项目七 血栓与止血检验

项目七血栓与止血检验任务一血浆凝血酶原时间任务二活化部分凝血活酶时间任务三纤维蛋白原含量任务四血栓与止血帅选检查项目七血栓与止血常用筛查试验血栓与止血基本理论

生理情况下，血液在血管内流动，不会溢出血管外引起出血，也不会在血管内凝固引起血栓。与人体具有完善的止凝血和抗凝血功能有关

微血管损伤后止血机理9血管壁的止血作用血小板的止血作用凝血因子的作用抗血液凝固系统

第一节血管壁的止血作用

内膜层:内皮细胞、基底膜中膜层:平滑肌外膜层:结缔组织

一、血管壁的结构二、血管壁的止血功能内皮细胞受损血管收缩（一）收缩血管（二）释放促栓物质1.vWF-激活血小板2.内皮素、血管紧张素血管进一步收缩VWF3.TF启动外源性凝血4.基底胶原暴露FⅫ启动内源性凝血vWF血小板活性因子组织因子内皮素血管紧张素促栓平滑肌胶原纤维弹性纤维抗栓u-PAt-PAAT-ⅢTMPGI2、NO（三）释放抗栓物质第二节血小板的止血功能血小板——四处堵漏的快速反应部队（一）血小板的表面结构（二）血小板骨架系统和收缩蛋白（三）血小板细胞器和内容物（四）血小板特殊膜系统一．血小板的结构（一）血小板的表面结构膜GPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢavWFvWFvWFvWF收缩蛋白肌动蛋白等GPⅡb-ⅢaGPⅡb-ⅢaGPⅡb-Ⅲa内容物

鞘磷脂

磷磷脂酰胆碱（PC）膜脂磷脂酰乙醇胺（PE）甘油磷脂磷脂酰丝氨酸（PS）脂磷脂酰肌醇（PI）胆固醇溶血卵磷脂质糖脂（二）血小板骨架系统和收缩蛋白

骨架系统和收缩蛋白是指膜内侧的微管（microtubules）、微丝（microfilaments）和膜下细丝（submembranefilaments）

纤维蛋白原（Fg）ADP

vWFATP

凝血因子Ⅴ、ⅧcAMP

血小板促生长因子（PDGF）5-HTβ-血小板促生长因子（β-TG）Ca2+

血小板第4因子（PF4）（三）血小板α-颗粒、致密颗粒的部分内容物α-颗粒致密颗粒（四）血小板特殊膜系统

1、开放管道系统（opencanalicularsystem，OCS）

2、致密管道系统（densetubularsystem，DTS）二．血小板的花生四烯酸代谢

三．血小板的功能

指血小板粘附与血管内皮下组分或其他物质表面的能力。

1.粘附因素（1）血管内皮下成分或异物表面（2）GPⅠb-Ⅸ复合物（3）其他

2.粘附机制（一）粘附功能（adhension）vWFGPⅠb-Ⅸ胶原纤维GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板黏附聚集

指血小板与血小板之间相互粘附形成血小板团的功能。

1.聚集因素（1）GPⅡb-Ⅲa复合物（2）纤维蛋白原（Fg）（3）Ca2+

（4）血小板被激活

2.血小板的聚集机制（二）聚集功能（aggregation）vWFGPⅠb-Ⅸ胶原纤维GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板黏附聚集3.血小板的聚集类型（1）第一相聚集：指由外源性致聚剂诱导的聚集反应。它与GPⅡb-Ⅲa与Fg的相互反应有关。（2）第二相聚集：指由血小板释放出的内源性致聚剂诱导的聚集反应。

激活血小板的物质称为致聚剂或诱导剂。

弱：ADP、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素、5-HT

中等：TXA2

强：凝血酶、胶原、A23187

指体内血小板活化后或体外血小板被机械或诱聚剂等激活后,血小板α、γ及溶酶体等贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程。

(三)释放反应(release)1.释放因素（1）诱聚剂：（2）完整的骨架系统：完整的骨架系统是释放反应的基本条件。（3）Ca2+：血小板释放反应需要Ca2+的参与。2.释放机制

