第二章 常见急症急救处理

第二章常见急症急救处理头痛发热呼吸困难昏迷头痛头痛是常见的病症之一，其病因多种多样，重者往往威胁到病人的生命，应及时作出诊断和治疗。头痛的解剖生理头痛的特点处理头痛的解剖生理对痛觉敏感的颅内组织有血管大静脉窦、皮质静脉、硬膜动脉及脑底动脉；脑膜脑底部分硬膜；部分颅神经第五、九、十脑神经（、舌咽、）、第一、二、三颈神经。颅外组织、头部无痛觉组织

颅外组织皮肤、肌肉、韧带、动脉、帽状腱膜及骨膜，具有程度不同的痛觉，尤以动脉血管最为敏感。头部无痛觉组织头颅、脑主质（除顶叶部分）、硬膜大部分、蜘蛛膜（软膜）、室管膜、脉络丛等均无痛觉。引起头痛的各种刺激内血管受牵引或被伸展如各种原因致脑水肿、颅内肿瘤均可牵引血管致头痛。血管扩张如感染、乙醇中毒、CO中毒和药物所致血管扩张。脑膜刺激炎性渗出物、出血等所致。头颅部肌肉收缩主要致慢性头痛。颅内压的改变牵涉性头痛眼、耳、鼻窦及牙齿疼痛均可致头痛。神经刺激如肿瘤对含有痛觉神经的刺激和压迫。头痛的特点起病的缓急复发性慢性头痛多是偏头痛；急性头痛伴有发热，常提示为感染性头痛；突发头痛伴有恶心、呕吐、意识障碍者则提示急性脑血管的可能；头痛是进行性加重且伴颅内高压表现者，则可能是颅内占位性病变；不伴颅内高压表现的慢性头痛，多为肌收缩性头痛和鼻源性头痛。头痛的部位急性感染性疾病头痛多为全头痛；颅内某部位的头痛，其部位与病变部位不一定吻合，但多向同侧额部与颞部放射；颈部剧烈疼痛见于流行性脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；一侧性头痛见于偏头痛和颅神经痛。头痛的时间与持续时间丛集性头痛多在夜间发作；鼻窦炎致头痛多发作在凌晨；颅内占位性头痛在早晨加重；眼源性头痛往往在长时间阅读后发生；原发性三叉神经痛持续数十秒；偏头痛呈周期性发作，持续数小时或1-2d；脑瘤引起的头痛呈慢性进行性加重；神经官能性头痛多为长年累月，有明显的易变性。头痛的程度

头痛的程度与疾病的性质不一定平行，与病人对疼痛的敏感性及疾病累及的部位有关；三叉神经痛、偏头痛、蛛网膜下腔出血、颅内感染性疾病的头痛最剧烈。头痛的性质

大多数头痛无特异性，对诊断无大帮助，特殊性质头痛有：三叉神经痛呈面部阵发性电击样短促剧烈头痛；吞咽神经痛可被吞咽动作诱发和加剧。头痛的伴随症状

头痛伴剧烈呕吐多为颅内高压的表现；呕吐后疼痛明显减轻者见于偏头痛；头痛伴剧烈眩晕者见于小脑、小脑脑桥角肿瘤、推基底动脉供血不足等；头痛伴有精神症状者多见于额叶肿瘤。头痛的诱因、加重和缓解因素

丛集性头痛在立位时减轻；腰穿后头痛直立时加重；颈肌急性炎症性头痛可因颈部运动而加剧；头痛病人长期服用麦角和咖啡因制剂，突然停药可产生“撤停性头痛”等。头痛的处理药物去痛片：镇静剂（安定、眠尔通）、阿司匹林600mg（2-3次/d）、泼尼松30-40mg（1次/d）。按摩太阳、百会、印堂、风池、风府、上星穴等。对因治疗有脑血管引起的头痛多用药物；颅内占位性疾病的头痛进行颅内脱水治疗，并根据病情进行手术；其他疾病引起的头痛针对其他疾病进行治疗。发热诊断标准病因分类临床表现治疗

