第二章 康复医学基础

第二章康复医学基础陈尚康本章目的与要求掌握脑可塑性的概念及其影响因素掌握残疾的定义及残疾的三个水平熟悉残疾人的三个特点掌握ICIDH及ICF的概念掌握中国的五类残疾的定义及分级第一节中枢神经系统

损伤后功能恢复的理论（一）、自发恢复阶段机制：

自发恢复指发病后不论治疗与否均自发地发生一定程度的恢复，常仅在发病后数月内出现，一般不超过半年。1.神经解剖方面：

病灶周围水肿的消退，水肿可持续56天之久。血管的自发再沟通。急性发病后，局部和病灶周围的血管常反射性痉挛甚至完全闭锁，几小时或几日后再重新沟通。侧枝循环的形成。

2.神经生理方面：

主要表现为神经机能联系不能(diaschisis)，是神经系统受到急性损伤后的一种功能性休克，但神经本身未受损，因此以后有可能恢复。（二）自发恢复停止以后功能恢复的机制：

１、脑可塑性(brainplasticity)

脑的可塑性是指中枢神经系统可以从内部通过结构和功能的调整和重组来适应损伤后的变化。

BetheA

（1930s）认为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活中危险的能力，是生命机体共同具备的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。

BetheA在实验中观察了两栖类动物在被去除1~3个肢体后的功能恢复，发现动物可以通过重新调整以新的方式继续运动。他依据他的研究得出结论是，人和高等脊椎动物之所以具有高度的可塑性不是由于再生，而是由于动态的功能重新组织或适应的结果。并认为CNS损伤后的功能恢复是通过残留部分的功能重组的结果。

1960s，Luria等人进一步完善了功能重组的理论，提出脑损伤后的残留部分，通过功能上的重组，以新的方式完成已丧失的功能，并认为功能重组分为系统内和系统间两类。①系统内重组：是在同一系统内相同水平上出现的代偿，如由病灶周围组织的代偿或由病灶以上或以下结构来代偿；②系统间重组：是由一个完全不同的系统来代偿，如由皮肤触觉来代替视觉等。认为在此过程中，特定的康复训练是必须的。因此，人们又将Luria等的理论称为再训练理论(relearningtheory)。2.脑功能重组的主要方式：

轴突侧支长芽(collateralsprouting)。靠近损伤区正常轴突向侧方伸出分支支配损伤区域。

潜伏通路或脱抑制和突触启用。已存在但未发生作用通路在主要通路失效时发挥作用。与突触效率改变有关。

病灶周围组织代偿(1950，Gless)。一个部位的结构破坏后，其功能由周围组织完成。

古旧脑代偿(MooreJC1973)

哺乳动物分古、旧、新三部分。新一人脑最外层，占脑90%，易受损不易修复，单侧性明显，伤后不易为对侧代偿。古、旧皮层-内层，双侧支配明显，可完成新脑损伤后一些较粗糙和低级功能。

对侧半球代偿。一侧半球损伤后其功能由对侧半球代偿已有许多例证。

由功能不同的系统代偿。美：触觉取代视觉-触视取代系统(tactilefunctionalsystem,TVSS)。功能恢复训练是利用CNS可塑性促进功能重组的必要条件：

a.

突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高。

b.

要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成。

c.

外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要。如反复刷拂指尖皮肤数月－皮层中代表该区的范围明显增大。3.与脑可塑性有关的因素与脑可塑性有关的因素功能重组系统内功能重组1轴突侧支长芽2失神经过敏3潜伏通路和突触的启用4离子通道的改变5病灶周围组织的代偿6低级或高级部分的代偿7神经营养因子和某些基因的作用系统间功能重组1对侧大脑半球的代偿2不同系统的潜伏通路和突触启用3由不同系统产生的行为代偿实践外部促进的因素1从外部给予的神经营养因子2基因治疗和神经移植3促进脑功能恢复的药物4功能恢复训练5环境6恒定电场(SEF)第二节残疾学康复医学的对象主要是残疾人，其目的是使残疾人受损或丧失的功能得到最大程度的恢复、代偿或重建，现代康复医学的发展，建立在对残疾学研究的基础之上。一、残疾学的含义

