生命体征的观察及护理

生命体征观察与护理体温的观察与护理脉搏的观察与护理血压的观察与护理呼吸的观察与护理学习内容生命体征的定义是体温、脉搏、呼吸和血压的总称体温的观察测定及护理概念：体温是指人身体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。能正确说出生命体征、体温的定义能正确说出正常体温的范围、理解正常体温的生理变化能正确说出发热的定义、发热的程度能正确归纳发热的过程及症状、能正确列举发热的热型学习目标能正确说出体温过低的定义、理解体温过低的表现及分类掌握体温计的种类、体温计的消毒方法及检查方法能正确为高热病人实施护理正确掌握测量体温的几种方法，并能正确为病人测量体温正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃（36.3~37.2）肛温37.5℃腋温36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）正常体温的生理变化昼夜：2~6时最低，14~20时最高年龄：婴幼儿＞成年＞老年性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前运动、进食后体温升高其他：环境、情绪人体异常体温——发热概念：病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。由于致热源直接作用于体温调节中枢，使体温中枢功能紊乱及各种原因引起的产热过多或散热减少所致。发热是疾病的常见症状，也是机体对致病因子的一种防御反应，但长期发热可使体内能量物质大量消耗。引起重要器官功能发生障碍。低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热>41℃

发热程度的判断

发热过程及症状②高热持续期③退热期分为三个阶段：

①体温上升期特点表现

产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热≈散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热＞产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱最常见的热型稽留热特点：T持续在39~40℃

持续数天或数周24h波动范围不超过1℃

常见病：急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎弛张热特点：高温在39℃以上24h波动范围：超过1℃以上最低T仍高于正常

常见病：败血症化脓性感染间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39℃以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天

常见病：见于疟疾不规则热特点：发热无规律持续时间不定常见病：流感肿瘤发热病人护理降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养增进病人舒适，预防并发症保证休息心理护理体温计的主要种类水银体温度计电子体温计可弃式体温计红外成像快速测温系统我们最常用的是水体温计水银式体温计电子式体温计红外线成像快速测温系统可弃式体温计体温测定方法洗澡、腋部做冷热敷，间隔30min再测直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温坐浴，灌肠后间隔30min发现体温与病情不相符时，应做监测甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温如有进食、冷热敷，间隔30min再测咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入粗纤维食物腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温脉搏的观察测定及护理定义脉搏：在每一个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内压力发生周期性变化，导致动脉壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动。能正确说出正常脉搏的范围理解正常脉搏的生理变化（影响因素）能正确说出异常脉搏的种类及其特点能正确为脉搏异常的病人实施护理正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏学习目标脉率：每分钟脉搏搏动的频率成人为60－100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱脉搏的紧张度正常脉搏脉搏的测量1、测量部位：最常用的——桡动脉2、方法：（1）评估：

①30分钟内无剧烈活动，情绪波动。

②患者有无偏瘫，功能障碍。（2）实施：

①一般患者用中等压力测30秒乘以2；

②脉搏微弱触不清时，听心率1分钟；

③脉搏短绌，两人同时计数心率和脉搏1分钟，由一名护士发出口令。部位操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min注意事项血压的观察及护理定义：血压是血管内流动的血液对血管壁所产生的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化掌握异常血压的范围及护理了解血压计构造掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压学习目标血压的观察1、正常人血压：收缩压为90-140mmHg舒张压：60-90mmHg

脉压差：30-40mmHg;2、高血压：正常成人安静状态下，收缩压大于或等于140mmHg,舒张压大于90mmHg;3、低血压：正常成人安静状态下收缩压低于90mmHg,舒张压低于60mmHg;测量方法测量操作流程部位：常在上肢肘窝的肱动脉处测量为方便。测量前休息15-30分钟。体位：坐位或仰卧位，被测肢体与心脏平行。袖带：手掌向上，肘部伸直，袖带下缘距肘窝2-3厘米，一指为宜。测量操作流程正确测量；听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关闭气门，充气置肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg,缓慢放气，第一声搏动音为收缩压，搏动音消失或减弱为舒张压。整理用物，记录结果。观察病人血压要四定：定时间、定部位、定体位、定血压计偏瘫、手术者，选择健侧肢体排除外因：袖带过宽、过紧－偏低；过窄、过松－偏高听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值变音和消失音有差异时，记录变音－消失音数值注意事项呼吸的观察及护理定义：呼吸指机体在新陈代谢过程中，不断地从外界吸取氧气，排出二氧化碳的过程。即机体和环境之间的气体交换。理解正常呼吸的生理变化能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼吸进行观察能正确为呼吸异常的病人实施护理能正确进行呼吸的测量学习目标正常呼吸：成人安静状态下呼吸为16-20次/分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声不费力。呼吸增快：呼吸频率超过24次/分。呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。呼吸的观察呼吸测量方法护士扔保持诊脉手势，观察病人胸部和腹部的起伏（一起一伏为一次呼吸）。测量30秒，将所得值乘以2即为呼吸频率。如病人呼吸不规则及婴儿应侧1