暴发疫情现场调查处置

暴发疫情现场调查处置莫建军二○一二年十二月暴发调查的理念现场工作的启动现场工作的组织现场工作的准备现场工作的实施现场工作的结束目录一、暴发调查的理念疾病暴发的定义在局限的区域范围及短时间内突然发生许多同类病例的现象，具有共同的传染来源或传播途径，多数病例出现在该病的最长潜伏期内。一、暴发调查的理念暴发调查的特点要解决的问题出乎意料必须对该暴发作出反应流行病学工作者必须亲赴现场解决问题调查开始时常无致病因素或传播方式的明确假设保护辖区群众的健康并告诫注意事项一旦掌握充分资料时就应采取有效措施因需及时采取措施，调查深度很可能受限一、暴发调查的理念暴发调查的目的控制和预防疾病的进一步蔓延获得更多有关宿主、病因和环境间关系的信息研究疾病发生、发展规律，查明病因通过质量评估和人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统提供现场流行病学培训机会一、暴发调查的理念调查面临的挑战资料来源问题获得小样本问题研究标本收集问题通过大众传媒问题监测不合作问题调查结果与控制之间的矛盾问题一、暴发调查的理念横断面调查监测生态学研究常用调查研究方法观察法实验法数理法分析流行病学病例对照研究队列研究临床试验现场试验社区干预项目产生假设

检验假设验证假设

描述流行病学实验流行病学理论流行病学一、暴发调查的理念调查的基本步骤证实“暴发”存在确定诊断标准核实病例并计算病例数按时间地点人群来描述资料确定高危人群建立假设以解释致病的特异暴露因子，并应用适当的统计方法检验假设用实事验证假设使现场调查更系统更完善准备书面报告采取控制和预防措施二、现场工作的启动暴发疫情信息来源网络直报门诊日志其他部门告知网络媒体电话短信二、现场工作的启动暴发疫情的判断记录：疫情相关信息核实：信息的真实性？三间分布情况主要症状和实验室结果可能病因及诊断既往发病情况导致病例报告增多的因素二、现场工作的启动暴发疫情的判断报告：同级卫生行政部门网络直报是否经同级卫生行政部门确认？文件报告进程报告、结案报告现场调查处置请求：指导或援助三、现场工作的组织当地政府直接领导卫生行政部门组织、相关部门配合资深专家担任技术指导必要时，成立指挥部领导小组，指挥、协调和部署技术指导组相应工作组三、现场工作的准备下现场前，应对疫情进行初步分析并形成初始假设技术准备人员准备物资准备后勤保障预会安排三、现场工作的准备技术准备文献检索/复习/请教专家起草现场工作方案与相关实验室联系采样和检测事宜收集当地基本信息（地理、人口、社会、经济、疾病、疫苗接种等）三、现场工作的准备人员准备多专业组成的队伍政府官员或领导、新闻工作者、后勤人员出发前的碰头会、明确职责和分工三、现场工作的准备物资准备防护用品（帽子、口罩、防护服等）现场调查处置物品（调查表、采样箱、电脑、通迅、摄像、消杀药械等）应急药物（包括急救药品、预防性药物、疫苗等）个人生活用品三、现场工作的准备后勤保障

保障现场工作人员迅速到达现场保障样品能及时送达实验室留守团队随时提供各种帮助预会安排

与当地联系，安排预备会或汇报会。四、现场工作的实施遵循原则调查分析报告评价控制周而复始四、现场工作的实施调查的基本步骤现场预备会核实疫情确定调查思路或方案病例搜索与报告流行病学调查描述性分析，提出假设调查处理意见书，督促实施深入的流行病学调查撰写现场工作报告

