急性心肌梗死后心脏破裂临床症状与辅助检查

急性心肌梗死后心脏破裂

临床症状与辅助检查马丽珂

心脏破裂（cardiacruptuer,CR)约占AMI死亡率的15％～20％，是AMI继泵衰竭后第2大死亡原因随着诊断性和治疗性心脏导管在临床上的普及应用一定程度上也增加了心脏破裂的可能性

突发性、高致死性

心脏破裂的早期临床识别显得尤为重要！

CR的危害性随着诊断性和治疗性心脏导管在临床上的普及应用一定程度上也增加了心脏破裂的可能性刘迎武，彭文进，天津医药2011年9月第36卷第9期CR的危害性

以最大规模的GRACE研究为例，60198个ACS患者中CR发生率为0.45％，其中STEMI患者发生率为0.9％

NSTEMI0.17%STEMI0.9%UA0.2%CR的发生率STEMI患者入院后CR发生情况无再灌注PCI溶栓症状发作后溶栓延迟的时间0-2h2-4h4-12h>12h心脏破裂发生率（%）2.521.510.501.20.71.10.711.72.2死亡率

尽管医疗水平不断发展，CR死亡率仍高。

以GRACE研究为例，CR死亡率为58％，远高于未发生者4.5％，占院内死亡人数的5.6％；其中，游离壁破裂死亡率高达80％，室间隔破裂死亡率41％CR的临床分类

*心脏游离壁破裂

*室间隔穿孔

*乳头肌功能失调或断裂

成功的直接冠状动脉介入治疗和早期溶栓治疗可以降低心脏破裂的发生率，并可改善远期预后，而晚期的溶栓治疗则可能增加心脏破裂的发生CR的临床分类*心脏游离壁破裂较为常见，常在起病1周内出现，约占STEMI患者院内死亡原因的10%

有两个高峰

即心梗后第1天和3-5天接受溶栓者CR好发的时间为24小时

破裂部位及类型

游离壁破裂有数种分型方法，常用的Becker分型将其分为三型：

Ⅰ型：缝隙样破裂，该型破裂大部分发生于心梗24小时内，常由乳头肌基底部或游离壁与室间隔交界处的内膜撕裂迅速发展而来。

Ⅱ型：侵蚀性破裂，该型破裂常发生于心梗24小时后，梗死心肌常受到侵蚀，心内膜破口较大，提示破裂之前有一慢性的撕裂过程。

Ⅲ型：室壁瘤破裂，该型破裂较少见，由于室壁瘤过度扩张所致。

CR的临床分类

*室间隔穿孔

其次急性心肌梗死少见而严重的并发症，约占心脏破裂的10%，心肌梗死总病死率的5%。室间隔穿孔大多发生在心肌梗死后3-5d，也可在发病24h内或2周后CR的临床分类

*乳头肌功能失调或断裂急性心肌梗死早期，10%-50%的患者发生乳头肌功能不全，心间区可闻及收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，临床症状不多，缺血缓解后可消失。

少数患者（3%-4%）可发生乳头肌断裂，突然出现严重的二尖瓣关闭不全及左心功能衰竭、急性肺水肿或心源性休克临床预兆

对下列症状者要积极排查心脏破裂可能、加强与家属沟通：

反复胸痛、恶心呕吐、烦躁不安、晕厥、低血压或血压骤降；

心梗后急性期出现的体位性胸膜炎性胸疼伴恶心、呕吐等；

已经趋于稳定AMI患者再次发生胸疼等症状，伴ST再抬高或新出现的传导阻滞尤其室内传导阻滞。

CR前有提示意义的前驱症状，但并无特异性。

破裂前患者呈反复持续的梗死后心绞痛，疼痛剧烈，难以忍受，经静滴硝酸甘油、静注吗啡亦不易缓解；破裂时病情骤变，突然出现恶心、呕吐、气短，随即意识丧失、呼吸骤停，患者呈休克状态；体格检查：颈静脉怒张，心浊音界增大，听诊心音消失，脉搏、血压测不到；ECG：窦性心动过缓，逐渐变为交界性逸搏心律，或室性自主节律，呈“电-机械分离。”UCG：心包积液，室壁破裂处回声中断；彩色多普勒立即显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流，可确定破裂口位置及大小。临床特征辅助检查

急诊床旁超声心动图是排查和早期发现心脏破裂的最重要手段，临床医生应切记急诊床旁超声心动图检查的重要性，尤其对CR可疑者或高危者。

已经趋于稳定的AMI患者一旦再次发生胸痛伴血压降低更应立即做急诊床旁超声心动图检查。经食道超声心动图进一步显示心包内凝固血液和心脏破裂位置心电图检查：常呈持续性ST段抬高。有报道：心电图发现aVL导联ST抬高应高度警惕心室游离壁破裂。漂浮导管检查：导管从右室进入左室或右室血氧含量比右房增高1%以上，均能证实有室间隔穿孔胸部X线：可表现左、右室增大，部分有肺淤血和胸膜渗出。辅助检查

左室造影：可正确判断穿孔的部位、大小以及评价局部室壁运动和左心功能。

来自梅奥诊所的Singh博士等发表于Circulation杂志上，2015-08-07辅助检查实验室检查