽，无明显咯血

血常规示血红蛋白63g/L补体C30.24g/L3诊疗经过2014年11月6日晚来我院急诊主诉乏力胸闷伴咯血3天，且有呕吐，发热，体温38.1度血常规示血红蛋白38g/L,血小板84*10^9/L血气分析示氧分压89.9mmHg，二氧化碳分压25.9mmHg，PH7.4614血沉25mm/hCRP22C30.12g/L降钙素原正常5诊疗经过肺部CT6合并严重肺部感染？合并心脏损害、急性左心衰？合并急性肺间质病变？弥漫性肺泡内出血弥漫性肺泡出血因少见，不为临床医师所熟悉，容易被忽视系统性红斑狼疮中发生率约为5.4%8治疗方案甲强龙500mg3天CTX0.6g静脉丙种球蛋白10g

5天9经过治疗前后1011月7日11月17日1111月7日11月17日1211月7日11月17日1311月7日11月17日弥漫性肺泡内出血14呼吸困难

90％轻者可仅表现为气憋，有时伴干咳重者突发呼吸窘迫、面色苍白，呈张口呼吸伴“频死感”低氧血症

100％肺泡为血液所填充——通气／血流比例严重失调咯血

50％无咯血极少量咯血量“爆发式”致命性大咯血。 血红蛋白下降与咯血量极不对称的缺铁性贫血或快速进行性贫血贫血是诊断弥漫性肺泡出血的重要体征之一发热

72－87.5％的SLE并DAH患者往往由于原发病或继发感染而出现临床表现肺功能检测限制性通气障碍低氧血症伴过度通气

PO2下降,PCO2下降,PH升高肺弥散功能(DLCO)增高，超过基线值30％。

一氧化碳弥散明显升高为DAH的特征表现。其他弥漫性肺部疾病的一氧化碳弥散功能下降,而DAH由于肺泡中红细胞对一氧化碳的结合，一氧化碳摄取量反而有所升高，测定一氧化碳摄取率能精确反映肺泡出血。肺功能检查支气管肺泡灌洗(BAL)检查

有助早期确诊肺泡出血确定肺泡出血及出血范围判断是否存在感染排除气道局部病变引起的出血。BAL回收液血性程度逐渐增加--为活动性出血出血48小时后，BALF可见吞噬含铁血黄素的肺泡巨噬细胞红细胞、中性粒细胞。纤维支气管镜检查18肺泡灌洗检查可作为改善氧合的的治疗手段?有学者发现肺泡灌洗检查后患者的血氧饱和度有所改善，适当增加患者的灌洗量或灌洗肺叶可以迅速暂时改善气体交换膜的功能，可有效解决低氧血症，为抢救赢得时间。

肺部影像学X线：双侧弥漫、以肺野下带为主、边界不清的模糊斑片影很少有胸腔渗出及肺不张，是X光特点之一。CT(HRCT)表现为新近出现的弥漫性，高密度斑片毛玻璃样浸润影，有时可见支气管含气征，部位、大小及密度均具可变性。肺活检病理表现为肺泡出血和纤维化肺泡炎以及免疫复合物沉积所致的肺泡毛细管炎症。组织病理学可见肺泡充斥红血球，肺泡壁和肺泡巨噬细胞内有含铁血黄素粒，肺泡间隔增厚，透明膜形成，肺泡腔内纤维素沉积。免疫荧光可见寡免疫复合物沉积。22DAH诊断条件(1)咯血，从极少到大咯血，需严格除外已知病因之咯血，如感染、结核、新生物，支扩等(2)贫血，与咯血量不平行之贫血，或血色素24h内下降2g／dl(3)胸部CT示间质性病变或广泛肺泡弥漫浸润影，亦可有不对称局限浸润。一般无胸水和肺不张(4)无明显原因气憋、呼吸困难、血氧分压下降、肺弥散功能增高，超过基线值30%、限制性通气障碍、甚至呼吸衰竭(5)BAL检查，可见多段(至少三个不同支气管亚段)为血性回收液。出血48h以上，吞噬含铁血黄素的巨噬细胞＞20%，普鲁蓝染色阳性。(6)DAH继发于其他基础病(尤多见于肺血管炎，结缔组织病)或有药物、毒物、放射接触史等，因此有关基础病应仔细分析。24常见于哪些疾病血管炎25262728治疗29传统治疗方案激素冲击CTX血浆置换静脉丙种球蛋白30糖皮质激素治疗

大剂量激素治疗MP500mg-1000mg/d冲击，疗程3天其后减至1mg/kg.d若病情顽固或反复，可间隔一周重复冲击治疗。

目前多数学者起始治疗主张大剂量甲基泼尼松龙冲击免疫抑制剂治疗单用糖皮质激素冲击治疗效果不佳者，可联合免疫抑制治疗优先选择环磷酰胺冲击疗法

CTX750～1000mg／次，静滴每2～4周1次病情控制后改为维持治疗维持治疗可选择吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、来氟米特等免疫抑制剂维持治疗时间主要依DAH缓解情况及肺外并发症的情况而定。

传统的药物治疗并不能直接移除血液中异常免疫物质，临床起效时间相对较长，因此临床需要能够直接移除体内抗体和免疫复合物的救援疗法血浆置换及免疫吸附血浆置换免疫吸附血浆置换适应症：严重的DAH或高剂量的甲强龙、CTX治疗无效者；急性进展性肾衰竭，血肌酐大于500umol/L或依赖透析。

(Grade2C)

单次PE可将体内异常免疫球蛋白降低40％左右，血管外免疫球蛋白会重新分布，很快进入血液，再次引起靶器官损害,因此多采用每日或隔日疗法。血浆置换的疗程：2周7次，每次置换量60ml/Kg，以血浆为主。血浆置换可能诱导致病性抗体代偿性“反弹”，建议CTX冲击治疗应在血浆置换后立即同步进行以期抑制致病性克隆的活化。

丙种球蛋白

国内外一般采用0．4g／(kg·d)

连用3～5d为1疗程人免疫球蛋白的生物半衰期为16～24天因此必要时3周后可重复1疗程稳定肺功能、改善氧合

可采用经面罩持续气道正压充分供氧，呼吸道正压通气具填塞作用必要时有创机械通气。有研究显示机械通气是不良预后因素，

这可能与除与呼吸机相关性肺部感染及机械通气肺损伤相关外，还取决于需要机械通气者本身病情的严重度。贫血严重者，输注红细胞以改善血液携氧能力。有学者认为肺泡灌洗可以迅速暂时改善气体交换膜的功能，可有效解决低氧血症，为抢救赢得时间。治疗新进展CD20单抗（利妥昔单抗）人重组活化因子Ⅶ间充质细胞移植体外膜肺

extracorporealmembraneoxygenation

(ECMO)3738利妥昔单抗利妥昔单抗39利妥昔单抗404142人重组活化因子Ⅶ

4344共23例患者，13位男性，10位女性平均年龄47±19剂量总量达5±3mg45结果8例患者死亡，其中6例为骨髓移植后，2例为ANCA相关性血管炎死因有多脏器功能衰竭，败血症，原发病进展根据病情联合使用激素、CTX、美罗华、血浆置换等并没有出现血栓性事件464748495051TakehomemessageDAH发生率比较低，但病死率较高，在