黄金-批判性思维的形成与反思教学法

习惯的力量束缚创造性思维中南大学湘雅二医院黄金

批判性思维与反思教学法学习提纲批判性思维的概念如何培养或发展批判性思维反思教学法及其实施一、批判性思维的概念批判性思维的定义批判性思维（criticalthinking，CT)，也译为评判性思维是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，Critical一词来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断批判性思维的定义批判性思维就是去合理地确定什么该相信，什么不该相信（Norris,StephenP.,1985）批判性思维是对那些能够增加值得努力之结果的可能性的认知技巧或策略的运用。“批判性思维”被用来描述那些有目的的、理由充分的和有意图的思维，这种思维涉及到解决问题、进行推论，计算概率、做出决策……批判性思维还涉及到对思维过程加以评估（Halpern,DianeF.,1996）批判性思维的定义批判性思维是指仔细而谨慎地确定是否该接受、拒绝或搁置判断（MooreandParker,1994）批判性思维的目的在于获得理解、评估观点和解决问题。鉴于上述三方面均涉及到提问，我们可以说批判性思维就是在当我们寻求理解、评估或解决时就我们所从事的工作展开提问或探究（Maiorana,VictorP.,1992.）

批判性思维技巧：理解一个陈述的含义，在模棱两可中做出判断，判定一个归纳是否有正当理由，确定权威做出的陈述是否可以接受（Smith,1990）批判性思维的定义宽泛地说，批判性思维关注的是理性、理智的诚实和思想的开明，反对诉诸情感、理智的懒惰和固步自封要求强调证据，考虑所有的可能性，诉诸理由而不是情感，力求精确，重视不同的观点和解释，权衡动机和成见的影响关注真相而非自己是否正确，不盲目拒绝不流行的观点，对自己的成见有清醒的意识，防止自己的成见对判断的负面影响（Kurland,DanielJ.,1995）批判性思维包括如下的能力：能通过区分事实和观点，个人情感、判断和推论，归纳论证和演绎论证，主观的东西和客观的东西来实现对素材的回应同时，有能力提出问题，建构并识别论证的结构，对论证提供充分的支持对问题和争议给予定义、分析并设法解决对素材和数据加以归类，使之条理化，相互关联，并对其展开分析使信息条理化并发现其间的联系批判性思维的定义批判性思维包括如下的能力：通过推论来评估信息、素材和数据，得出合理的可靠的结论将观点和知识应用于新的不同的问题，提出合理的解释通过吸收新的信息来悬置信仰并对新的信息、方法、文化系统、价值观和信仰保持开放的态度

（MCCGeneralEducationInitiatives）批判性思维的定义批判性思维的定义批判性思维：

是指个体在复杂的情景中，能灵活地运用已有的知识和经验，对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上进行分析、推理、作出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式批判性思维：是一种理性的思维过程或思考行为，这就是反思和质疑是我们确定相信什么或做什么时所进行的合理而成熟的思考最大的本质特征是刨根问底、追本溯源，或者说习惯性地探究追问一个又一个的为什么？他不仅对别人的思想言论甚至行为进行反思和质疑，同样也包括对自己的思想和行为进行反思和质疑批判性思维的定义批判性思维的组成认知技巧（cognitiveskills）解释（interpretation）分析（analysis）评价（evaluation）推断（inference）说明（explanation）辩护（self-regulation）特质（

disposition）：好奇、见多识广相信理性，思想开明，富于灵活性公允评估，诚实对待个人成见审慎判断，乐于重新思考，清楚问题所在处理复杂事务时富于条理勤于寻找相关信息，合理确定标准专心致志于探究，坚持不懈寻求结论并使其达到探究之主题和条件所能允许的精确性；等等批判性思维的特点1.主动的思考活动评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是是建设性地思考，做出自己的判断批判性思维的特点2.批判性思维质疑、反思的过程不断提出问题——产生新的观点对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案批判性思维的特点3.审慎开放，博采众长对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分

