循环系统影像学

南昌大学第五附属医院影像科鲁广亮电话heFiveAffiliatedHospitalofNanchangUniversity循环系统影像学南昌大学第五附属医院本系统主要内容第一部分：心脏、血管影像学检查技术及正常表现第二部分：心脏、心包、肺血管影像学基本病变第三部分：心脏疾病影像学诊断※第四部分：血管性疾病影像学诊断※心、血管影像学检查技术及正常表现X线

1、摄影显示心脏的位置、形态、大小、边缘和轮廓，无法观察心脏各房室壁和腔内解剖结构起基本筛查作用

2、心血管X线造影：将对比剂通过心导管快速注入心腔或血管，使心脏及血管在X线照射下显影方法，有创、但仍被视为诊断心脏和大血管疾病“金标准”，多用于手术前或介入治疗前超声方便、廉价、实时动态显示心脏、血管的解剖结构和运动心功能和血流进行测量和分析首选和主要检查手段循环系统影像学技术及特点CT：心包病变、大血管血栓、主动脉瘤、血管夹层、鉴别纵隔血管与非血管病变；MSCT（64排）在评价冠状动脉病变方面有较高的临床价值，是冠心病主要的无创筛查方法之一MR:对心脏形态、心脏功能、心肌活性和心肌灌注评价有很高的准确性，是评价心肌病变的重要方法之一循环系统影像学技术及特点

一、X线正常表现

（一）X线后前位片

患者直立，前胸壁紧贴片盒●LAO（一）X线左前斜位片心前缘：右心房、右心室；心后缘：左心房、左心室；患者直立，左前胸靠片盒，身体与片盒呈：60°角，摄片吞钡●（一）X线右前斜位片RAO心前缘：升主动脉、肺动脉段、右心室；心后缘：左心房、右心房；食管下段及胃泡偏居前方为识别右前斜位标志●（一）X线侧位片心前缘，全部为右心室；心后缘：左心房、左心室；●PARAOLAOLL心胸比率（线图）测量心胸比例是确定心脏有无增大最简单办法心脏最大横径与胸廓（右膈肌顶水平的胸廓最大横径的内缘）最大横径的比率,正常成人心胸比例≤0.50

不同体型的正常心型正常成人心胸比例≤0.50；横位心不超过0.52心影轻度增大：0.52-0.55；中度：0.56-0.60；重度›0.6纵隔大血管DSA：主动脉弓三个血管分支主－肺动脉窗层面其上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方为升主动脉，内后方为气管，其内亦包含有数个淋巴结、脂肪和一些结缔组织CT增强---横轴位

正常心脏CT--横轴位、长、短轴位长轴位：与心脏长轴平行的体位，即与室间隔平行如图a横轴位：与人体长轴垂直的体位，是常用的标准体位如图b短轴位：与心脏长轴垂直的体位,即与室间隔垂直如图c主动脉瓣

二尖瓣正常二尖瓣CT表现纵隔大血管-胸口层面纵隔大血管-主动脉弓纵隔大血管-肺动脉顶部纵隔大血管-气管分叉层面纵隔大血管-肺动脉主干升主动脉根部心脏“四腔”心底心包心包厚度约（1-2mm）正常MRI（图）正常MRI（图）正常MRI（图）正常MRI（图）RA—右房RV—右室LA—左房LV—左室RVLVLARA

四腔心左室长轴LALVLA—左房LV—左室正常MRI（图）

两腔心短轴位LVRVRV—右室LV—左室正常MRI（图）

正常心包无论T1WI、T2WI均表示为低信号

厚度约为1~2mm正常MRI心包（图）心脏冠状动脉解剖左、右冠状动脉分别起自左、右冠状窦左冠状动脉造影（DSA）右冠状动脉造影（DSA）心脏冠状动脉CTA示意图左冠状动脉：LMT-左冠脉主干LAD-前降支LCX-回旋支LMB-钝缘支D-对角支右冠状动脉：RCA-右冠脉主干PDA-后降支PLB-锐缘支

