2023年中央电大本科外科护理学学习辅导新版

本部分是中央电大课程负责教师所做的课程辅导可结合每部分后面的练习题学习一下第2章外科体液失衡病人的护理【学习规定】 重点掌握：等渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、临床表现及护理。掌握:等渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒的解决原则;高渗性缺水、低渗性缺水、水中毒、高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现、解决原则及护理。【知识结构图】水和钠代谢异常水和钠代谢异常酸碱平衡失调钾代谢异常代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒钙、镁和磷代谢异常代谢性酸中毒高钾血症低钾血症等渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水水中毒【相关概念】1．等渗性缺水：水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围;因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水。为外科病人最常见的缺水类型。常见因素：①消化液急性丧失;②体液丧失于第三腔隙。2．低渗性缺水:系水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血清钠低于135mmol/L,细胞外液呈低渗状态,又称慢性或继发性缺水。常见因素有:①消化液呈连续性丧失,致大量钠盐丢失；②大面积创面的慢性渗液;③排钠过多;④钠补充局限性。３．高渗性缺水:水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。常见因素有:①摄入水分局限性；②水分丧失过多。４.水中毒：总入水量超过排出量,水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多,又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症。５.低钾血症：是血清钾浓度低于３.5mｍol/L。常见因素有：①钾摄入局限性，如长期禁食;②钾丧失增长，如呕吐、腹泻、胃肠道引流、应用促使排钾的利尿剂等；③钾向细胞内转移，如合成代谢增长或代谢性碱中毒等。6．高钾血症:是血清钾浓度大于5.5mｍol/Ｌ。常见因素有：①钾摄入过多如口服或静脉补钾过多,大量输库存血;②肾排泄功能减退：是高钾血症的重要因素;③细胞内钾外逸。７.低钙血症：血清钙浓度低于2.25mmol／L。可发生于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能受损的病人。8．高钙血症:血清钙浓度高于2.75mｍｏl/L。重要见于甲状旁腺功能亢进症，另一方面是骨转移性癌等。9.代谢性酸中毒：体内酸性物质积聚或产生过多,或［HCＯ３－]丢失过多。10．代谢性碱中毒：为体内H＋丢失或[ＨＣO3-]增多。１１.呼吸性酸中毒:指肺泡通气及换气功能减弱，不能充足排出体内生成的CO２,致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症。12．呼吸性碱中毒:是由于肺泡通气过度、体内ＣO２排出过多,致PａCO2减少而引起的低碳酸血症。【重点内容】第一节水和钠代谢异常一、等渗性缺水１.临床表现:病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减少和少尿等症状，但不口渴。当短期内体液丧失达体重的5％时,可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或减少、肢端湿冷和组织灌注不良等血容量局限性的症状;当体液继续丧失达体重的6％～７%时，休克表现明显，常伴代谢性酸中毒;若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。2.相关检查：实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高的血液浓缩现象。血清Nａ+、Cl－等含量一般无明显减少。尿比重增高。动脉血气分析可判别是否同时伴有酸(碱)中毒。3.解决原则去除病因,根据失衡的类型作相应解决。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。二、低渗性缺水1．临床表现（1)轻度缺钠：血清钠为13０mmｏl/L左右,感疲乏、头晕、软弱无力；尿中Na+含量减少。(2)中度缺钠:血清钠为12０mmoｌ/L左右,除上述临床表现外，还伴恶心、呕吐，脉搏细速、视物模糊、血压不稳定或下降、脉压变小;浅静脉瘪陷，站立性晕厥。尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。(3)重度缺钠：血清钠低于110mmｏl/L，常伴休克;病人神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛,腱反射减弱或消失,可出现阳性病理体征。2.相关检查尿比重<１．01０,尿Na＋、Ｃｌ-含量常明显减少。血清钠<1３5mmｏｌ/L。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。３.解决原则去除病因,根据失衡的类型作相应解决，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。三、高渗性缺水1．临床表现高渗性缺水最突出的表现是口渴。（1)轻度缺水:缺水量占体重的2%～4％。除口渴外，无其他临床症状。（2)中度缺水:缺水量占体重的4％~6％,除极度口渴外,常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。（3）重度缺水：缺水量大于体重的６％，除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚２.相关检查尿比重增高。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。血清钠＞150mmoｌ/L。3．解决原则去除病因,根据失衡的类型作相应解决。鼓励病人饮水及经静脉补充非电解质溶液,如5%葡萄糖溶液或０.45％的低渗盐水。四、常见的护理诊断/问题1．体液局限性与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。2.潜在并发症休克,酸碱平衡失调,低钾血症、意识障碍等。五、护理措施1.遵医嘱治疗原发病。2．遵医嘱注补液，纠正体液容量局限性（1)补液种类：遵医嘱给予等渗溶液，以纠正细胞外液量的局限性，并适当补充钾盐。(2）补液量：涉及三个部分，即生理需要量、已经损失量和继续损失量。1）生理需要量：一般成人日需要水分20０0~２500mｌ，氯化钠４～５ｇ，氯化钾3~4g,葡萄糖100～150g以上，故可补给5％葡萄糖生理盐水500～１００0ml,5%～10%葡萄糖溶液１5０0ｍl，酌情补给10%氯化钾20~3０ml。２）已经损失量：或称累积失衡量,根据缺水或缺钠的限度估计失水量或失钠量,一般将估计量分两日补足。３)继续损失量:或称额外损失量,原则是“丢多少、补多少”。故应严格观测和记录每日出入液量,如成人气管切开时每日增长水分补充500~700mｌ，大汗湿透一身衣裤约需水1０00mｌ，体温每升高１℃，每日每公斤体重增长水分补充3～5ｍｌ。此部分的损失量通常安排在次日补给。（3)补液原则:通常的补液原则为①先晶后胶,即应先输注晶体液,后输注胶体液。②先盐后糖，即先输注盐水，后输注葡萄糖水。③先快后慢，即输液速度应先快后慢，将补液总量分次完毕。④见尿补钾,即每小时尿量大于30ｍl时才干经静脉补钾。3．病情观测密切观测生命体征、神志和感觉情况、尿量、皮肤黏膜状况、周边静脉充盈情况，记录2４小时出入量,并了解血常规、血气分析、血清电解质等实验室检查结果，必要时监测中心静脉压(cｅｎtralvenｏuｓpreｓsuｒe，CVP)。第二节钾代谢异常一、低钾血症(一）临床表现1．肌无力为最早的临床表现,一般先出现四肢肌软弱无力;后延及呼吸肌和躯干肌,可出现吞咽困难、甚至食物或饮水呛入呼吸道；累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者可有腱反射减弱、消失或软瘫。2.消化道功能障碍胃肠道蠕动缓慢,有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症。3．心脏功能异常重要为传导阻滞和节律异常。（二)相关检查1．血清钾<３.5mmｏl/L。2．典型心电图改变为初期T波减少、变平或倒置,随后出现ＳT段减少、ＱT延长和U波。（三)解决原则寻找和去除引起低钾血症的因素,减少或中止钾的继续丧失；根据缺钾的限度制定补钾计划。（四)护理措施1．补钾的护理(1)口服补钾：能口服者,遵医嘱给予钾制剂（常用1０％氯化钾）分次口服。口服氯化钾会出现胃肠道刺激,瞩病人用水或果汁充足稀释后服用,或饭后服用或与饭同吃,不可含化、咀嚼或干咽;指导病人摄取含钾丰富的食品,如绿豆、菠菜、黑木耳、香蕉、橘子、香果汁等。(2)静脉补钾:应注意浓度、速度、用量等规定。=1＼*GB3①掌握总量,一般每日补钾4０~８0mmmｏl,相称于氯化钾3~6g；=２\*GＢ3②控制浓度，每升液体含钾量不超过4０ｍｍol（相称于氯化钾3g);=３\*GＢ3③限定速度，输注含钾溶液每小时不超过20mmｏl(相称于含０.3％氯化钾溶液5００ml)；＝４\*ＧＢ３④尿畅补钾,成人尿量超过每小时４０ｍl后，才可输注含钾溶液。