尿路梗阻及其他

第八节、泌尿系统梗阻2/5/20231概论泌尿系统从肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影响尿液的分泌和排出。泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的必要条件。泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能衰竭。2/5/20232概论尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病。尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和结石又会加重梗阻的程度。梗阻、感染、结石可互为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点。2/5/20233概论根据梗阻发生的原因分机械性和动力性1机械性梗阻先天性梗阻后天性梗阻2动力性梗阻根据梗阻发生的部位1上尿路梗阻2下尿路梗阻2/5/20234一、概述肾盏梗阻、肾盂梗阻输尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻2/5/202352/5/20236原因泌尿系结石:肾结石、输尿管结石、膀胱结石泌尿系肿瘤:肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外肿瘤压迫:腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移泌尿系结核:肾结核、输尿管结核、膀胱结核泌尿系畸形:肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等损伤因素:手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管闭锁炎症因素:反复淋病感染引起尿道狭窄前列腺增生症2/5/20237病理生理梗阻以上尿路扩张。初期:管壁增厚；后期:管壁变薄。肾积水时肾盂扩张，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后成为一个无功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾盂积水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成结石。2/5/20238病理生理肾盂内压增高肾小球滤过停止

“安全阀”开放“四条途径”返流肾小球滤过恢复肾盂淋巴返流肾盂静脉返流肾盂肾窦返流肾盂肾小管返流意义:保护急性短时间梗阻不致严重损害肾组织。2/5/202392/5/202310临床表现上尿路梗阻为患侧腰痛。下尿路梗阻主要为进行性排尿因难，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。2/5/202311治疗原则病因治疗:消除引起尿路梗阻的原因，如肾盂成形术，体外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术。双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时，宜先对肾功能较差侧施行手术，如两侧肾功能均差时，应选择肾功较好的一侧先行手术。造瘘:上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘。肾切除术:如对侧肾正常，可将患侧肾切除。2/5/202312二、肾积水尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水（hydronephrosis）。

2/5/202313临床表现表现为原发病变的症状和体征。有腰部隐痛不适，腰腹部剧烈绞痛，下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀胱能排空，甚至出现尿潴留，不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。2/5/202314诊断诊断肾积水的诊断一般不困难，除确定肾积水存在及程度，还应弄清楚引起积水的病因、梗阻部位、有无感染及肾功能损害情况。影像学检查对肾积水的诊断非常重要，包括B超、泌尿系统平片、尿路造影（顺行、逆行）、MRI及CT检查等。放射性核素肾显像可以区别肾囊肿和肾积水，并可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。2/5/202315正常静脉尿路造影2/5/202316肾输尿管积水2/5/202317输尿管梗阻2/5/202318双肾积水2/5/202319肾输尿管积水2/5/202320治疗肾积水系尿路梗阻所致，故最根本的治疗措施是除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿刺造瘘，将尿液直接引流出来，以利于感染的控制和肾功能的改善；如梗阻病因不能除去，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时，可切除病肾。2/5/202321三、良性前列腺增生benignprostatichyperplasia,BPH

老年男性常见病。35岁开始增生，50岁出现症状。占泌尿外科住院病人的8～11%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。50岁以上的发病率为50%，60岁以上的发病率为60%，70岁以上的发病率为70%，依此类推。2/5/202322〈一〉年龄与发病的关系随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长男性在36岁以后可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状2/5/202323病因目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。2/5/202324病理前列腺分区(McNeal分区):中央带:射精管穿过移行带:前列腺增生起始部位挤压外周腺体形成假包膜(外科包膜)而有明显的界限。外周带:前列腺癌发生部位前列腺增生引起排尿困难:平滑肌增生、痉挛收缩腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压逼尿肌肥大、形成小粱、憩室→尿失禁尿潴留:结石和感染，肾积水，肾功受损。2/5/202325正常前列腺20克纤维肌肉腺体间质：平滑肌-肾上腺素能受体上皮倒锥形膀胱与骨盆之间包绕尿道前列腺部2/5/2023262/5/2023272/5/202328尿道面积缩小尿道长度增加尿道迂曲机械性梗阻前列腺尿道前列腺受体兴奋前列腺包膜膀胱颈前列腺尿道张力增加膀胱出口梗阻前列腺增生动力性梗阻病理学与病理生理学2/5/202329BOO膀胱结构和功能改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿等待尿线细、无力排尿费力尿终滴沥急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路积水上尿路损害2/5/202330临床表现膀胱刺激(充盈)症状