残疾学是一门研究致残的各种原因、残疾的流行病学、表现特点、发展规律、后果及评定、康复与残疾的预防的学科。二、残疾的定义

残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习能力的一种状态。广义的残疾包括病损、残障在内，成为人体身心功能障碍的总称。

残疾是一个包括损伤、活动受限或参与的局限性在内的包罗万象的术语。在认识和说明残疾的概念时提出了“医学模式”与“社会模式”两个方面。

“医学模式”认为残疾是有关人的问题；

“社会模式”认为残疾主要是社会引发的问题，而且基本上是个体融入社会的问题。残疾不仅是个体的属性，而且是多种条件的复杂综合，其中的许多问题是由社会环境所造成的。三、残疾人的概念

残疾人是指生理功能、解剖功能、心理和精神状态异常或丧失，部分或全部失去以正常方式从事正常范围活动的能力，在社会生活的某些领域中处于不利于发挥正常作用的人。

1975年WHO给“残疾者”所下的定义是：“无论先天的或后天的，由于身体或精神上的不健全，自己完全或部分地不能保证通常的个人或社会需要的人”。残疾人作为特殊的群体或个体，具有以下特点：

第一，残疾人一般都具有不同程度的生活和工作的潜力，经过康复训练或提供康复服务，这些潜力可得到发挥，使残疾人的生活或工作能力得到改善；

第二，残疾人是在身心活动程度上有不同程度困难的群体，这是由于残疾的存在和影响所造成的，应该给予特殊的关心和照顾；

第三，残疾人和健全人一样，在社会上享有同样的权利和机会，不应受到任何歧视。

就残疾的社会模式而言，从政治上说就是一种人权问题。1980年WHO制定了《国际病损、残疾和残障分类》(ICIDH)。第三节残疾的表述一、ICIDH的概念

1980年，WHO按照残疾的性质、程度和影响，把残疾分为病损(impairment)、残疾(disability)、和残障(handicap)。

病损又称“结构功能缺损”

残疾又称“个体能力障碍”或“残弱”

残障又称“社会能力障碍”《国际残损-残疾-残障分类》（ICIDH）

残损（impairment）：心理上、生理上或解剖上或功能上的任何丧失或异常，是生物器官系统水平上的残疾。残疾（disability）：由于残损使能力受限或缺乏，以致人不能按正常的方式和范围内进行活动，是个体水平上的残疾。残障（handicap）：由于残损或残疾，限制或阻碍一个人完成在正常情况下（按年龄、性别、社会和文化等因素）应能完成的社会作用，是社会水平的残疾。

疾病残损残疾残障（内在环境）（外向性）（客观性）（社会性）

疾病的后果除了治疗与死亡之外，还有一部分遗留或伴随着残废。

1980年，WHO制订并公布第1版《国际残损、残疾和残障分类》简称ICIDH。它是一种对疾病所造成的健康结果进行分类的分类体系。

经过近20多年在医疗、康复和其他领域的研究与应用，ICIDH发挥了重要的作用。有关残损、残疾与残障的分类，使医疗、康复工作者能更好地分析患者由于身体疾病以及由此而造成的可能的日常和社会生活上的障碍。

然而，随着卫生与保健事业的发展，以及国际残疾人活动的开展，人们对残损以及由此而产生的社会生活的变化有了新的认识。卫生保健的重点从急性、传染性疾病转移到慢性、难以准确说明的疾病。医疗服务的重点从治疗转移到保健，并以提高处于疾病状态的人们的生活质量为目的。原有的有关残损、残疾与残障等模式也越来越不能满足卫生与康复事业发展的需要。迫切需要建立新的理论模式与分类系统，需要对原分类系统进行修订，以适应由于保健观念和对残疾认识所发生的社会变化的需要。