2．监测病人的血钾情况、心率、心律、心电图以及意识状况,及时发现并发症发生。二、高钾血症(一)临床表现因神经、肌应激性改变，病人不久由兴奋转入克制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等；严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫,低血压等；亦可有心动过缓、心律不齐，甚全心跳骤停。（二)相关检查１.血清钾＞5.5mmol/L。2.血清钾大于7mmol／L者，几乎都有异常心电图的表现。即初期T波高而尖和QT间期延长，随后出现ＱRＳ波增宽和PＲ间期延长。（三)解决原则1．去除诱发高血钾的因素。2．禁钾停止使用一切含钾药物和食物。3.抗钾心律失常者，使用10％葡萄糖酸钙静脉推注。４.转钾静脉注射乳酸钠或碳酸氢钠，或静脉输注高渗葡萄糖及胰岛素（以每５ｇ葡萄糖加入胰岛素1单位）,使钾进入细胞内。5.排钾（四）护理措施１．降钾的护理遵医嘱实行降钾措施。静脉使用葡萄糖酸钙时可出现全身发热,静注过快可产生恶心、呕吐、心律失常甚至心跳停止,若出现外渗应及时解决,以免局部组织坏死。聚磺苯乙烯钠（降钾树脂)可有恶心、呕吐、胃痛、便秘、食欲不振、心律失常、肌无力等不良反映。2．监测病人的血钾情况、心率、心律、心电图以及意识状况，及时发现并发症发生。第四节酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒是临床最常见的一种酸碱平衡失调,重要因素有:①酸性物质摄入过多;②代谢产生的酸性物质过多；③氢离子排出减少;④碱性物质丢失过多。（一）临床表现呼吸深快是病人最突出的表现，病人面色潮红、心率加快、血压偏低；严重者可昏迷、神志不清，伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失;病人往往伴有不同限度的缺水症状。（二)相关检查代偿期血pH、[HCO3-]和PａCO2有一定限度减少;失代偿期血pH和[HCO３－]明显下降,PaCO2正常;可伴有血清钾的升高。（三)解决原则积极解决原发病和消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。血浆[ＨＣO3-]为1６~18mmoｌ/Ｌ者,经消除病因和补液纠正缺水后,基本无需碱剂治疗。血浆[HCＯ3－］低于ｌ０mmol/Ｌ者,需立即输液和用碱剂治疗。(四)护理措施1.病情观测与监测定期测量并记录病人的生命体征、记录24小时出入量和意识变化。治疗期间密切监测病人血液及尿液中电解质的变化。评估病人的酸碱失衡纠正情况,避免矫正过度。２．药物治疗的护理纠正酸中毒药物治疗的护理：注意不可过提高HCO3-,以免发生低钙血症、低钾血症。5%NaHCO3是高渗液，过快输入可导致高钠血症。使用氨丁三醇时注意量及速度，大量快速滴注可引起呼吸克制、低血压、低血糖、低血钙等，且因对组织刺激大,可致血栓性静脉炎，同时因生成碳酸氢盐,经肾排出可加重肾脏承担，应给予重视。3.长期二氧化碳滞留又伴有慢性阻塞性肺疾病者,应低流量吸氧由于高浓度吸氧可减弱呼吸中枢对缺氧的敏感性，使呼吸更克制,故吸入的氧浓度不可过高。二、呼吸性酸中毒凡能引起肺泡通气局限性的疾病均可导致呼吸性酸中毒。①全身麻醉过深、镇静剂过量、呼吸机管理不妥、喉或支气管痉挛、急性肺气肿、严重气胸、胸腔积液和心跳骤停等可致急性、暂时性高碳酸血症。②慢性阻塞性肺疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等可引起连续性高碳酸血症。（一）临床表现1.胸闷、气促和呼吸困难等,因缺氧病人可出现发绀和头痛。严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。2.连续性头痛,系ＣO2潴留引起脑血管扩张、颅内压增高所致;严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。3.突发性心室纤颤,重要与严重酸中毒导致的高钾血症有关，血钾浓度的急剧升高有致心肌应激性改变、心律失常和心室颤动的危险。（二)相关检查血pＨ减少、PaCO2增高,血浆［HCO3-]正常。（三)解决原则积极治疗原发疾病和改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开术。（四）护理措施1．病情观测与监测定期测量并记录病人的生命体征、记录２4小时出入量和意识变化。治疗期间密切监测病人血液及尿液中电解质的变化。评估病人的酸碱失衡纠正情况,避免矫正过度。2．药物治疗的护理纠正酸中毒药物治疗的护理：注意不可过提高HCO3-,以免发生低钙血症、低钾血症。5%NaHCＯ3是高渗液,过快输入可导致高钠血症。使用氨丁三醇时注意量及速度,大量快速滴注可引起呼吸克制、低血压、低血糖、低血钙等,且因对组织刺激大,可致血栓性静脉炎,同时因生成碳酸氢盐，经肾排出可加重肾脏承担，应给予重视。