第九章 资料分析与护理诊断

第九章

资料分析与护理诊断资料的分析护理诊断内容(1)主观资料：通过与病人及其代诉者交谈所获得的有关病人身心健康状况、社会关系状况的资料。(2)客观资料：通过身体评估、实验室或其他检查等所获得的有关病人健康状况的资料。主观资料和客观资料同样重要。资料分类

第一节资料的分析资料的评价资料的归类资料的分析资料的评价核实确认资料：评价其真实性和准确性。分析判断资料：比较判断，找出异常；找出相关因素或危险因素。按马斯洛的需要层次理论按戈登的功能性健康型态按NANDA分类法Ⅱ的13个领域资料的归类资料的归类

按马斯洛的需要层次理论归类生理需要安全需要爱与归属的需要尊重与被尊重的需要自我实现的需要

按戈登的功能性健康型态归类健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态认知与感知型态自我感知与自我概念型态角色和关系型态性与生殖型态应对与应激耐受型态价值与信念型态资料的归类资料的归类

按NANDA分类法Ⅱ的13个领域归类健康促进营养排泄活动与休息感知与认知自我感知角色关系性应对与应激耐受性生活准则安全与防御舒适成长与发展第二节护理诊断护理诊断的类型护理诊断的表述护理诊断的排序护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断健康性护理诊断现存性护理诊断含义：是对个人、家庭、社区目前已出现的健康问题或生命过程的反应的描述。组成：名称定义诊断依据相关因素主要依据次要依据

①病理和生理因素②情境性因素③与治疗有关的因素④成熟因素⑤心理因素危险性护理诊断含义：是对一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。

组成：名称定义危险因素描述为“有……的危险”确认危险性护理诊断的依据

健康性护理诊断常用于护理健康人群时采用

含义：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。组成：名称合作性问题含义：是指需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题。表述：以“潜在并发症（简称PC）”开始。护理的重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。三部分表述两部分表述一部分表述

护理诊断的表述护理诊断的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。应用：表述“现存性护理诊断”。

P：代表健康问题即护理诊断的名称；S：代表症状和体征即诊断依据；E：代表病因，即相关因素

两部分表述

表述：PE公式表述法。

应用：表述“危险性护理诊断”。一部分表述

表述：P公式表述法

应用：表述“健康性护理诊断”。护理诊断的表述护理诊断的表述注意事项：护理诊断的表述要规范

相关因素的表述要规范

“知识缺乏”诊断的表述按首优、中优和次优问题的顺序排列

首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题。次优问题：人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题。护理诊断的排序按马斯洛的需要层次理论排列：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要的问题可以优先解决。现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题和健康性问题。护理诊断的排序

男性，60岁，与淋雨受凉后反复发热伴大量出汗近2周。体格检查：体温39.9℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，面色潮红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓点，两肺未闻及干、湿啰音，意识清晰，生理反射正常，病理反射未引出，无颈强直等脑膜刺激征。案例分析（一）病例简介：1.对该病人进一步问诊的重点内容有哪些？2.根据病例简介资料，列举初步的护理诊断与合作性问题假设及相关因素。思考：1、对该病人进一步问诊的重点内容有哪些？

评估的重点是病人对现存或潜在的健康问题在生理、心理、社会、精神等方面的反应；发现病人的健康问题、作出护理诊断。重点内容如下：（1）发热对该病人的影响：①食欲如何；是否伴恶心、呕吐，有无体重下降，以作为“营养失调：低于机体需要量/有营养失调：低于机体需要量的危险”的现存性或危险性护理诊断的依据；②病人年龄较大，出汗较多，所以应仔细询问其饮水情况，以作为“有体液不足的危险”的危险性护理诊断的依据；③由于持续高热可致谵语、幻觉等意识状态改变，若病人高热持续不退或进一步升高，应注意观察其有无意识障碍的情况。

（2）诊断治疗与护理经过：包括采取过哪些降温措施？效果如何？发热后是否用过药？是什么药物，剂量是多少？效果如何？有无不良反应等。

2、根据病例简介资料，列举初步的护理诊断与合作性问题假设及相关因素。

（1）体温39.9℃，存在“体温过高”的问题。体格检查提示“双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面有脓点”，考虑存在病原体感染，由病原体感染导致体温升高。（2）病人年龄较大，有大量出汗，且持续两周，如果饮水量不足，则有出现体液不足的危险。长期发热时机体物质消耗增加，如果还存在食欲下降、恶心、呕吐等问题，病人有可能会发生营养不良的情况，可通过测量体重等加以观察。（3）若病人体重明显下降，则支持“营养失调：低于机体需要量”的护理诊断。（4）病人目前意识清晰，但持续高热可致谵语、幻觉等意识改变，需注意观察病人有无意识状态的改变。

