宫颈癌的筛查

宫颈癌的筛查景德镇市第二人民医院蒋瑜流行病学宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。2012年，全球全年的宫颈癌有528,000例，年死亡人数是266,000。85%宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌是癌症死因的首位。2014年美国大约12,360新发的宫颈癌病例，4,020例死于该病。全世界流行病学：发病率宫颈癌的致病因素主要致病因素：高危型HPV的持续感染协同HPV感染因素：性生活过早多产、密产多个性伴曾经或正患有生殖道HPV、单纯疱疹病毒、HIV感染或其它性传播疾病的妇女吸烟、吸毒、营养不良组织发生和发展重要概念：移行带区原始和生理性鳞---柱交接部之间的区域原始鳞—柱上皮交界区域低雌激素状态高雌激素状态生理性鳞---柱交接部生理性鳞---柱交接部原始鳞—柱上皮交界区域移行带区组织发生和发展癌变过程移行带反复变动过程中受致癌因素的刺激癌前病变重要概念

CINCervicalIntraepithelialNeoplasia宫颈上皮内瘤样病变包括不典型增生和原位癌CIN分级CINI

级-低度鳞状上皮内瘤变CINII

级-高度鳞状上皮内瘤变CINIII

级-高度鳞状上皮内瘤变和原位癌CINI

级

1/3CINII

级

2/3CINIII

级

全层原位癌发生发展过程

CINI→CINII→CINIII→早浸癌→浸润癌

CINIII→浸润癌CINI、II：治愈率90％以上，原位癌切除子宫五年生存率100％治疗宫颈癌前病变有效扼制癌变组织学类型鳞癌

80~85％腺癌、腺－鳞癌15~20％其它少见类型有宫颈透明细胞癌、神经内分泌癌（小细胞癌）、肉瘤、恶性淋巴瘤及宫颈转移癌等病理鳞癌

巨检外生型内生型溃疡型颈管型早期浸润癌

浸润癌

腺癌转移途径一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移直接蔓延淋巴转移宫旁、闭孔、髂内外组髂总、腹股沟、腹主动脉旁组血行转移

晚期病例宫颈癌临床分期（FIGO2014)I

病灶局限在宫颈（侵犯宫体可以不予考虑）

IA

肉眼未见病灶，仅在显微镜下可见浸润癌（浅表浸润的肉眼可见病灶也为IB期），间质浸润测量范围限制于深度5mm*，宽度7mmIA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIA2间质浸润深度＞3mm至5mm，宽度≤7mmIB

肉眼可见病灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞IA期IB1肉眼可见病灶最大直径≤4mmIB2

肉眼可见病灶最大直径＞4mm*浸润深度从癌起源的表面上皮或腺体的基底部开始测量不应大于5mm，脉管受累不影响分期宫颈癌临床分期（FIGO2014）II

癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3IIA

癌灶累及阴道上2/3，无明显宫旁浸润IIA1肉眼可见癌灶最大径线≤4cmIIA2肉眼可见癌灶最大直径＞4cmIIB有明显宫旁浸润，但未达盆壁宫颈癌临床分期（FIGO2014）III

