异位妊娠(课件)

异位妊娠济源市人民医院王素琴定义definition

受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠习称宫外孕。异位妊娠的发生部位

1．输卵管壶腹部妊娠78％2．输卵管峡部妊娠12％

3．输卵管伞部妊娠5％4．输卵管间质部妊娠2～3％

5．腹腔妊娠1～2％6．阔韧带妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宫颈妊娠＜0.5％

输卵管妊娠病因etiology1.输卵管炎症2.输卵管手术3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生育技术5.避孕失败6.其他慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形

输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。

输卵管妊娠时孕卵的着床部位

1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂

2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现manifestation

症状:

停经

腹痛

阴道流血

晕厥、休克

腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量＞500ml)

腹部包块盆腔检查:阴道后穹隆饱满、触痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一子宫稍大变软子宫一侧或后方触及包块子宫有漂浮感症状停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成双合诊辅助检查妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查辅助诊断—妊娠实验

测定尿HCG或血ß-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。

ß-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。辅助诊断—B超

超声诊断

B超对诊断异位妊娠有价值辅助诊断—阴道后穹隆穿刺

阴道后穹隆穿刺

是一种简单而可靠的方法

适用于疑有腹腔内出血的病人辅助诊断—阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。阴道后穹隆穿刺辅助诊断—腹腔镜检查

腹腔镜检查异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查辅助诊断—子宫内膜病理检查

诊断性刮宫，组织送病检

目的在于排除同时合并宫内妊娠流产诊断症状体征辅助检查输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或较轻无体温正常或稍低正常高高正常稍高输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数–/––/血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––B型超声一侧附件低回声可见孕囊宫内见孕囊双附件低回声子宫附件无异常一侧附件低回声一侧附件低回声,边缘清晰治疗期待疗法药物治疗

化学药物治疗中药治疗手术疗法根治手术切除患侧输卵管保守手术保留输卵管腹腔镜手术㈠期待疗法

疼痛轻微，出血少随诊可靠；

无发生破裂证据血β-HCG<1000U/L且继续下降输卵管妊娠包块直径<3cm、或未触及 无腹腔内出血㈡药物疗法化学药物治疗条件：⒈无药物治疗禁忌症

⒉未发生破裂或流产

⒊输卵管妊娠直径≤4cm、

⒋无明显内出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im

④MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）监测：ⅰ

治疗第4、7天测血β-HCG，若下降<15%,重复治疗。每周复查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中药治疗活血化瘀，消症

㈢手术疗法指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者保守手术

（1）适应症

①有生育要求女性。

②对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式

①妊娠物挤出术（伞部）

②输卵管切开取胚术

③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细继续生长再次发生出血，腹痛等。

参考标准：（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降

<20%，或术后2周下降<10%

（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。根治手术

输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除腹腔镜穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物常用药物MTX其它异位妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠子宫残角妊娠特殊病历1.妊娠合并卵巢囊肿破裂2.妊娠合并巨结肠特殊病历宫外孕保守后为宫内孕特殊病历患者，女，26岁，因“停经49天，间断腹痛6天”为主诉2013.05.06入院。末次月经2013.03.18，量、色如常。2013.05.01在市二院查血HCG:12.6mIU/ml2013.05.05我院查血HCG：251.0mIU/ml，孕酮：17.5ng/ml，阴超示1.左侧附件区不均质回声（2.2×1.8cm）2.子宫内膜厚。专科情况：外阴：发育正常，已婚未产型；阴道：畅，可见少量白色分泌物，无异味；宫颈：轻度糜烂，常大，触血阴性，宫颈举摆痛（-）；子宫：前位，常大，质中，活动可；双附件：左附件区压痛（+），右附件区无压痛。初步诊断：1.腹痛待查：宫外孕？宫内孕？2.慢性宫颈炎。诊疗计划：1.完善入院常规化验检查：血尿常规、血型、凝血全项、血β-HCG等化验。2.向上级医师汇报。3.卧床，监测患者生命体征及腹痛情况。2013.05.07复查血HCG：626.3mIU/ml阴超：1.子宫内膜增厚2.左卵巢旁厚壁囊性回声（考虑宫外孕可能性大）3.盆腔积液。宫外孕风险（腹腔镜）

1.麻醉意外。2.术中大出血，需输血，有传播血源性疾病可能。3.术后切口感染，脂肪液化、延期愈合。4.手术探查未发现病灶，或持续宫外孕，需药物治疗。5.患侧输卵管无法保留需切除，生育能力下降，保留患侧输卵管有再次宫外孕可能。6.术后发现宫内孕存在，需行人工流产术。7.术后肠粘连，肠梗阻，必要时手术治疗。8.术后双下肢静脉血栓，肺栓塞，危及生命。9.药物过敏。10.中转开腹。11.气体栓塞、皮下气肿。12.术中损伤膀胱、输尿管、肠管致尿瘘、肠瘘。13.其他意外情况。2013.05.08腹腔镜探查术术中见：“盆腔淡黄色液体约10ml，子宫前位，正常大小，表面充血，左卵巢3×3×2cm，有一约2×2cm囊肿，右卵巢3×2×2cm，双侧输卵管长8cm，外观无异常”。通液显示输卵管通畅。.因术中未见绒毛，术后给予甲氨蝶呤针50mg杀死绒毛组织，继续监测血HCG。2013.08.10阴道出血较前增多，量如月经量，2013.08.11查血HCG：3107.0I