左主干病变的介入治疗策略

左主干病变的介入

治疗策略左主干病变的定义

左主干（LM）病变:是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。意味着—更多的纤维组织、更大的弹性回缩力左主干病变的分类1、在解剖上分为三个部分:开口部、干段或体部、末段或分叉部。2、按侧支情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环；无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。1、解剖分类2、侧支分类左主干病变的特点1、左主干病变约占3%～5%，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断,将出现严重的心肌缺血并发症,如室颤、心脏骤停或心源性休克。2、左主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维。左干病变的特点3、左主干远端病变，即三分叉病变，具备所有分叉病变的特点。4、开口病变及分叉病变比例较高。因此无保护左主干(ULMCA)病变病人的治疗一直为人们所关注。必须有多年丰富的介入及临床经验，技术熟练，不然不要轻易操作！左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南指南临床/重建方式适应证/证据2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI适合CABG者不适合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不适合CABG者适合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHASTEMI急诊CABG－年龄大于75岁者－年龄小于75岁者－心梗后择期CABGIIa/BI/BI/A2005ESCPCI2009年美国左主干分会不适合CABG者置入DES建议ULMCA的择期PCIIIb/CIIa/C从IIb提高到IIa治疗策略1、早期：因左主干病变预后很差，药物治疗5年存活率不到50%,但球囊扩张治疗LM病变的早期实践很不理想，再狭窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南时将无保护左主干病变列入了PTCA的禁忌症，冠脉旁路移植术(CABG)被认为是最有效的治疗手段。2、近年来：随着支架技术在冠心病治疗中的应用和操作技巧、器械的进步,多位学者进行了PCI治疗ULMCA的临床研究,结果表明有选择的ULMCA的病人可以进行冠脉内支架术。无保护左主干PCI理想适应症1、临床左主干急症如急性左主干闭塞。2、LVEF＞40%，远端分叉病变累及LAD或LCX开口，二支远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，如短的、无钙化的开口部和血管中部病变。4、外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等。5、左主干狭窄和多支血管弥漫性病变并存，其解剖学特性不宜进行血管移植时。无保护左主干PCI相对禁忌症1、左心功能差（LVEF<40%）；2、合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；3、右冠脉闭塞；4、血管严重钙化的左主干病变；5、左主干短（<8mm）；6、LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。有保护左主干PCI

有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。ULMCA病变PIC的入路选择

1、尽量采用股动脉路径：操作简单、迅速，血管痉挛、变异少，一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制，保证手术顺利、快速完成。2、如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。指引导管

1、左主干开口病变：选择7F带侧孔的短头导引导管，需要较好支持力、不影响血管远端灌注，尖端不应进入左主干过深，以免损伤血管。JudkinsL型导管是较好的选择，不要使用Amplatz指引导管（易深插）。2、左主干中部病变：指引导管的支撑并不十分重要。指引导管

3、左主干分叉病变：因可能需要对吻技术，推荐使用7F导引导管。多选用支持力好的XB、EBU等导引导管。Amplatz指引导管经常是最佳选择。导丝1、一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、Supersoft等；2、对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝；3、如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。球囊1、一般不推荐直接支架术，省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良。2、预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm。不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症。3、如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。支架1、关键在于准确判断病变长度并选择支架。2、为最大程度的减少支架置入后的亚急性血栓形成，左主干支架置入应使用较高的压力。植入支架的时间<10s，压力12atm-16atm。4、对于左主干的开口和中部病变，应选择支持力好的闭环支架，开口部位应将支架近端放置左冠脉开口外0.5～1.0mm,16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；3、为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。成功标准1、术后残余狭窄<20%。2、TIMI分级3级。3、无主要临床并发症(如死亡、急性心梗、急诊CABG)。4