(ICIDH)不能很好描述功能残疾状态，更不能表述健康的概念。该模型存在如下缺点：没有准确地说明病损、残疾和残障概念之间的适当联系。这种模式不能从残疾和残障的相反方向说明病损，因此，它是一种单向的、从病损到残疾、最后到残障的变化模式。ICIDH是从疾病紊乱的结局的角度，对损伤、残疾、残障(impairment、disability、handicap)进行的分类。

三、ICF的概念

1、ICF发展的历程

1993年决定修订ICIDH，1996年，WHO制订了新的残疾分类系统，称为《国际残损、活动和参与分类》（InternationalClassificationofImpairment,ActivityandParticipation），为了保持与《国际残损、残疾和残障》的连续性，将其简称为ICIDH-2）

1997年3月、1999年7月和2000年10月发布了《国际功能、残疾和健康分类》(ICIDH-2)。

2001年5月22日第54届世界卫生组织大会正式签署并定名了“国际功能、残疾和健康分类”简称“国际功能分类”(ICF)，并建议在国际上使用。

ICF是WHO应用于与卫生有关领域的分类系统之一。

WHO分类体系涉及广泛的有关卫生的信息，用于诊断残疾性和残疾的原因，并且提供了一种标准化的语言，使世界上不同学科与专业领域的专家能交流有关卫生与保健的信息。

ICF分类系统的最终目的是要建立一种统一的、标准化的术语系统，以对健康状态的结果进行分类提供参考性的理论框架。该分类系统所依据的是在身体、个体和社会水平的健康状态所发生的功能变化及出现的异常。

ICF不是对疾病、障碍或损伤进行分类。

ICF采用不同的方法试图把握与卫生状态有关的事物。

卫生状态是个体的一种健康状态，它会影响到日常生活，并且与卫生服务密切相关。

非健康状态可能是患急性或慢性疾病、身体失调、损伤或创伤，也可能是与健康有关的其他一些状态，诸如怀孕、老龄化、应激、先天性畸形或遗传变异。这些健康状态可以用ICD-10(国际疾病分类第十版)进行分类，而健康状态的结果可以用ICF进行分类。因此，ICD和ICF是相互补充的，如有必要，可以同时使用这两种由WHO提出的国际性的分类方法。

ICD和ICF之间是相互补充、相互交叉的性质。

ICF和ICD均是从人体系统出发。残损涉及人体结构和功能，这些结构与功能常常是疾病过程中的一部分，因此，它们使用ICD分类系统。

ICD分类系统使用残损作为分类体系的一部分，这些分类采用的是生物医学模式。

ICF将残损作为结果，将其看作是残疾现象的一部分，使用的是生物-心理-社会医学模式。

ICF提供了一种新的理论与应用模式，它不仅可以对疾病进行诊断，注意健康状态的结果，并且建立了一种国际性的术语系统。该分类也将满足世界上处于残疾状态人们的需要，使残疾人成为卫生工作者的合作者，并为制定有关社会政策发挥作用。