诱聚剂作用于血小板膜上的相应受体，释放出Ca2+，使血小板胞质内Ca2+浓度增高。Ca2+促进肌动蛋白聚合形成微丝，肌动蛋白结合蛋白结合到肌动蛋白微丝中，组成交联的微丝；Ca2+激活肌球蛋白轻链激酶，使肌球蛋白轻链磷酸化，促进肌球蛋白聚合形成微丝。肌动蛋白微丝和肌球蛋白微丝相互作用，收缩蛋白使贮存颗粒移向中央，贮存颗粒膜与OCS膜融合，颗粒内容物经OCS向外释放。血小板血栓素A2

5HT缩血管PF3凝血反应FⅫFⅪ前激肽释放酶高分子量激肽原FⅫa

FⅪa诱导更多的血小板聚集ADP、肾上腺素（四）血小板的促凝作用

血小板在纤维蛋白网架结构中心，血小板变形后的伪足可以搭在纤维蛋白上，由于肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的相互作用，伪足可向心性收缩，使纤维蛋白束弯曲，在挤出纤维蛋白网隙中血清的同时，也加固了血凝块，有利于止血和血栓形成。(五)血块收缩血管因素血小板因素有序、逐级放大的激活凝血因子纤维蛋白形成白色血栓红色血栓

生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。第三节凝血因子的作用ⅠⅫ组织损伤ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca2+ⅨaⅧaⅨ血管内皮损伤ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原纤维蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纤维蛋白③Ca2+激活因子,加速稳定性纤维蛋白形成ⅫⅠ加速凝血酶原向凝血酶的转变诱导血小板的不可逆性聚集，加速其活化和释放反应激活因子Ⅻ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ激活蛋白C系统，增强纤维蛋白溶解活性凝血酶②1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶

血管壁受损TF释放启动外源凝血释放5-HTTXA2胶原暴露激活血小板血小板血栓VWF血栓与止血的病理过程血肿压迫血管收缩血流变缓ET启动内源凝血

血栓形成止

血血液凝固过程动画止血

抗血栓第四节抗血液凝固系统一抗凝系统

细胞抗凝体液抗凝

血管内皮细胞单核–巨噬细胞系统抗凝血酶（AT）系统蛋白Ｃ（PC）系统组织因子途径抑制物（TFPI）

部分细胞抗凝作用

灭活凝血蛋白产生抗凝和激活抗凝物质

单核巨噬细胞组织凝血活酶巨球蛋白（α2MG

）

凝血酶抗胰蛋白（α1AT）

肝IXa、Xa

、VIIa

抗凝血酶III（AT-III）蛋白C、蛋白S

血管内皮细胞AT-III、PGI2、α2MG

血栓调节蛋白（TM）激活蛋白C1．抗凝血酶（AT）系统：

包括AT和肝素

肝素AT-III凝血酶丝氨酸AT-III抗凝机制丝氨酸位点2.蛋白C系统

蛋白C（PC）蛋白C系统蛋白S（PS）包括血栓调节蛋白（TM）内皮细胞蛋白C受体（EPCR）蛋白C的抗凝途径BloodFlowThrombomodulinProteinCAPC损伤处下游的抗凝作用ThrombinThrombinThrombus血管损伤处发生的血栓EPCRPCPSAPC凝血活酶TM凝血酶凝血酶原PF3Ca++ⅨaⅧ2．蛋白Ｃ（PC）系统

1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶ⅩEPCRVIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThrombusVaiAPCAPCPSPSFactorVLeidenVaia、灭活Va、VIIIa；b、抑制X因子与血小板膜磷脂的结合；c、激活纤溶系统，通过灭活纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1），促进纤溶；d、增强AT-III与凝血酶的结合。3．组织因子途径抑制物（TFPI）FⅩaTF/ⅦaCa++ⅩaPF3Ca++ⅨaⅧⅨ血管内皮损伤ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原凝血酶纤维蛋白纤维蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶②③ⅠⅫ组织损伤ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫATATAPCAPCTFPITFPIAPC

组成

1、纤溶酶原（PLG）及纤溶酶（PL）

2、纤溶酶原激活剂（tPA、uPA）

3、纤溶酶原激活物抑制物（PAI）,纤溶酶抑制物（PI）

4、纤维蛋白（Fb）、纤维蛋白原（Fbg）及其降解产物（FDP）二、纤维蛋白溶解系统（二）纤维蛋白（原）降解机制D-dimer形成示意图

纤溶酶D-dimer纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶1、碎片X（X’）：由于与Fg和FM的结构相似，故可与Fg竞争凝血酶，并可与FM形成复合物，故他们阻止FM的交联。2、碎片Y（Y’）：可抑制FM的聚合及（或）抑制FM形成不溶性纤维蛋白。3、碎片D和E（E’）：碎片D抑制FM的聚合；碎片E（E’）竟争凝血酶而具有抗凝作用。4、极附属物A、B、C、H：可延长活化部分凝血活酶时间。活化部分凝血活酶时间测定

activatedpartialthromboplastintime，APTT一、原理APTT

Ca2+脑磷脂白陶土

Ca2+脑磷脂部分凝血活酶

二、操作（一）APTT手工法(试管法）血浆0.1ml＋APTT试剂各0.1ml+CaCl20.1ml

（混匀计时）结果观察：缓慢倾斜试管，观察液体流动状态，流动停止停止计时

参考值25∼45s(二）仪器法

37℃水浴5min37℃温浴APTT延长缩短因子VIII、IX、XI活性减低高凝状态三、临床意义

肝素抗凝监测APTT纠正试验

于患者血浆中分别加入1/4的正常新鲜血浆、硫酸钡吸附血浆、正常血清，再作APTT试验。硫酸钡吸附血浆VIII、XI、XII

正常血清IX、XI、XII

新鲜血浆VIII、IX、XI、XII血友病甲血友病乙FⅪ缺乏正常血浆硫酸钡吸附血浆（缺Ⅸ）正常血清(缺Ⅷ)APTT纠正试验----血友病纠正不纠正纠正纠正纠正纠正不纠正患者血浆纠正纠正凝血酶原时间测定Prothrombintime，PT一、原理

Ca2+脑磷脂PT组织因子Ca2+

磷脂

1、直接报告患者及正常对照的PT秒数

2、报告凝血酶原时间比值（PTR）

PTR=受检者PT（秒）/正常对照PT（秒）

3、报告国际标准化比值（INR）

INR=PTRISI二、报告方式

组织凝血活酶的国际敏感指数（internation

sensetivity

index,ISI）是用组织凝血活酶试剂与ISI已知的国际参比品或经其标定过的参比品之间敏感度相比较的一个参数。测定方法：用多份凝血因子水平不同的血浆（包括正常人和口服抗凝剂患者的血浆），用参比品测得它们的PT的对数（lgPT），再用待标定的组织凝血活酶测得它们的lgPT，以前者为纵坐标，后者为横坐标作图，经回归求得直线斜率。待标定的组织凝血活酶的ISI=已知的ISI×斜率PT延长缩短因子II、V、VII、X、Fg活性减低高凝状态三、临床意义

口服双香豆素类抗凝药物监测要保证止凝血检验的质量

必须做好以下十点：1.采血须顺利，尽量用大号针头，动作要轻柔；2.标本用加盖有刻度标记的塑料试管或硅化管收集；3.抗凝剂用109mmol/L的枸橼酸钠，抗凝剂与血液的比例为1:9；当Hct

增高>55%或<25%时，务必对抗凝剂用量或浓度进行调整：抗凝剂用量(ml)=0.00185x全血量(ml)x[1-Hct(%)]红细胞压积（%）枸橼酸钠溶液（%）＜105.6310-205.3220-553.1355-602.6960-702.19＞701.574.标本采集至检验时间PT＜4小时，APTT＜2