（一）召开预备会到达现场立即会见当地的领导，召开现场预备会了解情况，交流意见听取汇报确定现场工作计划初步预防控制措施实施计划（二）核实疫情当地的诊断是否明确、可靠若诊断不明，需调查核实与临床医生访谈查阅病历对现症病例调查、检查和采样综合分析，作出初步判断（三）确定调查方案形成调查思路确定病例定义设计调查表拟定调查方案A、病例定义一般包含四要素时间、地点、人群、临床表现制定要求简单客观实用灵敏B、设计调查表个案调查、专题调查通用的、修改的或重新设计个案调查表要素识别信息姓名、地址、工作单位、电话号码、应答者等人口学信息年龄（出生日期）、性别、职业、民族等临床诊疗信息症状/体征，病情/转归，发病时间及病程进展既往疾病、用药（尤其抗生素）等个案调查表要素流行病学信息接触、暴露情况可疑危险因素预防干预措施实验室检验信息特异性和非特异性质量控制信息记录者/调查者签名（四）病例搜索报告尽量避免漏掉病例，利于控制使用“宽松”的敏感性高的病例定义采用多种方式和途径病例登记，病例清单或一览表个案调查根据把握程度不同进行分层确诊、临床诊断、疑似病例、观察病例（五）流行病学调查个案调查进一步核实诊断追溯传染来源，查明传播途径确定疫源地的范围查明危险因素暴露方式和时间登记接触者查明接触方式和时间（五）流行病学调查专题调查感染来源调查同源暴露者的追踪调查接触者追踪与管理（五）流行病学调查注意事项对调查表中未涉及但有流行病学意义的内容也应详细询问和描述，收集一切对阐明疫情有关的材料；注意收集病例的血液、分泌物或排泄物等相关标本，以及环境中有价值的标本；特别要注意详细收集指征病例和特殊病例的资料；专题调查必须有针对性，调查设计合理。（六）分析提出假设在全面调查的基础上，采用描述性分析的方法，选用恰当的统计图表，以形象、直观、明了的方式展示疾病流行状况；流行强度临床特征三间分布暴露因素（六）分析提出假设描述流行强度的指标

发病率罹患率患病率感染率续发率引入率死亡率病死率超额死亡率（六）分析提出假设如何描述临床特征？频数表（六）分析提出假设如何描述临床特征？饼图（六）分析提出假设如何描述临床特征？直方图（六）分析提出假设如何描述三间分布？时间分布主要作用按时暴露与发病间的时间间隔可以估计疾病的潜伏期或潜隐期；确定有关事件的时间顺序：危险性因素暴露的时间、病例及接触者中出现临床表现的时间、给予治疗、采取控制措施时间、潜在相关事件或异常情况出现的时间；（六）分析提出假设如何描述三间分布？时间分布主要作用流行曲线分析有助于对事件作出定量的评价；提出有关起因、传播来源、传播方式、病因性质和潜伏期的假设；有助于预测爆发的终点或估计额外病例的发生可以用来评估所采取措施的效果；（六）分析提出假设如何描述三间分布？时间分布发病日期病例数4月1日04月2日04月3日04月4日14月16日34月17日24月18日74月19日104月20日114月21日54月22日34月23日34月24日44月25日1中国麻疹发病率,1964-2001（六）分析提出假设如何描述三间分布？时间分布统计图类型按时间发病率分布：折线图按时间发病数分布：直方图流行曲线按发病时间的病例频数分布图流行曲线1994年4月4日-5月17日某县麻疹发病时间分布图（按周）流行曲线绘制要求二维图表X轴时间间隔潜伏期的1/8～1/3，一般1/4小于最短潜伏期X轴的起点应早于本暴发、流行之前特定地点或群体的流行曲线图特殊事件的描述流行曲线曲线的作用简单直观的视觉展示不同时间流行强度目前位置、未来趋势极端值容易辨认值得仔细地调查、分析简单评价措施效果流行曲线曲线的作用推论流行形态，提供传播线索可发现有潜在关联的事件若知潜伏期，推断暴露时间首例病例发病时间→最短潜伏期末例病例发病时间→最长潜伏期发病高峰→常见潜伏期（或平均潜伏期）２１天最长潜伏期１４天最短潜伏期

可能的暴露日期从流行曲线和潜伏期推算暴露日期示意图流行曲线曲线的作用推断暴发的性质和类型同源暴发；共同传播媒介和共同暴露一次暴露多次暴露非同源暴发混合传播流行曲线分析点源传播连续性的同源人传人或新暴发（六）分析提出假设如何描述三间分布？地区分布

疾病的地区分布特性可以提示爆发疫情的地区范围，有助于建立有关暴露地点的假设。（六）分析提出假设如何描述三间分布？地区分布发病率分布地图病例数标点地图特定的居住区和/或暴露区按照病例的发病地、居住地工作地、活动场所JohnSnow-霍乱人1831年底亚洲霍乱首次登陆英国，当时认为是“瘴气”传播引起，直至23年后伦敦SOHO区暴发霍乱，医学上对霍乱的认识还是依旧；1854年8月，英国发生了前所未有的骇人的霍乱爆发，主要发生在伦敦的宽街，金广场和相邻的街道；1883年，RobertKoch最终确定病原体为霍乱弧菌。WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP霍乱病例分布与水井的位点图

GoldenSquareareaofLondon,August--September中国内地SARS累计确诊病例地区分布（六）分析提出假设如何描述三间分布？人群分布