容积再现技术显示整个冠状动脉树及其与心脏间的关系RCALCA正常冠状动脉CTA曲面重建显示左、右冠状动脉CTALCARCA心脏冠状动脉MR示意图a.冠脉白血序列，b.冠脉黑血序列心脏、心包、肺血管影像学基本病变异常表现（一）心脏位置、形态异常（二）心包异常（三）心脏冠状动脉异常（四）肺门及肺血管异常一侧膈肌升高或膈疝时心脏形态及位置发生改变心脏移位继发于胸廓畸形、胸膜和肺部疾病心脏移位心脏右位镜面右位心1、左心室增大（后前位）左心缘向左增大、凸出，相反搏动点上移，心尖向下、向外移位“靴型”心相反搏动点：左心缘上左心室、肺动脉段的搏动方向相反，两者的交点称为相反搏动点，是衡量左右心室增大的一个重要标志左心室增大X线片主动脉瓣关闭不全，左心室增大正位片：左心缘向左下延长，侧位片：心后缘下段向后增大、心后间隙消失左心室增大CT片左心室增大的常见原因高血压病主动脉瓣关闭不全或狭窄二尖瓣关闭不全动脉导管未闭右心室约占心前缘面积的3/4,有“前心室”之称左心缘腰部消失，心尖上翘、圆凸，相反搏动点下移呈“梨型”心2、右心室增大（后前位）二尖瓣狭窄慢性肺原性心脏病肺动脉狭窄肺动脉高压房间隔缺损Fallot四联症右心室增大的常见原因心包疾病心包病变包括：心包积液心包增厚心包钙化心包肿块心包积液X线（大量）X线对于少量心包积液诊侧增断有限，对于中度以上的积液，心影可向两大如“烧瓶”状心包积液正常情况心包腔内有少量液体，如果液体量›50ml，即为心包积液

正常心包心包增厚、钙化超声、CT/MR均可以直接显示增厚的心包，厚度在4mm以上，重者的心室舒张功能受限

心脏冠状动脉异常

1、冠状动脉先天性发育异常2、冠状动脉血管粥样硬化斑块（钙化斑块、非钙化性斑块、混合性斑块）3、冠状动脉心肌桥形成4、冠状动脉瘤样扩张

左冠、右冠共同起源于右主动脉窦

→

心脏冠状动脉起源异常

正常冠状动脉分别起源于左、右主动脉窦右冠状动脉开口高位→冠状动脉单冠畸形左冠状动脉前降支钙化性斑块左冠状动脉前降支脂质斑块形成并血管腔狭窄约75%心肌桥定义：冠状动脉心肌桥也是一种先天性的冠状动脉发育异常；正常冠状动脉走行于心外膜下的脂肪组织内，如果冠状动脉某一段走行中被心肌所覆盖，这段动脉称为：壁冠状动脉，覆盖这段动脉的心肌纤维称为：心肌桥最常见于前降支中段，心肌桥的厚度一般为（2-4mm）心肌桥分布示意图左侧冠状动脉心肌桥心血管CTA(图A)显示LAD中段管腔中度狭窄；MPR和冠脉分析(图B、C)显示LAD中段心肌桥，管腔狭窄。肺门及肺血管异常肺门异常：增大、缩小肺动脉异常：肺充血、肺动脉高压、肺少血肺静脉高压：肺淤血、间质性肺水肿、肺泡性肺水肿混合型肺循环高压病因：1、先天性心脏病：房或室间隔缺损、动脉导管未闭或循环血量增加的甲亢疾病2、肺心病、肺栓塞3、二尖瓣、三尖瓣狭窄或左房肿瘤等肺充血X线：肺野清晰，肺动脉段膨隆，肺门血管增粗，导致肺动脉高压“肺门舞蹈”X线：肺门血管细、肺门影小肺纹理普遍细小肺野清晰、透明严重者出现侧支循环肺少血

肺动脉高压X线：肺动脉段明显突出肺门动脉扩张、搏动强、外围血管细小右心室增大肺静脉高压肺淤血间质性肺水肿：

水肿液主要在肺泡壁、小叶间隔、支气管和血管周围的结缔组织及胸膜下结缔组织，出现间隔线即Kerley线，以B线最常见肺泡性水肿：液体积聚在终末气腔内，两肺广泛性斑片状模糊影，重者聚集在肺门区形成“蝶翼状”阴影间质性肺水肿KerleyB线：两肺下叶外侧水平线状影常位于肋膈角区，长约1-3cm的水平线一般垂直于侧肋胸膜间质性肺水肿心源性间质性肺水肿，典型的小叶间隔增厚肺泡性肺水肿肺门旁对称性“蝶翼状”斑片状密度增高影心脏疾病的影像学诊断一、冠状动脉硬化性心脏病（CAD）【临床与病理】由基本病变是动脉粥样硬化斑块引起的冠状动脉狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变。主要累及主干及大分支、心肌缺血、急性心肌梗死、室壁瘤左冠状动脉CTA---前降支钙化A,狭窄范围局限性狭窄：<10mm阶段性狭窄：10-20mm；