－（最影响患者生存质量）

尿频,尿急,夜尿及急迫性尿失禁前列腺体积增大，血管增多，充血刺激残余尿量增多，膀胱有效容量缩小2/5/202331膀胱梗阻(排尿)症状—（进行性排尿困难是BPH最重要的症状）

排尿踌躇,排尿费力,尿线变细,尿流无力,

终末滴沥,排尿时间延长.2/5/202332急性尿潴留

前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒、尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留.2/5/202333慢性尿潴留

前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代偿，残余尿逐渐增多。过多的残余尿使膀胱失去收缩能力，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁.2/5/202334其他症状

合并感染——膀胱刺激症状合并结石——症状明显前列腺表面血管扩张、充血——无痛性血尿长期排尿困难——腹股沟疝、脱肛或内痔2/5/202335诊断诊断的线索50岁以上男性出现：夜尿增多或进行性排尿困难反复发作下尿路感染、膀胱结石或出现肾功能不全时均应注意有无前列腺增生下列检查可帮助诊断直肠指诊尿流率检查B超检查PSA测定尿动力学检查体积增大，表面光滑、质韧、有弹性，中央沟变浅或消失反映排尿功能的参数最大尿流率＜15ml最大尿流率＜10ml直接测定前列腺大小、内部结构等；测定膀胱残余尿排除合并前列腺癌评估逼尿肌功能等2/5/202336检查B超:测定前列腺大小，正常2×3×4cm。是否突入膀胱。直肠超声准确，腹壁超声测残余尿。尿动力学:最大尿流率(uroflometry)＜15ml/sec，排尿不畅；＜10ml/s则梗阻严重。评估最大尿流率须尿量超过150ml才有意义。用尿动力仪测定压力-流率可鉴别神经源性膀胱、逼尿肌和尿道括约肌功能失调及不稳定膀胱逼尿肌引起的排尿困难。排尿期膀胱内压＞9.3Kpa。前列腺特异性抗原(PSA)以排除前列腺癌。其他检查:直肠指诊等。2/5/202337治疗进入临床期前列腺增生症的患者，症状会逐渐加重，患者必须进行治疗。在选择方法时，要考虑下列问题——治疗方法应当简单，易行，痛苦小。安全，有效，经济。容易被患者所接受，长期效果好。2/5/202338可供选择的BPH治疗方案药物治疗观察等待手术治疗2/5/202339History（病史）PhysicalExamination（体检）LaboratoryTests（实验室检查）Diagnostictests（诊断检查）（有绝对手术指征）（无绝对手术指征）（症状明显）（无效)Prostate>50gms（无效）Prostate<50gms（症状轻微）（1R受体阻断剂)(非那雄胺）（前列腺切除术）（等待观察）2/5/202340目前治疗药物有三种类型——a受体阻滞剂〈一线首选〉——5a还原酶抑制剂〈二线合并〉——植物制剂2/5/202341应用-受体阻滞剂依据引起BOO由-受体介导(动力性)交感神经兴奋受体介导前列腺组织肌张力增加BPH患者的尿道压力增加约1/2由-受体调节精神紧张、寒冷、膀胱充盈、拟交感神经药物加重梗阻症状1受体起主导作用，亚型中以1A为主2/5/202342应用受体阻滞剂依据(二)应用-受体阻滞剂前列腺平滑肌松弛