描述病例特征，有助于提出与危险因素有关的宿主特征。（六）分析提出假设如何描述三间分布？人群分布病例分组：个体特征：年龄、性别、种族等暴露情况：职业、工种、班级等其他个人变量：血型、免疫状况、怀孕等获得分母，计算率比较分析，不同人群组的比较寻找病例的共同因素鉴别病例与一般人群的相似暴露因子（六）分析提出假设如何描述三间分布？人群分布分析患者的特征年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征；特别的特征通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素有些疾病首先侵犯一定年龄组人群；有时患某疾病的人与职业明显相关；亚姆布库出血热病例年龄和性别分布性别年龄组罹患率年龄〔岁〕男性女性合计＜112.8

16.514.6

1-142.2

3.1

2.6

15-296.0

10.0

8.1

30-499.1

7.78.4

≥507.75.8

6.5

合计5.9

6.7

6.4

易感？暴露机会多？就诊多？敏感？母婴传播？再细分月龄？（六）分析提出假设确定高危人群及地区根据爆发的时间、地点和人群描述提示，确定高危人群及高危地区；有时疾病累及许多年龄组又没有明显的特征，应扩大范围仔细调查，甚至做一些特殊调查来获得更特异的资料来确定。（六）分析提出假设提出病因假设综合临床、实验室及流行病学三间分布特征分析，提出各种病因假设；致病因子或危险因素；致病因子或危险因素的来源；传播的方式或载体；高危人群；（六）分析提出假设提出病因假设应注意注意现场的观察始终保持开放的思维假设必须符合逻辑疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合请教相关领域和专业的专家人地时归纳分布特点，提出病因假设描述流行病学分析综合信息分析病因假设?

传染来源?传播途径?？？？（六）分析提出假设病因假设筛查综合专题调查结果和当地的背景情况对上述病因假设进行筛查，使之具备如下特征；合理性，能解释各种分布的特征；被调查中的事实所支持（如专题调查和实验室检测）；能够解释大多数的病例情况；（六）分析提出假设病因推理方法假设演绎法从假设演绎导出具体证据，然后用观察或实验检验证据，如果证据成立，则假设就可成立MILL准则求同法、差异法、同异并用法、共变法、剩余法（七）撰写处理意见书现场工作过程调查与控制紧密结合；事件发生初期，即使没有明确的与病因有关的流行病学证据，也要提出并采取特定的公共卫生措施；应对事件的危险度进行初步评估，在此基础上以减少发病和死亡为目的；针对传染源、传播途径和易感人群三个环节迅速采取控制措施；（七）撰写处理意见书其他紧急措施开展危重病人的救治，以及病人和疑似病例的隔离治疗；密切接触者或共同暴露者的追踪和医学观察；病人可能污染物品和污染环境的消毒（疫点疫区的处理）；公众预警及健康教育等工作；做好医护人员的合理防护等。（七）撰写处理意见书注意事项在现场讨论确定初步预防控制措施方案、以及修订或补充初步预防控制措施时，均应形成书面的处理意见书；在对疫点进行消毒、管理等处理，以及对密切接触者或共同暴露者进行医学观察时均应发放告知书和相关的宣传材料；留下照片、影像等资料归档备查。（八）深入的调查分析流行病学研究检验假设（八）深入的调查分析流行病学研究的关键是比较分析测量病因假设与事件的联系强度检验有关因果关系的假设关联的测量确定因果关系关联的测量病例非病例合计暴露aba+b

非暴露cdc+d

合计a+c

b+d

RR=？

OR=？关联的测量RR（RiskRatio）相对危险度用发病率、罹患率比较。暴露者发病或死亡的危险度是非暴露者的多少倍，具有病因学意义。OR（OddsRatios）比值比用暴露比进行比较病例组暴露某因素的比值是对照组的多少倍。对于发病很低的疾病，OR近似于RR因果关系（病因推断标准）关联的时间顺序关联的强度剂量-反应关系暴露与疾病的分布一致性关联的可重复性关联的合理性（生物学上言之成理）终止效应关联的“特异性”关联是否呈因果关系，要考虑关联是否由偏倚、混杂、误差造成。研究方法的选择选择何种研究方法暴露因素和暴露人群是否容易被确定暴露人群是否容易能被调查到首选回顾性队列研究，否则推荐选择病例对照研究也可同时选用两种方法，或其它方法，如干预实验法具体方法见有关参考书研究方法的选择病例对照研究观察研究方法，设立对照；观察方向由“果”及“因”；不能确证暴露与疾病的因果关系。对列研究观察研究方法，设立对照；观察方向由“因”及“果”；能确证暴露与疾病的因果联系。病例对照研究病例对照研究是分析流行病学方法中最基本、最重要的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。病例对照研究研究示意图病例对照+－+－acbd现在过去比较人数暴露疾病病例对照研究研究步骤提出假设选择合适的对照形式（一般采用不匹配或频数匹配，罕见病采用个体匹配）病例和对照的选择样本含量的估计研究因素的选择和资料的收集资料整理和分析病例对照研究提出假设根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设。例如：学校菌痢暴发中，提出学生饮用学校生水是菌痢发病的危险因素。病例对照研究明确研究目的，选择适宜的对照形式原则广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配罕见病采用个体匹配1:R的匹配法，R值不宜超过4形式成组比较法匹配法病例对照研究匹配法注意事项