4.具有创造性思维的特性

利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解批判性思维与护理从护理的角度看评判性思维是对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策的过程是一种理性思维，是各种思维方式方法的综合性应用反思和推理是护理批判性思维的实质过程临床决策是护理批判性思维的核心目的护理程序是批判性思维的具体应用临床案例：发热评估——诊断——计划——实施——评价批判性思维与护理批判性思维与护理在疾病诊断过程中，许多疾病表象十分相似，但却是两种病情。同样，症状表现差异很大，却很有可能是同一种疾病。在工作中，我们需要使用批判性思维不断的推理和修正，最终做出正确的诊断，以防误诊发生现状：大多医者并非通过疑问探究、思维辩证、判断决策的思维过程诊断病例中国人：经验（感性）西方人：标准（理性）评判性思维与护理70年代批判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神80年代初，批判性思维理论被引入了护理领域1989年，美国护理联盟（thenationalLeagueforNursing，NLN)在护理本科认证指南中将批判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标二、如何培养或发展批判性思维心灵对话思想博弈刨根问底，追本溯源—探究追问一个又一个为什么？自我否定，自我批判——杜绝自我欺骗及对他人的跟风盲目培养特质培养认知与技能努力实践21认知技巧（cognitiveskill）CT批判性思维特质(disposition)批判性思维彼此关联的两个组成部分解释分析推理说明评估辩护好奇相信理性思想开明公允评估审慎判断等22如何培养批判性思维特质呢？23

什么是特质？

所谓特质，它不同于能力和技艺，是思想、行动的趋势，是在所给条件下表现出的一定方式，它表现为一定的倾向性24

批判性思维特质(criticalthinkingdispositions)也有人将它称为批判性精神,是批判性思维的个体倾向性,是有意识进行批判的心理准备状态、意愿和倾向

它可激活个体的批判性思维意识,促进个体朝某个方向去思考,并用审视的眼光来看待问题25追求真理开放性心灵好奇心独立思考和分析系统性批判性思维的自信心认知成熟度公正性自我校正CharacterologicalattributesrelatedtothedispositiontowardcriticalthinkingproposedbyFacione&Facione(1992).批判性思维特质P65——心理准备状态、意愿和倾向护士应具备的情感态度特征：自信、负责诚实、公正好奇、执着谦虚、谨慎独立思考、有创造性27批判性思维核心能力（认知技能）解释分析评估推论说明自我校准

批判性思维认知技能28

批判性思维认知技能解释(interpretation)——包括归类、阐明重要性和澄清意义分析(analysis)——审查理念、发现论证和分析论证及其成分评估(evaluation)——评估主张、评估论证推论(inference)——质疑证据、提出猜想和推出结论说明(explanation)——陈述结果、证明程序的正当性和表达论证自我校准(self-regulation)——自我审查和自我校正29专业及专业相关原则性的知识与技能逻辑学及相关原则性知识与技能

逻辑学

认知技能批判性思维与逻辑学有密切联系认知技能是护理批判性思维的核心技能批判性分析与综合、批判性归纳与演绎是批判性思维认知技能的关键医学护理学社会人文学及其相关的基本理论、基本知识、基本技能原则性知识与技能心理学2930勤奋地实践没有理论的实践是盲目的实践，

