妊娠高血压的治疗

妊娠高血压的治疗初少莉

妊娠高血压的定义与分类定义妊娠期血压≥140/90mmHg，较妊娠前或妊娠早期（三月内）血压升高≥25/15mmHg。流行病学国外：5%~10%，国内：9.2%上海：（3所综合、5所专科医院）10年间（1989-1998）共158790例产妇的调查妊娠高血压：8852例，患病率5.57%其中：子痫114例，占1.29%国内分类：妊娠高血压

高血压，有/无水肿、无蛋白尿妊娠高血压综合征:（妊娠20w后）高血压、蛋白尿、水肿先兆子痫轻度：高血压、水肿、蛋白尿重度：血压≥160/110mmHg

蛋白尿≥3克/24h

肝肾功能异常、凝血障碍心衰、肺水肿等子痫

妊娠高血压综合征+抽搐HELLP综合征（syndromeofhaemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcount）

先兆子痫或子痫伴有溶血、肝酶升高、血小板减少国外分类慢性高血压（原发或继发性高血压）发生在妊娠第20周之前或持续到产褥期后（分娩后6-8周）的高血压；先兆子痫--子痫慢性高血压基础上并发先兆子痫；妊娠期一过性高血压妊娠后期或近产褥期,产后血压很快恢复正常病因、发病机制

慢性高血压可为原发或继发原因先兆子痫和子痫的病因、机制不清楚胎盘、滋养叶细胞缺血内皮、免疫、神经内分泌异常

缩血管物质增多

（ET、AngII、CA、AVP、血栓素等）

扩血管物质绝对或相对减少

（NO，PGI）妊娠高血压的治疗治疗难度大

母婴双方安全循证医学依据不多药物治疗经验少动物实验、部分临床资料治疗时机慢性高血压、妊娠期一过性高血压观点一：当140-179/90-109mmHg时降压治疗，并不能改善围产期的结果，孕产妇并发症减少，但围产期胎儿危险增加观点二：

DBP≥100mmHg或SBP＞170mmHg

或低于这一水平但伴有糖尿病、心功不全、肾脏疾病等，应提早降压药物始疗。先兆子痫、子痫一般主张DBP≥110mmHg应静脉降压治疗。

美国国家高血压教育计划工作组

DBP＞105mmHg时应静脉降压妊娠早期（3个月内）使用降压药物对胎儿都有较大的风险。高血压合并妊娠时的药物治疗口服降压药（1）中枢性α阻滞剂：甲基多巴、可乐啶前者为首选药物，临床试验对照妊娠3个月后用，7年随访，母婴安全机制：甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素，激动中枢突触后膜α2受体，降低外周交感张力，降压。优点：增加肾血流，尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。（2）兼有α1-β受体阻滞剂：拉贝洛尔：静脉用药：取代甲基多巴，作为首选口服制剂：抑制胎儿生长？（争议）中晚期使用对胎儿较安全（3）周围α阻滞剂：选择性突触后α1阻滞剂，扩张阻力和容量血管。哌唑嗪、苯苄胺病例有限，对母婴影响待定，限于妊娠合并嗜铬细胞(4)单纯血管扩张剂:肼苯哒嗪

直接扩小动脉，降外周阻力增加心输出量及肾血流。静脉用药：重症首选药物口服制剂：二线药物，与甲基多巴、β受体阻滞剂合用(5)β受体阻滞剂:

阿替洛尔：

妊娠3个月内可致胎儿宫内生长迟缓，但未见严重的胎儿畸形。继而经12个月的随访婴儿体重及其它副作用与对照组相比无明显差异。

其它：资料少，妊娠晚期应用美托洛尔/氧烯洛尔/吲哚洛尔较安全。合用：甲基多巴或肼苯哒嗪（6）钙离子拮抗剂（CCB）：早期使用：安全性有争议（胎儿畸形）12周后使用：较安全硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平分娩时使用：抑制宫缩，不宜使用合用时：（与硫酸镁合用）降压作用强，尤其短效CCB，影响钙依赖的兴奋-收缩偶联，可产生协同的降压及心脏抑制，对孕妇及胎儿产生不良影响。（7）利尿剂：争议大：影响胎儿生长、引起血小板减少及有个别婴儿死亡病例报道，可能与缩容有关特定情况下可用：心力衰竭、药物引起的钠水潴留盐敏感型的“难治性”高血压妊娠晚期：噻嗪类利尿剂作为第二、三线药物是安全的，但袢利尿剂（噻呋米）应避免使用，因其对胚胎有毒性作用。（8）ACEI早期用：

胎儿异常：7%16周后用：肾衰15%羊水过少14%机制：影响胎儿发育（肾、肺发育不全）抑制胎儿生长抑制RAS致肾小管功能不全ARB无资料，但应等同于ACEI重症的静脉降压药物1、拉贝洛尔：国内首选静脉降压药2、肼苯哒嗪：国外首选静脉降压药

5mg+5%GS10-20ml,iv或im

每30min静注5-10mg持续静滴0.5-10mg/hr

常见副作用：心动过速、头痛、面红（3）二氮嗪：化学结构：类噻嗪，但不利尿机制：激活血管平滑肌的K+通道，细胞内K+外流，细胞超极化血管扩张，外周阻力下降特点：降压作用快而强。

30-50mgiv,10-15min一次。不良反应：抑制分娩、钠水潴留和心率加快。致高血糖（抑制胰岛素分泌）

20世纪90年代后已很少使用。硝普钠：应列为妊娠禁忌药物，

但如妊娠高血压危象时，其它降压药无效，可酌情小剂量用用于妊娠高血压急重症的口服药：硝苯地平和可乐定四、其它治疗解痉治疗：静脉用硫酸镁优于地西泮和苯妥英钠。先兆子痫：不主张预防性抗抽搐治疗临床试验病例：先兆子痫4500例治疗：硫酸镁vs

苯妥英钠结果：治疗2123例时，抽搐仅发生在苯妥英钠组，硫酸镁组0例结论：硫酸镁预防抽搐也优于苯妥英钠用法：25%硫酸镁20ml5%葡萄糖250mlivdro