2、

ICF的基本特点

该分类标准是由专家和残疾人士共同制定的，反映了功能与残疾性的基本特征。表现在以下7个方面：

（1）

广泛性本分类系统可以应用于所有的处于不同健康状态的人，而不同于以往将残疾人作为一个特殊群体加以分离的分类法。

（2）

平等性为促进残疾人充分参与社会生活，不同健康状态(身体和心理)的个体均无活动或者参与的限制。

（3）准确定义在4个分类维度中，各个具体的类别均有操作性定义，并且给出了各类的基本属性、分界、测量方法以及具体的实例。

（4）类目使用中性词语许多类别以及项目均使用中性词来说明每个维度的积极与消极方面，避免了过去使用的对残疾人带有贬义的消极词汇。

（5）

结构与功能分离将身体结构与功能缺损分开处理，以反映身体所有缺损状态。

（6）用活动替代残疾活动是一个中性词，用活动取代残疾反映了目前残疾人对自己状态的新认识。该分类还使用严重程度指标，对限制活动的情况进行描述。

（7）用参与代替残障。该分类系统用参与(participation)代替残障(handicaps)，并列举了一系列环境因素以确定参与社会生活的程度。

3、ICF的理论模式

ICF建立在一种残疾性的社会模式基础上，它从残疾人融入社会的角度出发，将残疾性作为一种社会性问题，残疾性不再仅仅是个人的特性，而且也是由社会环境形成的一种复合状态。因此，对残疾问题的管理要求有社会行动，强调社会集体行动，要求改造环境以使残疾人充分参与社会生活的各个方面。因此，这种问题是一种态度或意识形态的问题，要求社会发生变化。从政治层次而言，这是一个人权问题。

4、ICF的应用领域

ICF为综合分析身体、心理、社会和环境因素提供了一个有效的系统性工具。它可以应用于保健、保险、社会保障、就业、人权、科学研究、制定计划和政策、教育和训练以及经济和人类发展等各个领域。具体体现为：①它提供了研究健康状态结果的一种框架，这种框架是依据科学知识和各个领域专家的经验而建立的。

②它确定了说明健康状态的术语，这套术语有助于改进卫生保健工作者、其他领域的人员和残疾人之间的交流。它是一种可在不同领域内共同使用的术语系统。③它为认识残疾性对个体生活及参与社会的影响提供了理论基础。这一点有着十分重要的意义，因为不仅要对疾病作出诊断，还要对其影响作出分析。

④它对健康状态的结果进行定义，有利于提供更好的保健，并为残疾人参与社会提供更好的服务。这是提高残疾人生活质量并促进其自立的关键。⑤它可以对不同国家、不同卫生服务领域的数据进行比较，这是国际上早就期望实现的愿望。

⑥它为卫生信息系统提供一种系统化的编码方案。长期以来，国际上一直缺乏一种有关流行病或其他数据的统一编码系统。⑦它促进对健康状态结果的研究。该系统可以建立更有效的数据收集方法，以收集促进或阻碍残疾人参与社会生活的数据。

具体而言，ICF可以应用于：

①统计工具：用于数据采集和编码（人口研究，残疾人管理系统等）；

②研究工具：测量健康状态的结果，生活质量或环境因素；

③临床工具：用于评定，如职业评定、康复效果评定；

④制定社会政策工具：用于制定社会、保障计划、保险赔偿系统及制定与实施政策；

⑤教育工具：用于课程设计，确定认知和社会行动需要。

5、中国参与ICF有关活动

中国有关专家积极参与ICF项目翻译、标准化与测试工作，现就有关重要工作总结如下：

1998年3月22日至27日应世界卫生组织(WHO)邀请，中国康复研究中心邱卓英博士和吴弦光教授参加了在日本东京举行了ICIDH－2修订会议，正式接受WHO委托参与该项目，并启动了ICIDH-2中文版的翻译与标准化程序。这是中国第一次正式参与该项目的活动。

6、ICF中文版标准化的原则与方法

ICF的翻译与标准化工作是学术性很强的工作。WHO在制定ICF时，经过了多次大的改版。其观念体系也随之变化。我们在中文版的开发研究过程中，采取了如下原则和措施：①贯彻WHO关于健康和残疾的最新观念，对关键性术语翻译体现出WHO的精神，尽量采用中性、积极性术语；

②ICF是WHO分类家族成员之一，因而ICF翻译要与ICD术语系统相协调；③ICF涉及社会、环境、职业、教育、心理等多方面，我们参照国家自然科学委员会心理学和医学名词审定委员会各专业组审定、国务院授权颁布在各行业应用的标准术语，尽量采用该领域标准术语；

④采用了现代术语分析技术对关键性术语作了分析测定；⑤考虑到残疾和康复研究的特殊性；

⑥术语及其准确性要结合整个分类体系的理念，术语与上、下位概念以及同级术语间的关系加以理解。术语使用要根据其“定义”和“包括与不包括”情况加以认识。这也是ICF不同于其他分类的地方，需要认真学习研究；