没有实践的理论是空洞的理论实践是检验真理的重要标准如何实践？31勤奋地实践—批判性思维七个步骤查找问题症状诊断得出结论分析根源（5个为什么）查找差异例证与验证解决问题与行动32构建批判性思维勤奋地实践批判性思维特质原则性知识与技能基础过程工具目的想不想能不能做不做33理论知识思维特点思维策略与技能CT者努力探究层次的内涵;跨学科的;知识是开放性系统;应用于思维过程中，与思维交织在一起;理性的、一致的、逻辑的；整体的、网状的；有创造力和洞察力；有丰富的经验、有多种参照框架、能应用标准；考虑社会文化历史背景;弄清情况前暂缓下结论针对质疑进行调查、验证主动分析资料、明确问题重视沟通和对话、主题明确、语言精确开明的、公正的、合作的做出判断、反应、评估、决定或选择非CT者满足于肤浅的认识;单学科的;知识是封闭的系统;不能灵活应用于思维过程中，与思维分离;非理性的、不一致的、紊乱的；孤立的、线性的；缺乏创造力和洞察力；缺乏经验的、有限的参考框架、不能应用标准；忽略社会文化历史背景;急于获得结论疑惑而不追究被动的对待问题缺乏沟通和对话的意识，主题不清、含糊其词独断的、固执的、教条的、自我中心/情感中心的做出反应、评估、决定或选择批判性思维在护理中的应用在护理教学中的应用批判性思维是我国高等教育的必修课。尤其是医学教育，培养“具有批判性思维、有效交流和解决问题能力”的医务工作者及医院管理者是当下重中之重医师/护士/管理者不仅要热情，还需要头脑批判性思维在护理中的应用在护理临床实践中的应用护士工作环境复杂多变，且要面对人的生命、治疗、用药、服务对象的健康等都处于变化过程。在复杂的情境中，对服务对象表现出来的各种症状、体征及获得的其他资料，进行合理的推理，做出恰当决策批判性思维在护理中的应用在护理管理中的应用护理管理者的重要职责——决策有效管理重要保证——正确的决策对传统的管理思想、管理方法——质疑对各种复杂的现象、人、事——有效的分析、判断，作出恰当的决策在护理科研中的应用对各种观点、方法、现象、常规等进行思考和质疑——调查、实验——证据——新观点、新方法、新模式批判性思维在护理中的应用38如何实践之——批判性思维与临床护理39从思维本身来看……40全面回忆必须通过学习把各种信息储存在头脑中，自己在工作需要时通过回忆所学知识去解决病人的问题41经常考虑的问题举例：正常的体温是多少？心肺复苏的步骤是什么？给患者进行补液的顺序是什么？42惯性思维是反复出现的同一种思维方式后形成习惯而成为惯性当某人每次做一件很熟悉的事情，习惯后，无需思考其方法和步骤即可进行43质疑询问质疑询问是获得结论的基本方法，若要得出全面正确的结论，必须做深入细致的调查分析，识别偏见与误导信息44病例：患者马某，男，27岁。因高热、疲乏无力，胸闷就诊。入院诊断：左侧脓胸，入院后，予支持、联合应用抗菌素抗炎治疗，同时行左侧胸腔闭式引流。引流管置于左侧腋前线第9肋间，引流出大量灰白色脓液。术后第6天，护士小刘在巡视病房时发现，引流管未见明显液体引出……

如果你是护士小刘，你应如何思考和判断这样的情况？质疑询问45考虑一：患者好转考虑二：引流管堵塞或受压、折叠考虑三：水封瓶负压吸引装置故障结果： B超及X线透视证实，胸腔内仍有中等量积液

负压吸引正常

生理盐水冲洗，吸出堵塞引流管之坏死组织约6mL后，引流管再通质疑询问46从临床角度来看……47

患者倪某，男，80岁，于7月2日出现腹痛、腹胀、肛门停止排便排气，腹部平片提示肠梗阻，肠镜和病理提示结肠绒毛状腺癌。外院心电图示完全性右支传导阻滞，腹部立位平片示肠梗阻，动态心电图示左室壁增厚，主动脉瓣及二尖瓣厚瓣环坏死，左室顺应性下降，目前以诊断肠梗阻、升结肠癌、贫血、冠心病收住入院。患者于7月27日在全麻下行“根治性右半结肠切除术”48

术后患者即送入ICU观察，术后留置导尿至病情平稳转回普通病房至8.23日，上午患者出现呼吸时喉鸣音，听诊胸骨上窝较明显，自觉有胸闷等症状，SpO2明显下降，予用药后无改善，请五官科会诊后，诊断为喉水肿，即行气管切开术后转入ICU继续治疗，患者全身感染严重。同日因导尿困难在泌尿外科会诊下行导尿术，后以会阴擦洗BID，膀胱冲洗QD护理至今，患者多次主诉会阴部疼痛，于9.3，9.7，9.10三次尿检霉菌，均检出霉菌孢子及菌丝49思考：1．霉菌的检出与患者导尿管的置入是否有关？2．请考虑更换留置导尿管的最佳间隔时间？3．根据现有的资料，还需要进一步搜集哪些证据？501、弄清基本情况感染严重合并症多病情危重年纪较大会阴部疼痛、患者于9.3，9.7，9.10三次尿检霉菌，均检出霉菌孢子及菌丝护理疏忽？导尿管留置时间？512、明确自己的价值观

