版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
手术室各种记录单书写规范
卞洁洁CompanyLogoCompanyLogo1.书写的基本原则2.书写的要求3.修改要求4.与手术安全有关的手术专科护理文书CompanyLogo
1.书写的基本原则有利于保护医患双方合法权益避免医疗纠纷CompanyLogo
2.书写的要求客观、真实、准确、及时、完整;简明扼要、清晰动态、不重复记录;护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部不矛盾,有效果评价;使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文;书写时间强调实时性,即随时做随时记,并由相应护士及时签全名,进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录应有注册护士审阅并签名(分子式签名);因抢救而未及时书写护理记录时,应在抢救后6小时内及时据实补记;书写文字工整、字迹清晰、语句通顺,使用黑笔或蓝黑墨水笔书写;明确权限和职责,谁执行、谁签名、谁负责。
CompanyLogo不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,出现错字应用双线划在错字上,护士本人写错5个字以上要求重抄。护长及上级护士审核修改下级护士的记录时,要用红色签字笔并签名注明修改时间(每修改一处应有修改者在本班段签名和日期)修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄,重抄时应是原记录者重抄并签名。3.修改要求CompanyLogo
手术患者运送交接单
手术护理记录单
手术安全核查单
手术风险评估单
另设:
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
须放在病历中,可复印4.与手术安全有关的手术专科护理文书包括:CompanyLogo手术患者运送交接单手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合记录。包括:一、患者身份核对二、术前准备工作三、带入手术室物品核对CompanyLogo
CompanyLogoCompanyLogo手术安全核查单手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前,实施暂停程序,由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此程序后,方可开始实施消毒、麻醉和手术。CompanyLogoCompanyLogo手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况,所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
评论
0/150
提交评论