⑦任何一个分类体系其对整个人类活动的描述均有自己的范畴体系，也有相应的心理学测度，这也是为什么ICF在研制过程中由大批美国心理学家和其他国家心理学专家参与的原因之所在。

7、研究展望

ICF是当代国际残疾人事业发展和康复科学研究进步的产物。随着研究的不断深入与分类体系的完善，ICF可以在与残疾人有关的教育、就业、社会保障、医疗、康复、社会经济发展以及残疾人统计等方面得到更广泛的应用。它是WHO第一次以六种正式语言出版的国际性分类体系。研究ICF有着十分重要的意义。

ICF不同于以往残疾分类，它将活动与参与作为分类维度加入残疾分类系统，为残疾与康复数据库的建立与标准化提供了新的工具。国际有关组织也将以ICF为标准收集残疾分类数据。世界上已经出版了许多语种的ICF版本，ICF能在康复事业中发挥更大的作用。

ICF的总目标是要提供一种统一和标准的语言和框架来描述健康和与健康有关的状况，它定义了健康和一些与良好健康状况有关的成分如功能和残疾等。

健康情况(障碍或疾病)

身体结构和功能活动参与

环境因素个人因素身体功能(bodyfunctions)是身体各系统的生理功能(包括心理功能)。身体结构(bodystructures)是身体的解剖部位，如器官肢体及其组成部分。损伤(impairments)是身体功能或结构出现的问题，如显著的变异或缺失。参与(participation)是投入到一种生活情景中。功能(functioning)是一个包括身体所有的功能、活动和参与在内的包罗万象的术语。活动(activities)是由个体执行一项任务或行动。残疾(disability)是一个包括损伤、活动受限或参与的局限在内的包罗万象的术语。功能、健康、残疾是使用3项相互独立而又彼此互相关联的结构来说明的，这3种成分之间并没有量化值上的平行关系，但又是不可分割的。环境因素(environmentalfactors)，包括某些产品、工具和辅助技术；其它人的支持和帮助；社会、经济和政策的支持力度；社会文化不相同。个人因素(personalfactors)包括性别、种族、年龄、健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、过去和现在的经验、总的行为方式、个体的心理优势和其他特征。第一部分：功能和残疾第二部分：背景性因素成分身体功能和结构活动和参与环境因素个人因素领域身体功能身体结构生活领域(任务、行动)功能和残疾的外在影响功能和残疾的内在影响结构身体功能改变能力在标准环境中完成任务活动表现在现实环境中完成任务自然、社会和态度世界特征的积极或消极影响个人特质的影响积极方面功能和结构的结合活动与参与有利因素不适用消极方面损伤参与局限性活动受阻障碍/不利因素不适用ICF与ICIDH的不同

1.分类名称，其内涵明显地扩大了，即由“疾病结果”的分类转变为“健康成分”的分类。

“健康成分”确定由什么构成健康。

“疾病结果”集中于疾病的影响或由此可能产生的其他健康状态。因此，ICIDH所描述的问题仅仅与残疾人有关，而ICF是与所有人有关的。也就是说，是与所有的人健康和整个医学界有关的。

2.ICF用“活动”取代了“残疾”，用“参与”取代了“残障”，即用中性词汇取代了对残疾人不利的词汇，并且克服了ICIDH中概念含混问题，如残疾的概念。

3.ICF强调了背景性因素，表明健康状态和功能—残疾状态是与环境因素和个人因素相互影响和结成一个整体的。

因此，它不是对人进行分类，而是按照健康和与健康相关的领域来说明每个人所处的环境。即描述常常是在环境或个人因素的背景下做出的。而ICIDH未考虑背景因素，因此也就不大科学。

4.ICF中的所有成分之间都是双向互动的，这与ICIDH中均为单向影响是大不相同的。这种双向互动的模式为我们通过干预来预防残疾的发生和减轻残疾的影响提供了有力的理论支持。