以患者为中心，以人为本523、识别最主要问题感染全身感染泌尿系感染534、整合数据并识别流失数据过去教科书上规定导尿管更换时间为1周护理操作规范：7-10天更换一次卫生部医院感染控制项目:预防感染标准操作规程(SOP)定期更换导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周)美国疾病控制中心推荐的实践原则是:应尽量减少更换导尿管的次数,以避免尿路感染,导尿管只是在发生堵塞时才更换一般硅胶导尿管在使用3～4周后才可能发生硬化现象544、整合数据并识别流失数据

频繁的操作可以增加尿道感染的几率，那么，长期间的“闲置”呢？在本案例中，患者长达20天未更换尿管，与患者的疼痛有关吗？与患者的霉菌感染有关吗？

胡雁，杨英华.关于“以实证为基础的护理”的理论与实践.中华护理杂志.2001，36（4）：245-248554、整合数据并识别流失数据

据报道因留置尿管引起的尿路感染占医院内感染的比例为20.8％～31.7％，仅次于呼吸道感染，其中75％～80％患者的尿路感染是由留置导尿管引起，且尿管留置时问越长则发生尿路感染的机会越大

那么，究竟多久更换一次导尿管能够较好的预防尿路感染？胡洁．浅析导尿管感染的预防．中华医院感染学杂志，2005，l5(2)：157—158岳素琴，张延霞，袁康医院内尿路感染危险因素分析及预防措施．中华医院感染学杂志。2000，l0(5)：358—359565、置疑性地检测书本一定是真理吗？经济负担？患者痛苦？护理负担？有利治疗？资源浪费？575、置疑性地检测

李四光说：“不怀疑不能见真理。”过去的规定是出于什么样的考虑？不同种疾病留置导尿时间一样吗？同一疾病的不同人群留置导尿时间一样吗？不同型号尿管留置导尿时间一样吗？尿管需要更换，集尿袋呢？…………586、收集新信息

病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液pH值小于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍

是否可以按照PH值的不同，考虑更换导尿管的时间？596、收集新信息最新的随机对照试验（RCT）研究结果表明：留置导尿管的患者可根据尿液pH值分为：高危堵塞类（pH＞6.8）非堵塞类（pH＜6.7）高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是2周非堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是4周607、应用评判标准与原则性知识和技能相吻合619、做出最终决策

通过护理批判性思维和循证护理，最终推荐的做法是：

临床护理过程中应动态监测留置导尿患者尿液的pH值，并根据尿液pH值把患者分类，对高危堵塞类患者，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类患者，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长6210、随环境的变化而进行调整考虑患者内外环境改变，尿潴留的变化情况时，注意观察患者尿液的量与质，特别是对已有或可能会发生有机体酸碱、电解质平衡紊乱的患者这个研究结果／规定就是最好的吗？是否还需要改进？有没有更好的方案？63

批判可以是二中择一，

但不是非对即错64批判性思维实施步骤Step1.ClarifyConcepts弄清基本情况Step2.IdentifyOwnValues明确自己的价值观Step3.IdentifytheSignificantProblem识别最主要问题Step4.IntegrateDataandIdentifyMissingData

整合数据并识别流失数据Step5.ExamineSkeptically置疑性地检测Step6.ObtainNewData收集新信息Step7.ApplyCriteria应用评判标准Step8.GenerateOptionsandLookatAlternatives

选择备择方案Step9.MakeFinalDecision做出最终决策Step10.ConsiderWhetherFactorsChangIftheContextChanges随环境的变化而进行调整65十个步骤不是一成不变的，