尿道闭合压下降

梗阻症状改善排尿通畅残余尿量减少2/5/202343非选择性(-1/-2)：不良反应多酚苄明低选择性(-1)：体位性低血压危险,剂量难控制Prazosin（哌唑嗪）Alfuzosin（阿夫唑嗪）Terazosin（特拉唑嗪）Doxazosin（多沙唑嗪）高选择性（-1A/-1D）:全新结构哈乐(tamsulosin)Drugs1996Dec;52(6):883-898a-受体阻断剂分类2/5/2023445还原酶抑制剂〈保列治〉

人体依赖5还原酶将睾酮转换为双氢睾酮,抑制5还原酶可减少双氢睾酮的合成,从而缩小前列腺。通过缩小增大的前列腺,起到缓解症状，减轻尿流梗阻的作用。但起效较慢，一般要3-6个月才见效。有效率低。2/5/202345植物药〈舍尼通〉对部分病人可以暂时缓解症状作用机理尚不十分清楚目前缺乏大型临床研究数据2/5/202346手术治疗膀胱残余尿量超过60ml曾有过急性尿潴留者争取早期手术治疗经尿道切除前列腺2/5/202347开放手术方式切除前列腺2/5/202348其他疗法微波射频激光电汽化电化学气囊扩张前列腺支架高能聚焦超声2/5/202349四、急性尿潴留acuteretentionofurine机械性梗阻前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等动力性梗阻椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿2/5/202350治疗1、急性尿潴留 治疗原则是解除病因，恢复排尿。导尿术，粗针头耻骨上膀胱穿刺。2、慢性尿潴留 应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能改善后，针对病因择期手术或采取其他方法治疗，解除梗阻。2/5/202351第九节包皮及阴囊内常见疾病2/5/202352一、包皮疾病1包皮过长:包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转。2包茎:包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟。生理性包茎:生后2～3年内,包皮内面和龟头表面有轻度粘连。真性包茎:指三岁以后包皮仍不能翻转至冠状沟者。需在9岁以前作包皮环切术，否则容易引起包皮龟头炎、尿道外口狭窄、包皮垢结石，长期刺激可诱发癌变。小儿病人可引起尿频和夜间尿床。继发性包茎:由于创伤，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狭窄，包皮不能上翻。需作包皮环切术。2/5/2023533嵌顿包茎包皮口稍紧，用力可将包皮翻转至冠状沟，如未立即使之复位，包皮口卡于冠状沟处，使静脉回流受阻，远端的龟头和包皮水肿，称为嵌顿包茎。病人有剧痛、排尿困难，严重者包皮、龟头坏死。早期可用手法复位，水肿较重时可针刺放液后复位。不能复位时，可先作狭窄环背切开，使包皮复位。伤口愈合后再作包皮环切术。也可同时作包皮环切术。2/5/202354二、鞘膜积液正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(2～3ml)，供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。鞘膜原是腹膜的一部分。胎儿7、8月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不闭合，成为鞘膜囊。2/5/202355病因原发性鞘膜积水可能是鞘膜分泌增加、吸收减少或由于未发现的或已愈合的睾丸附睾炎引起。腹膜鞘状突未闭合，腹腔内液体流入腹膜鞘状突内形成先天性鞘膜积水。继发性鞘膜积水睾丸、附睾炎症、结核、阴囊内丝虫病、睾丸肿瘤、阴囊手术、创伤均可引起继发性鞘膜积水，液体内常含有白细胞。2/5/202356分类睾丸鞘膜积水:睾丸鞘膜囊内积水。成人常见。婴儿型鞘膜积水:精索部鞘状突在内环处闭合，不与腹腔相通。也称精索、睾丸鞘膜积水，多见于婴儿期。交通性鞘膜积水:也称先天性鞘膜积水。鞘状突完全未闭合、鞘膜囊与腹腔相通。平卧时鞘膜囊内液体可流入腹腔，站立时腹腔内液体又可流入鞘膜囊内。幼儿中最常见。精索鞘膜积水:精索部鞘状突在腹股沟内环处和睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突未闭合。2/5/202357诊断临床表现:主要是局部包块、逐渐长大。可有坠痛、胀痛、牵扯痛。检查:睾丸鞘膜积水和精索鞘膜积水一般为球形或卵园形。婴儿型鞘膜积水呈梨型，在腹股沟处逐渐变细。交通性鞘膜积水，平卧时可缩小或消失。包块表面光滑、有弹性、呈囊样感，张力小者可有波动感。精索鞘膜积水可在其下方摸到睾丸。其他类型的鞘膜积水常摸不清患侧睾丸、附睾。除交通性鞘膜积水外，都不能还纳。鞘膜积水透光试验均为阳性。疝、睾丸肿瘤、阴囊血肿透光试验为阴性，但小儿疝也可能透光。2/5/202358鉴别诊断与腹股沟斜疝的鉴别:交通性鞘膜积水与疝。与其他疾病的鉴别:①鞘膜积血:有外伤史，阴囊皮肤常有淤斑。②睾丸肿瘤:质坚硬、不光滑而有特殊的沉重感，多无触痛。透光试验阴性。③鞘膜乳糜肿:有丝虫病的特点。阴囊包块透光试验为阴性，穿刺抽液可查到微丝蚴，液体为乳糜性。④精液囊肿:多位于附睾头，穿刺液为乳白色，可查见精子。穿刺:穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为阳性。穿刺前最好先作B超检查。2/5/202359治疗婴儿期鞘膜积水2岁以内不需手术。穿刺抽液并注入硬化剂:在阴囊前壁穿刺、抽出囊内液体，然后注入5%鱼肝油酸钠、盐酸奎宁、四环素溶液或无水酒精等。对交通性鞘膜积水禁忌。