5.ICF的应用范围明显地扩大了。

不仅可以作为一种统计工具用于健康或康复数据的收集和记录，也可以作为一种研究的工具测量结果，生活质量或环境因素。更重要的是可以作为临床的工具用于需求评定，特定疾病治疗方法评定，职业评定和康复结果评估。

甚至还可以作为制定社会政策的工具用于社会保障计划，赔偿系统和政策的制定与实施，也可以作为教育工具用于课程设计和提高社会意识及采取社会行动。

6.在WHO的文件中强调指出：提供病因学分类的ICD-10(国际疾病分类第十版)应与提供健康状况相关的功能和残疾分类用的ICF联合使用：

ICD-10提供了一种关于疾病、障碍或其他健康情况的“诊断”信息；而ICF提供了“功能”信息，将诊断信息加上功能信息可以提供更广泛和更有意义的表达方式来描述人群和人口的健康状态，并可依此做出决策。

7.ICF建议用同样的通用尺度对3个构成成分(身体功能和结构，活动和参与以及环境因素)进行定量化评定，并建议使用通用限定值(严重程度)定量，

0级，没有损伤，0-4%；

1级，轻度，5-24%；

2级，中度，25-49%；

3级，重度，50-95%；

4级，完全，96-100%。要从正面的意义、功能的意义、社会的意义理解残疾和残障，要从个人活动和社会参与的能力受限的范围和程度进行评估，并以恢复或补偿个人活动和社会参与能力作为目标制定康复计划。要重视影响功能障碍的背景因素，包括个人因素和环境因素。功能障碍的发展有双向性。 第四节残疾的分类和分级标准一、世界卫生组织残疾分类标准病损分类智力病损心理病损听力病损语言病损视力病损内脏（心、肺、消化、生殖器等）病损骨骼（姿势、体格、运动）多种综合病损2.失能分类行为失能语言交流失能个人生活自理失能运动方面的失能身体姿势和活动方面的失能精细活动方面的失能环境适应方面的失能特殊技能方面的失能其他活动方面的失能3.残障分类识别（人、地、时）残障身体残障（生活不能自理）运动残障职业残障社会交往残障经济上自给残障三、中国的残疾分类标准(一)视力残疾视力残疾的定义由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小，而难能做到一般人所能从事的工作、学习或其他活动。表2-4-1视力残疾的分级类别级别好眼最佳矫正视力盲一级盲<0.02~无光感，或视野半径<5°二级盲<0.05~0.02，或视野半径<10°低视力一级低视力<0.1~0.05二级低视力<0.3~0.1(二)听力语言残疾1.听力语言残疾的定义

听力残疾是指由于各种原因导致双耳听力丧失或听觉障碍，而听不到或听不真周围环境的声音；语言残疾是指由于各种原因导致不能说话或语言障碍，从而都难同一般人进行正常的语言交往活动。

听力语言残疾包括：①听力和语言功能完全丧失（既聋又哑）；②听力丧失而说话或构音不清（聋而不哑）；③单纯语言障碍，包括失语、失音、构音不清或严重口吃。类别级别听力损失程度聋一级聋>91dB二级聋90~71dB重听一级重听70~56dB二级重听55~41dB表2-4-2听力残疾的分级(三）智力残疾

智力残疾是指人的智力活动能力明显低于一般人的水平，并显示适应行为的障碍。智力残疾包括：在智力发育期间（18岁以前），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟缓；智力发育成熟之后，由于各种有害因素导致的智力损害或老年期的明显智力衰退。级别分度与平均水平差距—SDIQ值适应能力一级智力残疾极重度>5.0120或25以下极重度适应缺陷二级智力残疾重度4.01~520~35或25~40重度适应缺陷三级智力残疾中度3.01~435~50或40~55中度适应缺陷四级智力残疾轻度2.01~350~70或555~75轻度适应缺陷表2-4-3智力残疾的分级(四）肢体残疾

肢体残疾是指人的四肢的病损和残缺或四肢、躯干麻痹、畸形、导致人体运动系统不同程度的功能丧失或功能障碍。肢体残疾包括：①上肢或下肢因外伤、病变而截除或由发