3.长期二氧化碳滞留又伴有慢性阻塞性肺疾病者,应低流量吸氧由于高浓度吸氧可减弱呼吸中枢对缺氧的敏感性,使呼吸更克制，故吸入的氧浓度不可过高。【病例分析】１.某5岁患儿，腹泻3天,10余次／天，也许会发生何种水、电解质代谢紊乱？为什么?提醒：(1)要了解消化液基本为等渗液，其中有各种电解质,比如钠离子、钾离子等。(2)要考虑患者在腹泻过程中给予的解决，比如有无补液,补液同时有无补钠等。２.某慢性支气管炎、肺气肿病人，近日因受凉后肺部感染而入院。血ＰＨ7.3３，ＰａCO29.46ｋｐa（71mmHｇ)，ＳB36mmol/L。请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。提醒:（1）pH减少为失代偿性酸中毒的重要指标。(２)判断呼吸性酸碱失衡的唯一指标是PaCO2。（３)分析ＰaCO2明显升高，但血ｐH的下降并不很显著的因素。【建议】1.认真完毕作业（一）。2．通过面授、网络等形式与辅导教师及同学们建立联系，互相帮助，共同解决学习上的问题。第３章外科营养支持病人的护理【学习规定】重点掌握：肠内、肠外营养支持病人的护理;营养状况的评估。掌握:肠内、肠外营养支持常见并发症。了解:外科营养不良的类型、营养支持的适应证。【相关概念】1.肠内营养支持:是指经口或各种胃肠内置管将维持人体代谢所需的营养物质供应病人的一种方式。2.肠外营养：将营养物质经静脉途径供应病人,则称肠外营养。3.完全胃肠外营养:若病人所需的营养物质所有经静脉途径供应病人，则称完全胃肠外营养。【重点内容】营养状况的评估一、人体测量指标1．体重测量非因体液丢失的体重下降反映了体内蛋白质作为代谢能量而消耗。标准体重（kg）的计算方式为身高（cm)-105。实际体重为标准体重的８0%~90％为轻度营养不良；实际体重为标准体重的60%~８0%为中度营养不良;实际体重低于标准体重的６0%为重度营养不良。２．近期体重变化原体重与测量体重的差占原体重的百分数，即:原体重－测量体重×1００％原体重1周内体重下降>1％～2%，１月内下降>5%或３个月内下降>7.５％或半年内下降>１0%，都具有临床意义。３．体质指数（BMI)计算公式为：BMI＝体重（kg)÷身高（m）２BMＩ抱负值界于18.5~24之间,大于２4为肥胖,小于18.5为营养不良。4.皮褶厚度(SＦＴ)测量人体脂肪储存的指标，常用三头肌皮褶厚度(trｉcｅpｓsｋｉn－foｌd,TSF）测定。正常值参考男性为8.３mm，女性为15.3mｍ。轻度营养不良者为标准值的80%~9０％,中度营养不良为60%～80%，严重营养不良者,小于标准的6０%。5.上臂周径(MAC)抱负值：女23.2mm,男２５.3mm。轻度营养不良者其上臂肌围为标准值的8０％～90%，中度营养不良为６0%~80%,严重营养不良者，小于标准的60%。二、实验室监测指标1.内脏蛋白质状况（1）血清白蛋白量：正常值为>35g/L。(2)血清转铁蛋白量：正常值为2.0~3.0g/L。(3)其他：视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白，两者都由肝制造,严重肝病使其减少；纤维连接蛋白系α2-糖蛋白，对免疫抗体甚为重要,在饥饿、创伤及肿瘤病人中均有下降，半衰期２天,可作为短期营养支持的监测指标;前清蛋白半衰期短,特异性高,与病人的营养状态及预后明显相关。2．淋巴细胞计数淋巴细胞计数可以反映机体的营养状态。正常值应>2.0×1０９/L。3.氮平衡(nitｒogeｎbalaｎce）的估算常用于营养治疗过程中观测病人的营养摄入是否足够和了解病人分解代谢的演变。正常值为±1g。营养支持的实行与护理一、肠内营养支持(一)适应证与禁忌证适应证:食物通过不引起腹泻、不发生梗阻、无消化道出血、肠道保存了足够有功能的吸取面积。临床上常用于神经系统或精神疾患病人、口咽部或食道疾患病人、消化道瘘的病人等。禁忌症：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克等。(二)肠内营养制剂1.非要素制剂合用于胃肠功能较好的病人。２．要素制剂又称为化学成分明确制剂，是由氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多种微生素和矿物质、微量元素等单体物质组成，营养成分较为全面,无需消化。3.组件制剂也称为不完全制剂,是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，重要涉及蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。4．特殊治疗用制剂高支链氨基酸(ＢCＡA）配方合用于肝功能异常的病人。必需氨基酸配方具有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质,合用于肾衰竭病人。