慎重选择匹配因素；对已知的混杂因素进行匹配，如年龄；如学校发生腹泻暴发，各班级间罹患率无统计学差异，则无需按照病例的班级进行匹配；可疑病因决不能作为匹配因素；比例一般为1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超过1:4；匹配的因素不宜过多，避免发生“匹配过度”增加工作的难度；病例对照研究研究对象的选择基本原则病例足以代表总体人群中该病的患者（病人）对照足以代表产生病例的人群总体病例对照研究研究对象的选择病例的选择病例类型新发病例（最佳病例）现患病例死亡病例病例的来源来源于某一或若干所医院及门诊部在一定时期内诊断的全部病例或随机样本。某一特定时间和地区，通过普查，疾病统计或医院汇总得到病例，然后选择所有的病例或其中的一个随机样本。病例对照研究对照的选择(关键）对照选择的原则保证对照的代表性，对照来自并代表病例所在的源人群；有暴露的可能性，而且暴露机会与病例均等；有发病的可能：未患过所研究的疾病；除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似。病例对照研究从源人群中随机选择对照或者全部入选所有源人群：暴发发生在已知、小范围人群婚宴医院内某科室术后感染学校随机选择对照有名单：按名单随机或系统抽样无名单：多阶段概率抽样或者随机数字电话调查病例对照研究样本含量估计有关参数病例组的暴露率（P1

）和对照组暴露（P0

）估计的该因素暴露的比值比(0R)α值把握度1-β估计方法公式法查表法软件法注意所估计的样本含量并非绝对精确的数值样本量并非越大越好（样本量过大，影响质量，增加负担、费用）病例组和对照组样本含量相等时效率最高。病例对照研究研究因素的选择和资料的收集资料来源医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得专题调查：对病例或对照的询问调查中取得调查的含义及实施时遵循的原则调查的含义：被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题调查的目的：客观、真实、标准化记录调查对象的健康状况、居住环境、职业暴露、和营养状况病例个案表病例对照研究资料整理分析数据分析步骤均衡性检验计算OR值变量变换分层分析多因素分析关联性推论病例对照研究描述性分析描述研究对象的一般特征

首先对数据的一般特征如年龄，性别，诊断方法，居住地等进行描述，即计算出各种特征的构成比重，从而对资料的一般情况有一定的了解。均衡性检验比较病例组与对照组除欲研究因素以外的其它主要特征方面是否均衡可比（近似或齐同）。两组非研究因素间均衡可比，其暴露率的差异则很有可能与发病有关。病例对照研究计算比值比（OR）OR=ad/bc

病例对照合计暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+c

b+d病例对照研究OR值的定义OR值又称比值比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。是病例组的暴露率与对照组的暴露率之比，它说明病例组暴露的概率为对照组的多少倍。病例对照研究推断性分析（计算暴露与疾病的关联程度）分析暴露与疾病有无统计学关联，以及关联强度的大小。病例对照研究一般无暴露组与非暴露组的观察人数，故不能计算发病率或死亡率，亦不能直接计算相对危险度。只能计算OR来估计相对危险度。某因素与某疾病如存在联系，联系的强度可用比值比(OR)来估计。病例对照研究OR值的意义OR值为1时，表示暴露与疾病危险无关联，OR>1说明疾病的危险度增加，称“正”关联，OR<1说明疾病的危险度减少，称“负”关联。OR值的95%可信区间是否包括1包含1，说明暴露与发病无统计学关联不包含1，说明暴露与发病有统计学关联不同数值范围表明不同程度的危险性。病例对照研究资料分析单一暴露因素时，使用单因素分析方法即可；如有多个暴露因素时，需采用分层或多因素Logistic回归分析的方法；有些危险因素可进一步分析剂量反应关系。如：学校菌痢暴发，饮用生水量越多，发病风险越高病例对照研究案例应用1：学校腹泻暴发，喝生水与腹泻之间的关系病例对照合计饮用603595

未饮用204565

合计8080160

两组暴露率的统计学显著性检验：X2=16.194，P=0.000，说明病例组和对照组喝生水的差异有统计学意义；点值估计：OR=ad/bc=3.9，喝生水为腹泻的