诊断标准正常体温（36.3oC-37.2

oC，平均体温=37

oC），当口温＞37.3

oC，或肛温＞37.5

oC时，可视为确有病态发热。体温超过39

oC为高热，超过2周为长期高热。病因分类感染(占40%)无菌性组织坏死和破坏产热和散热异常大量失血失水生物制剂或药物反应中枢神经调节失调其他不明原因感染急性局部感染中耳炎、淋巴结炎、副鼻窦炎慢性局部感染慢性传染病结核、梅毒等急性传染病细菌类（流脑、菌痢等）、病毒类（天花、肝炎等）、原虫病（阿米巴、疟疾等）、立克次氏体（斑、伤寒等）。无菌性组织坏死和破坏机械或物理性损伤大手术后、骨折、灼烧肿瘤或变性癌、白血病、肝硬化、何杰金氏病血管阻塞心、肺、脾等内脏梗塞（心肌梗塞、心包炎）、肢体坏死组织坏死贫血、深度X射线治疗之后产热和散热异常产热量过多甲状腺体机能亢进、惊厥、癫痫连续状态癫痫：病，由脑部疾患或脑外伤等引起，发作时突然晕倒，全身抽搐，意识丧失，有的口吐泡沫。散热力减退鱼鳞癣、广泛性皮炎大量失水与失血血胸肺出血血腹胃出血生物制剂或药物反应过敏现象血清、异体蛋白、药物注射剂及抗原的输入输液反应热、预防接种反应热中枢神经调节失调生物的病毒直接侵犯中枢神经者物理的中暑化学的后期安眠药中毒机械的脑震荡、脑溢血、颅骨骨折、硬脑膜下出血临床表现热型稽留热体温恒定地维持在39-40

oC以上的高水平达数周，24h体温波动范围不超过1

oC。此种热型常见于严重感染，如伤寒、大叶性肺炎，以及中枢性发热如中暑、脑出血等。弛张热体温常在39

oC以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2

oC，见于败血症、化脓性炎症、风湿热、恶性组织细胞病等。间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，高热期与无热期反复交替出现。常见于间日疟或三日疟、局灶感染等。波状热体温逐渐上升达39

oC以上，数天后又逐渐降至正常水平，如此反复多次，常见于布氏杆菌感染、恶性淋巴瘤。周期热体温升高呈一定周期，或间隔数日、数周。常见于恶性肿瘤伴随症状

急发热的伴随症状有利于诊断或鉴别诊断。寒战见于败血症、急性肺炎、急性肾盂肾炎、输血反应、疟疾等。皮疹根据皮疹性质、分布、出现日期协助诊断，常见于麻疹、风疹等。出血发热伴皮肤、黏膜出血可见于重症感染以及某些急性传染病，如流行性出血热、败血症；血液病：如急性白血病等。淋巴结肿大可见于淋巴结核、局限性化脓性感染、白血病、淋巴瘤等。肝脏肿大常见疟疾、急性血吸虫病、白血病、淋巴瘤等。黄疸见于肝胆疾病、溶血性记性或中毒性肝损害。昏迷先高热的昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等，先昏迷后发热见于脑出血等处理病因治疗尽早找出病因，及时治疗。对症治疗

卧床休息，补充能量；物理降温用冰水敷前额及腹股沟、腋窝等处，或头下置冰袋、冰水灌肠，50%乙醇溶液擦浴；药物降温口服阿司匹林、对乙酰氨基酚或肌注复方氨基比林、使用退热栓等，注意出汗、虚脱、低血压及其他不良反应。呼吸困难概念

指患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，并可有呼吸频率、深度和节律的异常。常是呼吸功能不全的一个重要症状特点

呼吸需要用力辅助呼吸肌和固有呼吸机构参加运动；换气作用增强呼吸频率及呼吸深度增加；主观上有呼吸急促或空气不够的感觉。病因呼吸器官疾病肺炎、肺淤血、肺水肿、广泛性肺纤维化等肺疾病；喉、气管、气道炎症、水肿、肿瘤、异物所致狭窄和梗阻；脊髓灰质炎、重症肌无力等神经肌肉疾病；胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等胸肺运动障碍性疾病；高度鼓肠、大量腹水、巨大腹腔肿瘤等膈肌运动受限疾病。各种原因心脏病的中重度心功能不全尿毒症、糖尿病酮症酸中度及药物、CO中毒等重度贫血、高铁血红蛋白血症等缺氧、CO2滞留、出血、肿瘤压迫、外伤等所致呼吸中枢功能障碍，癔病等神经精神因素疾病。诊断病史发病急缓及以往有无类似发作、与季节、活动的关系、发作持续时间等。有否咽痛、咳嗽、咳痰、咯血，有否发热、胸痛或心悸。有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史；有无过敏及吸烟史等。以往治疗缓解方法。