手术治疗:睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、精索鞘膜积水可用鞘膜翻转术或鞘膜大部切除术。交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。对继发性鞘膜积水必须治疗原发病。2/5/202360三、精索静脉曲张精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。多见于青年人，多发生于16～25岁之间，发病率在15%左右，99%发生于左侧，双侧约占1%。右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进入左肾静脉。精索静脉曲张多见于左侧的原因是：左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。

2/5/202361诊断临床表现:患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛，阴囊肿大，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块，平卧可使症状减轻或消失。精索静脉曲张有时可影响生育。精索静脉曲张者9%不育，男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的。严重者可引起睾丸萎缩。其原因是患侧阴囊内温度升高并反射至对侧、使精原细胞退化、萎缩、精子数减少；或是由于左肾上腺分泌的五羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸，引起精子数减少。2/5/202362检查分三度1度(轻度):站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。2度(中度):站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。3度(重度):阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。2/5/202363治疗

无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。非手术治疗:较度曲张可托阴囊、冷敷等。手术治疗:较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。或将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉。2/5/202364四、隐睾包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。1岁隐睾仅1～2%，单侧隐睾较双侧多。睾丸下降不全两种学说:内分泌因素:母体绒毛膜促性腺激素不足或睾丸本身有缺陷而对该激素不发生反应。机械因素:如精索血管过短、睾丸引带或腹股沟管发育不良、睾丸和腹膜后组织粘连、提睾肌变异等阻碍睾丸下降。不良后果:睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、其他:约65%合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻。2/5/202365治疗内分泌治疗:可用绒毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺释放激素(GnRH)治疗，无效应手术。手术治疗:单侧隐睾或激素无效应手术。手术时机:2岁以前。低位隐睾可在6岁以前。手术方法:充分游离精索和输精管，将睾丸固定于阴囊内。双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，应保留其内分泌功能。青春期以后的单侧高位隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变。2/5/202366谢谢!2/5/202367第十节、肾上腺疾病的外科治疗2/5/202368肾上腺呈桔黄色，左右各一，右侧呈三角形，左侧略呈月牙形，每侧肾上腺重约3～5克。肾上腺分皮质和髓质，皮质重约占90%。皮质来源于中胚叶，源于体腔上皮。髓质来源于外胚叶，发源于交感神经节。