CVP的监测及护理

CVP的监测及护理罗孝容一、中心静脉压centralvenouspressure

定义：代表右心房内或胸腔内上、下腔静脉处的压力。

临床意义：测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。二、适应症、禁忌症适应症：1严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者；2脱水、失血和血容量不足，需大量输液、输血者；3各类大.中手术.尤其是心血管.颅脑和胸腹部大手术；4需长期输液或完全胃肠外营养治疗的患者；5心力衰竭；禁忌症：1上、下腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等通路不畅或损伤；2穿刺部位局部破损、感染；3有严重凝血功能障碍；4近期放置心脏起搏器电极者。常用穿刺部位部位股静脉锁骨下静脉颈内静脉图1：锁骨下静脉的解剖部位图2：颈内静脉的解剖部位图3：股静脉的解剖部位三、各部位优、缺点比较锁骨下静脉优点：穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；便于置管后护理，是临床应用最广泛的一种方式。图4：左锁骨下静脉置管缺点：

穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。

颈内静脉穿刺很少刺破胸膜

缺点：

局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。颈内静脉：优点：股静脉：缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；四、用物准备静脉切开包或缝合包cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）三通1个、肝素帽2个肝素NS、利多卡因一支皮肤消毒物品图4：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB图5：双腔中心静脉导管五、中心静脉压的测定零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。人工测压方法：患者平卧，关闭正在输液的通道，取NS连接到三通管另一端。放开调速开关，静滴一会后拔出输液器，看见输液器中液面下降，取中心静脉压力尺，以腋中线为零刻度基准，下降至一定水平不再下降时，液平面的读数即中心静脉压。六、临床意义CVP正常值为6~12cmH2O，其变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标，但应当注意，不能孤立地观察其变化，必须结合血压、脉搏、尿量及临床征象进行综合分析。中心静脉压与血压监测的临床意义

中心静脉压

血压

原因

处理原则低

低

血容量不足

加速输液

低

正常

血容量相对不足

适当输液

高

低

心功能不全

减慢输液用强心药高

正常

容量血管收缩用扩血管药物

肺循环阻力大正常

低

心功能不全、血容量相对不足

补液试验★补液试验：取等渗盐水250ml于5~10min内静脉滴入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。

七、影响中心静脉压的因素病人因素：心率增快、心动过速时，心动周期缩短；患者躁动、咳嗽、抽搐或用力时，使外周循环阻力和胸内压增高，均使中心静脉压升高。张力性气胸、心包填塞时引起胸腔内压或心包内压上升时，中心静脉压值明显升高。

低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。药物因素:测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。

应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%GS或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素:零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。

插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。

IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O八、常见并发症及预防

8.1感染

感染是深静脉置管最常见的并发症，因此当病人突然出现不明原因的寒颤、高热，穿刺部位出现红、肿、痛，就应该考虑导管感染的可能，此时应该拔除导管，为避免感染发生，一定要注意以下几点:（1）选择高质量的导管，避免导管的反复利用。（2）穿刺过程一定要严格无菌操作。（3）导管入口每日消毒并更换敷料。（4）减少导管留置时间。（5）肝素帽每周更换1次。

8.2气胸

颈内静脉置管较锁骨下静脉穿刺的气胸发生率明显减少。有临床研究表明，选择右侧径路穿刺，刺破胸膜的可能性相对较小，因右侧胸膜顶较左侧低，因此操作中只要针尖不超过锁骨水平，就可以避免出现此类并发症。8.3空气栓塞

空气栓塞是最严重的并发症之一，发生空气栓塞时，临床症状的轻重与空气吸入量、速度及病情密切相关。在测压过程中，护理人员应加强工作责任心，勤巡视，将肝素帽或三通管衔接固牢。8.4误入动脉

颈内静脉和颈总动脉同在颈动脉鞘内，颈内静脉的内后方即是颈总动脉，穿刺过深或偏向内侧容易误伤动脉，故在进针过程中，切忌针尖在深部左右摆动或盲目向内侧穿刺，一旦误入动脉，应立即拔针，局部压迫15分。九、护理

1定时观察置管部位局部皮肤有无红肿及病人体温变化情况；导管置入部位肢体动脉搏动，皮温、颜色，注意有无并发症发生。2严密观察血压、心率、呼吸的变化，CVP常规每2h监测一次。3妥善固定导管，防止扭曲或脱出；如遇意识不清或昏迷患者，应给予约束。4三通接头处用无菌治疗巾包好，4h更换一次。5保持静脉导管通畅，每次测压所流入导管的血液应冲洗干净，防止堵塞管腔。6测CVP时，将换能器置于右心房同一水平面，每次测量前应校正零点，体位变动时应注意调整