小时，一些因子活性检测要求即刻试验；5.使用仪器推荐或配套的试剂，使用时严格按照说明书，注意有效期和稳定性；6.反应温度控制在（37±1）℃；7.手工操作必须做正常对照，复管检测；8.正确使用正常对照血浆及参比血浆；9.每天坚持室内质控，积极参加室间质评；10.建立本实验室的参考范围。凝血酶时间测定及甲苯胺蓝纠正试验

thrombintime,TT

一、原理:

凝血酶TT二、结果判断：

正常人凝血酶时间一般在16-18s，超过正常对照3s或在20s以上视为延长；如正常对照在20s以上，则超过5s为延长。加甲苯胺蓝后TT明显缩短，与未加甲苯胺蓝的TT比较相差5s以上，视为纠正。TT延长血浆抗凝物质增多纤维蛋白原异常甲苯胺蓝能纠正甲苯胺蓝不能纠正

链激酶、尿激酶溶栓治疗监测指标

纤维蛋白原异常

高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素。量增高严重肝病营养不良DIC减低老年人、慢性感染肿瘤、应激、口服避孕药期间等任务四血栓与止血基本理论

生理情况下，血液在血管内流动，不会溢出血管外引起出血，也不会在血管内凝固引起血栓。与人体具有完善的止凝血和抗凝血功能有关

微血管损伤后止血机理89血管壁的止血作用血小板的止血作用凝血因子的作用抗血液凝固系统

第一节血管壁的止血作用

内膜层:内皮细胞、基底膜中膜层:平滑肌外膜层:结缔组织

一、血管壁的结构二、血管壁的止血功能内皮细胞受损血管收缩（一）收缩血管（二）释放促栓物质1.vWF-激活血小板2.内皮素、血管紧张素血管进一步收缩VWF3.TF启动外源性凝血4.基底胶原暴露FⅫ启动内源性凝血vWF血小板活性因子组织因子内皮素血管紧张素促栓平滑肌胶原纤维弹性纤维抗栓u-PAt-PAAT-ⅢTMPGI2、NO（三）释放抗栓物质第二节血小板的止血功能血小板——四处堵漏的快速反应部队（一）血小板的表面结构（二）血小板骨架系统和收缩蛋白（三）血小板细胞器和内容物（四）血小板特殊膜系统一．血小板的结构（一）血小板的表面结构膜GPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅠbGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢaGPⅡbGPⅢavWFvWFvWFvWF收缩蛋白肌动蛋白等GPⅡb-ⅢaGPⅡb-ⅢaGPⅡb-Ⅲa内容物

鞘磷脂

磷磷脂酰胆碱（PC）膜脂磷脂酰乙醇胺（PE）甘油磷脂磷脂酰丝氨酸（PS）脂磷脂酰肌醇（PI）胆固醇溶血卵磷脂质糖脂（二）血小板骨架系统和收缩蛋白

骨架系统和收缩蛋白是指膜内侧的微管（microtubules）、微丝（microfilaments）和膜下细丝（submembranefilaments）

纤维蛋白原（Fg）ADP

vWFATP

凝血因子Ⅴ、ⅧcAMP

血小板促生长因子（PDGF）5-HTβ-血小板促生长因子（β-TG）Ca2+

血小板第4因子（PF4）（三）血小板α-颗粒、致密颗粒的部分内容物α-颗粒致密颗粒（四）血小板特殊膜系统

1、开放管道系统（opencanalicularsystem，OCS）

2、致密管道系统（densetubularsystem，DTS）二．血小板的花生四烯酸代谢

三．血小板的功能

指血小板粘附与血管内皮下组分或其他物质表面的能力。

1.粘附因素（1）血管内皮下成分或异物表面（2）GPⅠb-Ⅸ复合物（3）其他

2.粘附机制（一）粘附功能（adhension）vWFGPⅠb-Ⅸ胶原纤维GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板黏附聚集