(三)输入途径除口服外，常见的营养输入途径有以下几种：1.经鼻放置营养管（1)鼻胃管（２）鼻十二指肠空肠管2．经手术置管（１)胃造口(2)空肠造口(四）肠内营养的输注1．输注时病人体位经鼻胃管或胃造瘘输注时,取半卧位，头部抬高至少30°。2．输注方式（1)间歇性注入法:用注射器或漏斗,在5～１０分钟内缓慢注入,每次2０0~4００ml，每日４~6次。重要合用于非危重病人,经鼻胃管或胃造瘘管行胃内喂养者。(2)连续注入法：指运用重力或肠内营养输液泵连续2４小时滴注。以后者为佳。此法常用于经空肠喂养的危重病人,或者对间歇性注入法不能耐受的病人。(3)循环间歇性注入法:介于以上两者之间,运用重力或肠内营养输液泵滴注，但每日仅连续1０余小时。（五）并发症１．机械性并发症鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的机械性并发症。２.胃肠道并发症重要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。3．代谢并发症涉及水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常。常见有高血糖、水过多、脱水、低血糖、低/高血钠、低/高血钾及脂肪酸缺少。４．感染性并发症重要有由于误吸引起的吸入性肺炎。误吸是肠内营养支持最严重和致命的并发症。(六）护理1．常见护理诊断/问题（1）营养失调（低于机体需要量):与喂食过程中管道堵塞、流速不妥、输液泵功能失调、腹泻等有关。(2）有误吸的危险:与病人咽反射消失、管道位置不好、一次喂入过多等有关。（3)潜在并发症:腹泻。(4)有口腔粘膜改变的危险:与胃管刺激、粘膜干燥等有关。2.护理措施(１）营养液的配置与保存。1）营养液配制要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。2)营养液最佳现配现用，启动的液体应放入冰箱内保存，时间不超过2４小时。营养液输注时应适当加温,一般保持3７～３8℃为宜,特别在冬季,避免刺激胃肠道引起腹泻。（2)喂养管的护理1)妥善固定。２)保持营养液输入通路通畅:严禁输入有渣溶液或药物，经喂养管注入药物时,必须碾碎,彻底溶解后方可注入。鼻饲前后用50ml温开水冲洗管道，以免管道堵塞。3)定期更换管道。4）注意保持喂养管外端的清洁。（3)输注护理1）每4～６h检查患者的耐受性,调整输注速度，速度可从慢到快。2)输注过程中要定期监测胃内残留量。３）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增长。4）采用半卧位，床头应抬高3０º~45º，尽量减少误吸的也许性。5)连续滴注1次用量不超过8小时，尽也许采用匀速连续滴注的方式。（４）并发症的防止护理１)机械性并发症:鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。2)胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。应根据不同情况进行解决。腹泻时应记录大便性质、排便次数和量。注意肛周皮肤的清洁。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液新鲜配制和低温保存，一旦腹泻应减少营养液浓度，减慢输注速度,在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。3)代谢性并发症：应每日记录出入量,定期监测全血细胞计数、凝血酶原时间;监测血糖、尿素、肌酐、电解质；测定血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等；监测氮平衡。4)吸入性肺炎:防止：①每次喂食前评估病人的意识状态，有无咽反射；输入食物前评估管道位置是否对的。②评估病人的基础呼吸状态,在喂食过程中,监测呼吸状态；咳嗽、呼吸短促都是误吸的指征。③喂食期间或喂食后半小时抬高床头30°,以促进食物借重力通过胃十二指肠括约肌,减少误吸的危险。监测胃潴留情况,假如潴留量≥200ml,应暂时停止输注或减少输注速度。呼吸道原有病变时,应考虑行空肠造瘘。必要时选用渗透压低的营养液。④假如病人有气管内插管或气管切开插管,在喂食时应保持气囊膨胀。⑤一旦误吸发生，可采用以下措施：停止输注食物；告知医师;抬高床头30°;将胃内容物吸净。即使小量误吸,也应鼓励患者咳嗽，咳出气管内液体。如有食物颗粒进入气管,应立即行气管镜检查并清除。应用抗生素治疗肺内感染，行静脉输液及皮质激素消除肺水肿。＝6\*GB3⑥记录喂食停止时间,病人的表情以及呼吸状态的改变。解决：一旦误吸发生,停止输注食物；告知医师；抬高床头30°;将胃内容物吸净。即使小量误吸,也应鼓励患者咳嗽,咳出气管内液体。如有食物颗粒进入气管,应立即行气管镜检查并清除。应用抗生素治疗肺内感染，行静脉输液及皮质激素消除肺水肿。二、肠外营养(一)适应证1．