综上所述：

（1）体温过高与病原体感染有关。（2）有体液不足的危险与高热退热时出汗过多、液体摄入不足有关。（3）有营养失调：低于机体需要量的危险与长期发热所致机体物质消耗增加有关。（4）潜在并发症：意识障碍

男性，34岁，患有胃溃疡病史10年。病人5小时前进食后突感上腹剧烈疼痛，随后感全腹痛，大汗。入院查体：体温37.5℃，脉搏105次/分，呼吸30次/分，血压145/95mmHg，强迫仰卧位，腹部触诊呈板状，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失、肝浊音界消失，移动性浊音阳性。案例分析（二）1、分析该病人腹痛的可能原因。2、该病人进一步评估的重点内容有哪些？

3、就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。问题：1.分析该病人腹痛的可能病因。

该病人腹痛的特点为于餐后突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴腹部压痛、肌紧张和反跳痛。肠鸣音消失、肝浊音界消失、移动性浊音阳性，虽然尚未见有x线报告是否有膈下气体，但是结合病人长达10年的胃溃疡病史，基本可以考虑导致该病人腹痛最可能的病因是胃溃疡穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎。2.该病人进一步评估的重点内容有哪些？

（1）腹痛对病人的影响：①有无烦躁不安、呼吸浅促、脉搏增快、血压不稳等休克的表现，以作为“潜在并发症：休克”这一合作性问题的依据；②有无与突发严重病情有关的紧张、焦虑等情绪反应，以作为“恐惧，与剧烈疼痛有关”的现存性护理诊断的依据；③有无因腹痛影响休息与睡眠，以作为“睡眠型态紊乱，与疼痛有关”的现存性护理诊断的依据；④有无恶心、呕吐等消化道症状，以及呕吐物的性质、颜色和量等，以观察病情的变化。

（2）病因与诱因：病人有10年胃溃疡病史，此次发生胃溃疡穿孔，是否存在过度疲劳、紧张、睡眠不足或饮食不调等诱因？以作为该病人住院期间健康教育的依据。

（3）诊断、治疗与护理经过：病人10年胃溃疡慢性病史，此次剧烈腹痛已有5小时，应详细询问病人已经接受过哪些诊断性检查及其结果，采取了哪些治疗及其效果，以为进一步制订护理计划提供参考。3.初步的护理诊断假设及其相关因素如下：

（1）急性疼痛与急性弥漫性腹膜炎有关（2）恐惧与剧烈疼痛有关（3）潜在并发症：休克测试ED一、A型题1．属于健康性护理诊断的是

A．皮肤完整性受损B．有感染的危险

C．有窒息的危险D．母乳喂养有效

E．语言沟通障碍2．危险性护理诊断的表述常用

A．PS公式B．PSE公式

C．ES公式D．P公式

E．PE公式测试B3．按马斯洛的需要层次理论应优先解决的是

A．自我实现的需要B．生理需要

C．尊重与被尊重的需要D．爱与归属的需要

E．安全需要二、B型题

A．恐惧B．与长期卧床有关

C．恶心、呕吐D．有增强精神健康的趋势

E．有体液不足的危险4．属于相关因素的是5．属于症状和体征的是

BC测试A

A．健康问题B．健康史

C．症状和体征D．医疗诊断

E．相关因素6．用于护理诊断表述的PSE公式中的P代表7．用于护理诊断表述的PSE公式中的E代表

三、X型题8．资料评价的目的包括

A．确保资料的真实B．确保资料的准确性

C．找出资料的异常D．找出异常的相关因素

E．将资料归类EABCD再见一、选择题。1.皮疹和出血点的区别在于A．是否高出皮面B．有无局部压痛C．多发或孤立存在D．压之是否褪色

2.脑积水常常出现A．方颅B．尖颅C．巨颅D．长颅3．正常心电图的S-T段压低，在任何导联均不超过

A.