可以根据实际需要在符合逻辑的基础上做适当的调整批判性思维实施步骤66批判性思维在护理程序的体现护理评估护理诊断护理计划护理措施护理评价671.弄清基本情况2.明确自己的价值观和差异3.综合资料并弄清缺少的资料4.收集新资料5.明确主要问题6.置疑性地检测7.应用标准8.提出并着眼于要做的选择9.做决定10.随环境的变化而进行调整批判性思维技能步骤提出护理问题实施护理计划收集资料护理评估确定护理计划效果评价68收集资料护理评估提出护理问题制定护理计划实施护理计划护理评价运用CT特质:寻找真相开放思想分析能力系统化能力自信心求知欲认知成熟度应用CT做决定的十个步骤批判性思维技能步骤在日常工作中，不乏有人将批判性思维当做一种时髦，凡事喜欢无价值、无意义的去批判，甚至无聊的诡辩。他们并不是为了追求真理和美德，而是利用批判性思维抵制和消灭与观点不同的人！批判性思考者努力追寻的最终目的是促进自己思维创造性的进步，为探究真理而努力批判性思维从不在无价值、无意义的问题上去纠结、去探究，更不适用在情感问题上别把批判性思维当时髦（一）反思教学法产生的背景20世纪80年代产生，传统教学的超越相对的传统教学：操作性教学或经验性教学经验性教学人员按照教材和教学大纲或上级的要求等按部就班的行事，旨在完成教学任务，而反思性教学是为了“更好地”完成教学任务操作性教师对完成任务的情况只问怎么样，而反思性教师不仅问怎么样而且问为什么，是追问型教师。善于向经验学习三、反思教学法及其实施（一）反思教学法产生的背景西方国家致力于探索教师成长的新模式，其中反思性教学以其追求教学实践的合理性为动力，以“学会教学”，有效指导学生“学会学习”和促进师生共同发展为目的，以增强教师“道德感”为突破口的教育新理念三、反思教学法及其实施（二）反思的涵义Dewey认为，反思是“人们有意识地关注某一问题并给予认认真真的思考”反思的辩证原理在于：无为而不知，不知而无为，有为才有知三、反思教学法及其实施（二）反思的涵义Morgan等人认为反思性思维实质上就是审视、检验人们理性认识的过程。从这个意义上讲，反思者又是他自己的批判者，即以一个局外人的身份去审视、检验既定的概念和策略，并用于实践加以映证，目的在于修正谬误因而，反思者常被视为“非凡的实验家和问题解决者(apowerfulexperirementer

and

problemsolver)”三、反思教学法及其实施什么是反思教学法？对教学经验的反思，即反思性教学(reflective

teaching)，又称反思性实践(reflective

practice)指教师凭其有实际教学经验的优势，在实践中发现问题，通过深入的思考观察，寻求解决问题的方法和策略，以期达到自我改进、自我完善的目的反思性教学实际上体现了教师在整个教育活动中的双重角色：既是引导者，又是评论者；既是教育者，又是受教育者三、反思教学法及其实施（三）反思性教学主要有以下几个特点反思性教学积极关注教学的目的和结果、方法和效果反思性教学是一个循环的或螺旋式的提高过程反思性教学要求教师应具备课堂探究的能力反思性教学需要教师有开放的心态、责任心和执着的精神三、反思教学法及其实施反思性教学主要有以下几个特点反思性教学是建立在教师的专业判断基础上的反思性教学关注教师之间的合作与对话由此看来，反思性教学特别关注认知过程，倡导探究性学习和教师的行动研究，这是对传统的经验性教学依赖于经验和技术的超越三、反思教学法及其实施（四）反思性教学的实施1、教学反思的过程：Barrlett认为由下列部分组成：(1)观察(observation)：指教师观察和记录自己的教学活动。可以以录音、摄像的方式记录课堂活动，但更重要的是记教学日志、观察应针对具体问题(2)破译(interpretation)：是探寻上述所记录的活动的意义(3)内省（introspection)：是教师重新思考固有观念的过程三、反思教学法及