不能从胃肠道正常进食者。２．大面积烧伤患者。3.溃疡性结肠炎、放射性肠炎、肿瘤化疗药物的急性胃肠道反映等。4．特殊病情,如急性肾衰、肝衰竭、重症胰腺炎、呼衰需长期行辅助呼吸的病人。(二）肠外营养制剂１．葡萄糖是肠外营养的重要能源物质。葡萄糖外加胰岛素是肠外营养常用的能量供应方式。2.脂肪乳剂是肠外营养的另一种重要能源。对静脉壁无刺激,可经周边静脉输入。脂肪与葡萄糖共同供能，更符合生理。3.复方氨基酸溶液可分为两类,平衡型与特殊型。4．电解质、维生素和微量元素。(三)肠外营养液的配制全营养混合液（ＴNＡ),又称“全合一”营养液。（四）肠外营养液的输入途径1.周边静脉营养目前已占肠外营养的８０％。重要合用于营养支持在两周以内,治疗剂量不大，或因单纯肠内营养不能满足需要而需同时辅以静脉营养的病人。２.中心静脉营养超过２周的胃肠外营养,必须从中心静脉24小时滴注。(五)并发症1．代谢并发症（１)低血糖症（2）高渗性非酮性昏迷：重要是由于给隐性糖尿病病人和严重应激的病人短时间内输入大量高张糖所致。由于血糖过高,血浆渗透压显著升高，导致渗透性利尿。病人表现为多尿、口渴、头痛甚至昏迷。此时,应立即停止营养液的输入,用1/２浓度的生理盐水，加用胰岛素,纠正脱水，并监测血糖变化，直至正常。防止高渗性非酮性昏迷，应控制输液速度。开始时以60mｌ／h速度输入,次日增至80ml/h,第三日增至1００ml/h。并且应根据病人年龄与耐受限度调节速度并决定是否需要外源性胰岛素。相应激病人还应每４小时监测尿糖。(3)氨基酸水平不正常（4)低磷血症:磷在葡萄糖和胰岛素存在的条件下向细胞内转移。（5）肝功能损害:使用全肠外营养超过2周，部分病人出现转氨酶升高、脂肪肝、淤胆、甚至黄疸。这是目前全肠外营养尚不能克服的缺陷。多在停用后数周内恢复正常。（6）其他电解质失衡、微量元素缺少、代谢性酸中毒等。2.中心静脉插管的并发症插管的重要并发症有水胸、气胸、血胸、空气栓塞、导管位置不妥、静脉血栓形成等。3．导管并发症。（六)护理1．常见的护理诊断／问题（1）营养失调（低于机体需要量):与长期禁食、胃肠功能紊乱、代谢增长等有关。（２)有体液局限性的危险:与高血糖、血蛋白水平低有关。（3）有体液过多的危险:与肠外营养液输入过量、血管负荷太高导致静脉回流受阻有关。(4）有感染的危险：与中心静脉连续输入肠外营养液、病人防御功能下降有关。（5)潜在并发症：高血糖、低血糖、电解质失衡、空气栓塞。2．护理措施(1)营养液的配置与保存：营养液应现配现用，24小时内输完，应放置于4℃冰箱内保存,最长不超过48小时。维生素类不稳定,在配制和保存过程中应注意避光。(２）中心静脉导管的护理:=１\*GＢ3①穿刺后观测患者有无憋气、呼吸困难、穿刺侧呼吸音减弱、肢体活动障碍等。=２\*GB3②穿刺成功后常规拍摄胸片。＝3\*ＧB3③每班记录导管刻度，出现移位或脱出应拔除。=4＼*GB3④监测病人有无感染的症状／体征。=5＼*GB３⑤每日更换输入管道及静脉营养袋，透明敷料3~5天更换，纱布敷料１～2天更换。各项操作严格执行无菌技术原则。=6\*GB3⑥不要通过静脉营养液输入管道输入其他药物、输血或测中心静脉压。=7\*GB３⑦不要在配好的静脉营养液中添加任何成分。=8\*GB3⑧假如可疑有与管道有关的感染发生，协助医师在新的部位重新进行静脉穿刺，使用新的静脉营养液、管道和滤器。(3）保证病人获得足够的营养。（４)维持病人体液平衡。（5）代谢性并发症的防止和护理。（6）防止发生空气栓塞:假如疑有空气栓子,应立即让病人采用左侧卧位,吸氧,取头低脚高位(可使空气贴附在右心房或右心室的右侧，不会进入肺动脉);告知医师并协助其从静脉管道中吸出空气，同时让病人屏气。【练习题】一、名词解释１.肠内营养支持２.肠外营养支持3．完全胃肠外营养支持二、简答题１．简述肠内营养支持病人误吸的防止措施和发生误吸后的紧急解决措施。２．简述经中心静脉导管输注肠外营养液时，中心静脉导管的护理措施。【建议】1．认真完毕作业（一）。2．通过面授、网络等形式与辅导教师及同学们建立联系,互相帮助，共同解决学习上的问题。第４章多器官功能障碍综合征病人的护理【学习规定】重点掌握：多器官功能障碍综合征的概念;急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征的临床表现及护理。掌握:急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征的解决原则;多器官功能障碍综合征的病因及护理。了解：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征的病因。【相关概念】1.多器官功能障碍综合征（MODＳ）：是急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。2．急性肾衰竭(ＡFR)：是指由各种因素引起的肾实质损害，在数小时到数周内是肾脏排泄功能迅速减退,从而出现血中氮质代谢产物积聚、水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合征。