弥漫性狭窄：>20mmB,狭窄程度无狭窄：0

轻度狭窄：（<50%）中度狭窄：（>50%<75%）重度狭窄：（>75%）

闭塞（100%）心肌梗死C,斑块性质钙化性斑块CT值126—817HU，相对稳定斑块。非钙化性斑块：（脂质软斑块CT值-44-47HU、纤维性斑块CT值25—117HU

）

混合性斑块D,病变形态向心性偏心性闭塞性或扩张性心脏冠脉狭窄和斑块分析前降支中段非钙化斑块管腔重度狭窄多支冠脉广泛性钙化斑块冠心病介入治疗

球囊扩张

支架植入术前术后植入术后、支架位置正常、管腔通畅平行轨道征

→心肌病【临床与病理】

原发性心肌病包括：扩张(充血)型占70%，肥厚型占20%，限制（闭塞）型10%扩张型心肌病—心脏常呈球形扩大，四个腔均扩大，以左心为主，心肌松弛无力，通常心肌不厚，附壁血栓机化可使心内膜增厚。从左至右依次为：

正常心脏、扩张型心肌病、

肥厚型心肌病、限制型心肌病【影像学表现】X线：早期正常，后期中至高度增大，以左心室显著，左心缘圆隆；右心室增大或双心室增大；肺静脉高压CT、MR：扩张型心肌病—心脏舒张末期左、右心室腔扩大，以左室扩大为主，心室横径增大较长径明显，室间隔及心室游离壁不厚；室壁运动减弱，心肌收缩功能普遍减弱。扩张型心肌病

扩张型心肌病MR

扩张型心肌病US二维超声心动图全心扩大，左心扩大明显室间隔肥厚型心肌病肥厚型心肌病心尖部肥厚型心肌病

限制型心肌病

显示广泛心内膜及心肌壁的钙化先天性心脏病一、房间隔缺损（ASD）【临床与病理】最常见的先天性心脏病之一按缺损部位可分为第一孔(原发孔)型，第二孔(继发孔)型，此型为主约占80%，早期可无症状，通常在青年期以后因肺动脉高压而出现劳累后心悸、气短、乏力、晚期在胸骨左缘第2-3肋间收缩期杂音，P2亢进房间隔缺损（线图）IVC-下腔静脉SVC-上腔静脉RA-右房RV-右室PUL.ART-肺动脉干PA-肺动脉PV-肺静脉LA-左房LV-左室AO-主动脉X线:心型：“二尖瓣”型心型、肺动脉突出心影：半数以上中度以上的增大，以右房、室增大为其突出表现，右心房、右心室增大的程度与肺动脉高压程度呈正比，尤其右房增大是房间隔缺损的重要征象，主动脉结大多数偏小肺血：肺充血肺门血管：增粗、3/4者有肺门舞ASD影像表现超声：心尖位和胸骨旁四腔图上显示房间隔中部或上部连续性中断CT、MRI：快速成像序列MRI电影能在SE序列拟诊缺损的层面清楚显示有无左向右分流的血流情况、右心房和右心室的增大，肺动脉的扩张ASD影像表现房间隔缺损X线片心影增大、梨形心；肺动脉段突出、主动脉结偏小，肺充血改变。女性,32岁，自幼活动后心慌气短,时有紫绀,易感冒，心房间1.5×8cm的缺损,两心腔相通,右房右室增大。房间隔缺损房间隔缺损CT&MR心脏CT及心脏MRI亮血序列显示房间隔中部连续性中断，右心房、右心室增大房间隔缺损