癌灶扩散至盆壁，肛诊癌灶与盆壁间无缝隙，癌灶累及阴道下1/3，除外其他原因所致的肾盂积水或无功能肾IIIA癌灶累及阴道下1/3，但未达盆壁

IIIB

癌灶已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾IV

癌灶扩散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜

IVA

癌灶扩散至邻近的盆腔器官

IVB

远处转移临床－诊断分期

分期根据临床估计。由有经验医生在麻醉下进行仔细的临床检查。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。分期存在疑问时，必须归于较早的分期。通过视诊、触诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影，以及肺和骨骼的X线检查。膀胱或直肠受累应通过活检和组织学证实。临床-诊断分期Ia1和Ia2最好采用包括整个病灶的锥切标本。累及脉管区域（静脉和淋巴）不影响分期，但与治疗方案密切相关。临床上难以区分宫旁浸润和炎症，只有宫旁有扩展到骨盆壁的结节状病灶或患者有扩展到骨盆壁过程才确定为IIIb。因肿瘤引起输尿管狭窄导致肾盂积水或肾无功能者均应分为III期。术后—病理分期手术的病例，可以进行（TNM）病理分期，但不能改变临床分期。只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。临床表现Ia期一般无症状Ib期以上可出现：1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现体征筛查筛查可以降低宫颈癌的发病率和死亡率。定期进行宫颈癌筛查十分必要宫颈病变的三阶梯诊断

宫颈病变的三阶梯诊断技术是在国内广泛推行的针对宫颈癌及宫颈癌前病变的规范化诊治流程。由HPV检测、宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学组成:TCT液基薄层细胞学HPV病毒HPV的型别目前已发现超过160种型别的人乳头瘤病毒（HPV）。依据与生殖道肿瘤相关性，将HPV分为：

低危型

常引起外生殖道湿疣等良性病变；6、11、42、43、44、53等。

高危型

与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变（CIN2/3）的发生相关；16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等。中国人常见型别：53、66、CP8304HPV取材样本采集注意事项月经期不可采集标本。（减少给受检者的损伤）月经正常妇女，在月经来潮后10～18天为最佳检查时间不可在碘试验和醋酸试验之后采集样本。（可能会抑制PCR反应）检查前48小时内不要作阴道冲洗，不要用避孕药膏等阴道内用药物。（可能会抑制PCR反应）检查前48小时最好不要行性生活。（一过性假阳性）

样本采集后，注意避免交叉污染。宫颈癌筛查方法

美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP），美国临床病理协会（ASCP）联合建议2012

►宫颈癌筛查应从21岁开始。无论性活动开始的年龄或是否有其他行为相关的危险因素，对21岁以前的人群不应行筛查。►21-29岁女性应用单独细胞学检测，筛查应每3年一次。联合筛查不应用于年龄小于30岁的女性。►对于30-65岁女性，应行每5年一次的细胞学和HPV联合筛查。►对于30-65岁女性，每3年一次的单独细胞学检查也是可取的。不应进行每年筛查。宫颈癌筛查方法►对于既往有宫颈癌病史、HIV感染、免疫抑制或宫内乙烯雌酚暴露的女性，不应依照常规的筛查指南。►液基细胞和传统宫颈细胞的采集方法，用于筛查都是可行的。►切除子宫及宫颈（全子宫切除术后）且无CIN2及以上病变病史者，不用继续行细胞学和HPV筛查，也不因任何原因重新开始。宫颈癌筛查方法►对于既往筛查充分阴性且无CIN2级以上病变病史者，65岁以后无需继续各种形式的筛查。既往筛查充分阴性指在既往10年间连续3次细胞学检查阴性，或连续2次联合检查阴性，最近的一次检查在过去的5年之内。诊断初步诊断----根据病史和临床表现确诊----病理检查窥器检查双合诊三合诊宫颈活检宫颈活检*协助活检准确取材的方法

1、碘试验

2、阴道镜检查52活检部位碘试验阴道放大镜宫颈管搔刮活检内生型、颈管型宫颈外口未见病变细胞学阳性，活检阴性多次HPV阳性，细胞学阴性宫颈锥形切除连续切片宫颈锥形切除连续切片其他检查血液学检查胸片IVPB超膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRI淋巴造影胸片

B超CTMRI鉴别诊断1、宫颈糜烂与宫颈息肉2、宫颈结核3、宫颈乳头状瘤4、宫颈肌瘤5、子宫内膜异位症6、转移性肿瘤宫颈癌的预防病因明确研制疫苗预防HPV感染宫颈癌的预防病因明确研制疫苗预防HPV感染通过筛查和随访阻断宫颈癌发展过程HPV致宫颈癌机理图式HPV

感染持续HPV感染细胞

分化失调

高度