3.急性呼吸窘迫综合征(ARDS):是指严重创伤、感染等危重病症时，因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特性。【重点内容】一、急性肾衰竭(一)病因1.肾前性重要是肾血灌入量减少所致，如出血、脱水、休克等病因引起血容量局限性；心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等所致心排出量减少;全身性疾病，如肝肾综合征、严重脓毒症、过敏反映和药物等引起有效血容量减少以及肾血管病变。2．肾性重要是由肾缺血和肾毒素导致肾脏实质病变。=1＼＊ＧB3①各种因素引起肾小管坏死,如肾毒物，如重金属（铅、汞）、抗生素（新霉素、卡那霉素、等）、磺胺类药物、某些有机化合物、蛇毒、碘造影剂、肌红蛋白和血红蛋白及内毒素等。②肾脏自身疾患，例如,急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等。3.肾后性指由于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的堵塞引起的急性肾功能衰竭。常见于双侧尿路结石、前列腺肥大引起的尿路梗阻。(二）临床表现非少尿型ARＦ少尿型ARF：较多见,临床病程分为少尿(或无尿)期和多尿期。１.少尿(或无尿)期出现三高(高钾、高磷、高镁）;二低(低钠、低钙)；二中毒(水中毒和代谢性酸中毒)及氮质血症，其中高钾血症、酸中毒、水中毒是少尿期的重要致死因素。高血钾症是少尿期最危急的电解质失调,可引起心律失常、心跳骤停。２．多尿期初期氮质血症及高钾血症仍然存在，后阶段可出现低血钠、低血钾和脱水症状。（三）相关检查1．尿量及尿液检查2．血液检查:每日血尿素氮升高3.6~7.１mmｏl/L，血肌酐升高4４.２～88.4mmｏl／Ｌ，则表达有进行性AＲＦ，或有高分解代谢存在。血清电解质测定、血气分析可反映病人的内环境状况。3．影像学检查4．肾穿刺活检(四）解决原则1．少尿期治疗原则是维持内环境的稳定。涉及维持水、电解质、酸碱平衡，保证营养供应,防止和控制感染，血液净化。２．多尿期的治疗重点是维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,增进营养,补充蛋白质，治疗原发病和防止各种并发症。

(五)护理要点1.病情观测观测生命体征、出入量及体重变化、意识状况，了解检查结果的变化。2.防止控制感染。3．保证营养和热量的摄入。4.透析病人护理透析疗法可使病人血中的代谢产物、过多的水分、电解质及尿素氮通过透析膜进入透析液而排出体外。透析前应向病人说明透析的目的和过程，避免紧张;同时做好透析前准备工作。透析过程中注意观测病人的生命体征和透析设备的运营情况，腹膜透析透析中注意观测有无发热、腹痛。对血液透析病人应注意有无热源反映、失衡综合征和症状性低血压。二、急性呼吸窘迫综合征(一)病因重要涉及:1.严重感染是导致ＡＲDS的最常见病因。2.损伤涉及肺内损伤、肺外损伤等。3．肺外器官系统病变如急性肾衰竭、急性肝衰竭。4.其它疾病如休克和弥散性血管内凝血等。（二)临床表现1.初期呈“三无”特点，即无明显低氧和发绀,无明显肺部体征,无胸部X线阳性可见。2．进展期出现典型的进行性呼吸困难。X线胸片有广泛的点、片状阴影。出现意识障碍,体温升高,白细胞增多。此期必须行气管插管辅助机械通气。3．终末期病人深昏迷,心律失常，心跳缓慢乃至停止。（三）相关检查1.血气分析血气分析对ARDS诊断和病情判断有重要意义。ARDS初期临床症状不严重时，ＰaO2就可减少至60mｍHg。但ＰaCＯ2可正常或减少。后期PａCＯ２增高，提醒病情加重。2.呼吸功能监测3.血流动力学监测4.X线检查(四)解决原则进展期解决关键在于迅速纠正缺氧、消除肺水肿和积极解决原发病。重要方法是机械通气，选择呼气末正压通气(PＥEP）。初期主张积极补充血容量，保证组织的灌流和氧供,促进受损组织的恢复。但在晚期应限制入水量并适当用利尿剂,以减少肺毛细血管内静水压。（五)护理重点应加强呼吸功能及循环功能的监护，监测血气分析和肺功能;强化呼吸道护理；相应用呼吸机的病人，做好气管插管、气管切开的护理。【练习题】一、名词解释１．ARDＳ2．AFＲ二、简答题１.简述急性肾衰竭的临床表现及护理重点。２.说明急性呼吸窘迫综合征的典型临床特性。3．说明血气分析对AＲDＳ诊断和病情判断的重要意义。4．简述急性呼吸窘迫综合征的护理重点。外科重症病人的监护【学习规定】1.重点掌握：重要脏器功能监测的重要指标、临床意义及护理。2．掌握:重症监护病房的感染控制、收治标准、病情评估、质量控制与管理。【相关概念】１.重症监护病房(ＩCU)：是由训练有素的专业人员集中各有关专业知识和技术,对重症病人的生理功能进行严密监测以及积极治疗和护理的专门单位。