指血小板与血小板之间相互粘附形成血小板团的功能。

1.聚集因素（1）GPⅡb-Ⅲa复合物（2）纤维蛋白原（Fg）（3）Ca2+

（4）血小板被激活

2.血小板的聚集机制（二）聚集功能（aggregation）vWFGPⅠb-Ⅸ胶原纤维GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原GPⅡb-Ⅲa血小板血小板GPⅡb-Ⅲa纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板黏附聚集3.血小板的聚集类型（1）第一相聚集：指由外源性致聚剂诱导的聚集反应。它与GPⅡb-Ⅲa与Fg的相互反应有关。（2）第二相聚集：指由血小板释放出的内源性致聚剂诱导的聚集反应。

激活血小板的物质称为致聚剂或诱导剂。

弱：ADP、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素、5-HT

中等：TXA2

强：凝血酶、胶原、A23187

指体内血小板活化后或体外血小板被机械或诱聚剂等激活后,血小板α、γ及溶酶体等贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程。

(三)释放反应(release)1.释放因素（1）诱聚剂：（2）完整的骨架系统：完整的骨架系统是释放反应的基本条件。（3）Ca2+：血小板释放反应需要Ca2+的参与。2.释放机制

诱聚剂作用于血小板膜上的相应受体，释放出Ca2+，使血小板胞质内Ca2+浓度增高。Ca2+促进肌动蛋白聚合形成微丝，肌动蛋白结合蛋白结合到肌动蛋白微丝中，组成交联的微丝；Ca2+激活肌球蛋白轻链激酶，使肌球蛋白轻链磷酸化，促进肌球蛋白聚合形成微丝。肌动蛋白微丝和肌球蛋白微丝相互作用，收缩蛋白使贮存颗粒移向中央，贮存颗粒膜与OCS膜融合，颗粒内容物经OCS向外释放。血小板血栓素A2

5HT缩血管PF3凝血反应FⅫFⅪ前激肽释放酶高分子量激肽原FⅫa

FⅪa诱导更多的血小板聚集ADP、肾上腺素（四）血小板的促凝作用

血小板在纤维蛋白网架结构中心，血小板变形后的伪足可以搭在纤维蛋白上，由于肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的相互作用，伪足可向心性收缩，使纤维蛋白束弯曲，在挤出纤维蛋白网隙中血清的同时，也加固了血凝块，有利于止血和血栓形成。(五)血块收缩血管因素血小板因素有序、逐级放大的激活凝血因子纤维蛋白形成白色血栓红色血栓

生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。任务三凝血因子的作用ⅠⅫ组织损伤ⅦTFⅦaPF3Ca+++ⅠaⅫPF3Ca2+ⅨaⅧaⅨ血管内皮损伤ⅫⅫaⅨⅪaⅩⅤ凝血酶原纤维蛋白原1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶凝血酶②纤维蛋白③Ca2+激活因子,加速稳定性纤维蛋白形成ⅫⅠ加速凝血酶原向凝血酶的转变诱导血小板的不可逆性聚集，加速其活化和释放反应激活因子Ⅻ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ激活蛋白C系统，增强纤维蛋白溶解活性凝血酶②1Ca++ⅩaⅤaPF3①凝血活酶

血管壁受损TF释放启动外源凝血释放5-HTTXA2胶原暴露激活血小板血小板血栓VWF血栓与止血的病理过程血肿压迫血管收缩血流变缓ET启动内源凝血

血栓形成止

血血液凝固过程动画止血

抗血栓第四节抗血液凝固系统一抗凝系统

细胞抗凝体液抗凝

血管内皮细胞单核–巨噬细胞系统抗凝血酶（AT）系统蛋白Ｃ（PC）系统组织因子途径抑制物（TFPI）

部分细胞抗凝作用

灭活凝血蛋白产生抗凝和激活抗凝物质

单核巨噬细胞组织凝血活酶巨球蛋白（α2MG

）

凝血酶抗胰蛋白（α1AT）

肝IXa、Xa

、VIIa

抗凝血酶III（AT-III）蛋白C、蛋白S

血管内皮细胞AT-III、PGI2、α2MG

血栓调节蛋白（TM）