呼吸困难的类型吸气性呼吸困难多见于大气道狭窄和阻塞，典型有吸气时胸骨上凹、肋间肌下陷（三凹征）及吸气性哮鸣音。呼吸性呼吸困难多见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、痉挛性支气管炎等。表现呼气延长且费力，并常有哮鸣音。混合性呼吸困难常见于肺胸疾病，也见于重度贫血、休克等。患者吸气呼气均费力，呼吸频率增快。心功能不全的呼吸困难与活动及劳累有关，即劳力性呼吸困难。严重时患者常取端坐位。急性左心衰时，夜间多发阵发性呼吸困难。重症者有发绀、肺部哮鸣音、肺底湿锣音、咳粉红色泡沫痰，即心性哮喘。见于高血压心脏病、冠心病等。酸中毒时为深大呼吸，可伴鼾声。见于尿毒症、糖尿病酮症。呼吸中枢抑制多为呼吸缓慢，并有呼吸节律改变。见于镇静催眠药、CO急性中毒等，脑溢血颅脑创伤、脑肿瘤等颅内高压时。癔病者发作呼吸困难多前、快，并可因过度通气致呼吸性碱中毒而手搐搦。神经官能症者多述胸闷，需叹息样呼气暂减轻。伴随症状突发呼吸困难伴胸痛可见于肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死；呼吸困难伴有胸痛发热，多见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死等；呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤等；深大呼吸并呼气有臭味见于酸中毒或尿毒症；端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺部干、湿锣音，多为急性肺水肿、左心衰。处理主要是病因治疗并酌情氧疗。昏迷

昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全消失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射。是临床上常见的急症之一，死亡率高，应及时判断和处理。病因分为颅内病变和全身性疾病颅内病变

颅内感染性疾病；脑血管瘤：脑出血，大面积脑梗死等；颅内占位性病变；闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；颅内压增高综合症；癫痫。全身性疾病急性感染性疾病流行性乙型脑炎、散发性脑炎、流行性出血热等病毒性感染以及细菌、寄生虫感染等。内分泌及代谢障碍性疾病尿毒症性脑病、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖等病因所致的昏迷。水电解质平衡紊乱低氯血压性碱中毒、高氯血症性酸中毒。中毒性疾病

CO、急性苯中毒、急性硫化氢、有机磷农药中毒、乙醇中毒、急性磷化锌中毒。物理因素及缺氧性损害所致昏迷热射病、日射病、触电、高压缺氧等。发病机制

能量代谢障碍、缺氧、缺血、神经递质代谢紊乱等→脑干网状结构上行激活系统及大脑皮质遭受广泛损害→不能维持大脑皮质的兴奋状态→昏迷昏迷分级

根据意识障碍的程度嗜睡为早期表现。患者持续处于睡眠状态，但能被唤醒，能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。昏睡只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后又入睡。浅昏迷意识丧失，对强烈刺激（如压迫眼眶上缘）有痛苦表情及躲避发应。不能答问。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征无明显异常。深昏迷自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射及腱反射均消失，生命体征也常有改变。诊断与鉴别病史收集昏迷起病的缓急

急性：脑血管病、外伤和中毒性疾病；亚急性：各种脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病等；逐渐发生：多见于颅内肿瘤和慢性硬膜外血肿；阵发性：肝昏迷。注意昏迷是突然出现还是在病程中出现以眩晕等为首发症状者，应考虑椎基底动脉供血不足；以剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状者多为急性脑血管病；昏迷前多先有发热等，是急性颅内或颅外感染性疾病所致。有无外伤、毒物接触史及病人所处的环境

CO中毒、中暑、电击伤等有无引起昏迷的内科疾病糖尿病、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病；短暂昏迷者应询问癫痫病史体格检查皮肤皮肤灼热、干燥见于热射病；皮肤湿润见于低血糖、吗啡等药物中毒等；CO中毒口唇常为樱桃红色；皮肤苍白见于尿毒症；皮肤有出血点者应怀疑流行性脑脊髓膜炎；头部外伤者可能为脑外伤昏迷等。呼吸呼吸的节律改变和呼出特殊气味的气体可提示昏迷的病因。如出现潮式呼吸提示间脑受损；延髓病变时则可出现深大和节律不规则的共济失调呼吸；酸中毒者呼吸深大；呼出气体带氨味见于尿毒症昏迷；糖尿病昏迷呼出气体则带烂苹果味；有大蒜味者见于有机磷农药中毒；肝性昏迷者呼出气体和尿液带有“肝臭”味等。体温昏