房间隔缺损二维超声心动图右心房、右心室扩大，房间隔连续性中断二、法洛四联症（TOF）【临床与病理】最常见的发绀型先天性心脏病，小儿先心病中居第4位由先天性的室间隔缺损、主动脉骑跨，肺动脉狭窄（常为右心室漏斗部狭窄）及以后继发的右心室肥厚组成，以室间隔缺损与肺动脉狭窄为主。缺损多在膜部，一般较大，达10mm－25mm胸骨左缘可闻收缩期杂音及震颤，肺动脉第二音减弱或消失法洛四联症IVC-下腔静脉SVC-上腔静脉RA-右房RV-右室PUL.ART-肺动脉干PA-肺动脉PV-肺静脉LA-左房LV-左室AO-主动脉X线：心型：典型为“靴型”心多数肺动脉段凹陷肺动脉段下方的局限突起为第三心室心影：轻度增大占3/4，右心室增大为主1/3者右心房增大，上腔静脉增宽肺血：肺血减少侧枝循环在下肺野形成细网状影大血管：升主动脉增宽、右移1/3者为右位主动脉弓TOF影像表现心血管造影：右心造影，收缩期时左心室及主动脉提早显影，主动脉骑跨在室间隔之上，升主动脉弓扩张。漏斗部狭窄多较长，呈管状多普勒超声心动图：左、右心室血流均进入主动脉。在心室水平见双向分流CT和MRI：主动脉转位及心脏房室的大小及心内各种畸形TOF影像表现法洛四联症两肺血明显减少，肺门血管明显缩小，心影近似靴型，肺动脉段凹陷，右心室肥厚增大，心尖上翘心包疾病心包炎是由多种因素引起的最常见的心包病变。包括：心包积液、缩窄性心包炎或两者并存。【临床与病理】结核性、化脓性、病毒性、风湿性等积液首先聚积在心包腔最低的后下隐窝大量或急性者出现心包填塞(心室舒张受限、静脉回流受阻，体、肺循环淤血，进而心排血量降低，患者可休克、猝死,发热、心前区疼、面色苍白、发绀【影像学表现】X线：心包积液在300ml以下时，心影形态可正常中等量时心影呈烧瓶状，液体缓慢增多大量时为球形上腔静脉增宽主动脉缩短心脏搏动减弱肺血可减少；左心衰时肺淤血大量心包积液X线心包积液US二维超声心动图心包腔内可见液性无回声区（↑）心包积液心包积液CT增强心包积液（转移）心包积液MR缩窄性心包炎心包积液吸收不彻底；心悸、气短，咳嗽，颈静脉怒张，腹胀，肝大和腹水等【影像学表现】X线：心影大小正常，半数轻至中度增大。心影边缘不规则、变直，典型心影可呈三角形、多边形，心包钙化是缩窄性心包炎特征性表现CT：左、右心房扩张，左、右心室则呈管状，室间隔变直、肥厚。心包增厚、钙化，约在5mm－20mm;MRI：心包不规则增厚，T1WI中等信号或斑块状极低信号（心包钙化）。左右心室腔缩小，心室缘及室间隔僵直并有轻度变形。缩窄性心包炎缩窄性心包炎CT缩窄性心包炎MR血管性疾病的影像学诊断121肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的呼吸系统和循环系统障碍的综合征。发病率、死亡率、误诊率均较高，由于PE临床表现和一般辅助检查无明显特征性，应高度警惕下肢静脉血栓是公认的肺栓塞首位病因肺动脉栓塞122X线：平片上可见区域性肺纹理稀疏、肺透明度增加；并发肺梗死者见肺内朝向肺门类楔形致密影。CT增强：是肺栓塞诊断较常用和可靠的诊断方法；直接征象:肺动脉管腔内充盈缺损或闭塞；间接征象：肺动脉干增宽、局限性肺动脉分支稀疏、肺段楔形实变和胸腔积液等PE影像表现肺栓塞-肺动脉造影肺动脉栓塞-肺动脉干、左右肺动脉多发血栓形成125主动脉夹层（AD）是血流进入主动脉中层(伴有或不伴内膜破裂)，并在主动脉壁间扩展，从而造成主动脉真假两腔分离，血肿形成。最常见症状是突发剧烈胸、背部疼痛，有如撕裂、刀割样可向颈、腹部放射主动脉夹层DeBakey分类法Ⅰ型：夹层破口位于升主动脉,涉及升主动脉、主动脉弓、降主动脉及以远Ⅱ型：夹层仅局限于升主动脉Ⅲ型：夹层局限于降主动脉，可向远侧扩展主动脉夹层的分型Stanford分类