ＩＣU是一个性质特殊的加强护理单位，除了需要先进的仪器来帮助观测及支持危重病人外，还需要有大量高素质、有经验的医护人员去医治及护理危重症病人，逆转病人严重的生理功能衰竭,挽救他们的生命。2.动脉压(ＡＢP)是衡量循环功能状态的基本参数,是ICU监测的基本指标之一。其中，平均动脉压(ＭAＰ)指心动周期的平均血压。计算公式为MＡP=舒张压+1/3(收缩压－舒张压）。正常值70～1０5mｍHg。MAＰ结合其他血流动力学指标，能评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况。３.中心静脉压(CＶP)是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力,重要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系。4.肺动脉压（PAP）PAP分为收缩压、舒张压和平均压。正常值收缩压＜４kPａ(3０mmHg)，舒张压<1.６ｋPa(1２ｍｍHｇ），平均压<2.13kPａ（１6mmHg)。该指标能比较准确地反映整个循环情况,有助于鉴定左心室功能，反映血容量是否充足。５．肺毛细血管楔压（ＰＣＷＰ)可用于评估肺循环状态和左心室功能。PCWP＜0．8kPa，表达体循环血容量局限性;若＞2．4kPa,提醒即将或已出现肺淤血;若＞4.0kPa,则出现肺水肿。6．心排血量(CＯ)指每分钟心脏的射血量,是心率和每搏输出量的乘积。CO是监测左心功能的最重要指标，成人CO的正常值为５～６Ｌ/min。7.动脉血氧饱和度（SaＯ2):是动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比，可反映组织氧合状况。正常值为96%~1００%。8.动脉血氧分压(PaO2）:表达动脉血浆中物理溶解的Ｏ2分子所产生的压力。正常值为１0.7～1３．０kPa（８0～100mｍHg)。ＰaO２是决定血氧饱和度的重要因素，能较敏感地反映血氧合状态,故常以PａＯ2减少限度作为低氧血症的分级依据。9．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）:指血浆中以物理形式溶解的ＣO2所产生的压力，是临床判断呼吸性酸碱紊乱的指标，用于判断肺泡的通气状态。正常值为4.6~6kPａ(34~45mｍHg)。升高提醒通气局限性,减少提醒通气过度。PａCO２50mmHｇ表达存在II型呼吸衰竭。PaCO2增高表达呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时呼吸代偿;ＰaCO2减少表达呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时呼吸代偿。10．标准碳酸氢盐(SB）和实际碳酸氢盐(AB)：是临床判断代谢性酸碱紊乱的指标ＳＢ指全血在标准条件（血氧饱和度１00％，体温3７℃,PaCO240mｍHg下测得的血浆HＣO３-。AB指在隔绝空气状态下，血标本中ＨCO3-的真实含量。ＳB和AB的正常值均为22～27mmHg。AＢ增高表达代谢性碱中毒或代偿性呼吸性酸中毒;AＢ减少表达代谢性酸中毒或代偿性呼吸性碱中毒。若AB＞SＢ，即PaCO2>5．33kPa,提醒有CO2潴留;若AB＜ＳB，即ＰaCO２<５.3３kPａ,提醒有过度换气。１1.缓冲碱（BＢ):血液中缓冲碱的总和。正常值为45～55mmHg。判断酸碱紊乱的指标。BB增高表达代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒肾脏代偿;ＢB减少表达代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒肾脏代偿。１2.剩余碱(BE)：标准条件下，将1L全血滴定至pＨ为7．４０所消耗酸或碱的量,正常值为±３mmol/L。代谢性酸中毒时，BE负值增长;代谢性碱中毒时，BE正值增长。判断代谢性酸碱紊乱的指标。１3.压力支持通气（PＳＶ）：常用的机械通气模式之一,用于有自主呼吸的病人，预设气道正压，以减少病人自主呼吸时的呼吸做功。可作为呼吸机脱机的手段。1４．呼吸末正压(ＰEEP）：是指呼气末借助呼气端的阻力阀等装置使气道的压力高于大气压。可以增长功能残气量和肺顺应性,减少气道阻力，使萎陷的肺泡扩张,改善通气和氧合,并减轻对循环功能的影响。目的是减少肺内分流量,纠正低氧血症。【重点内容】一、IＣU感染控制ＩCU获得性感染是威胁重危病人生命的重要因素之一。感染的危险因素涉及两方面:一是机体因素，涉及原有疾病(如免疫缺损或缺陷、糖尿病、肾衰竭）、各种体内置管、不能移动等；二是环境因素，涉及空气及各种装置的污染、无菌操作不严、病人之间的交叉感染等。ICＵ病房的感染控制与管理直接关系到危重病人救治监护的质量。院内感染通常是可以防止的,有效的规章制度可限制感染在IＣＵ病人和医护人员之间的传播。1.探视管理制度为了减少人流,避免交叉感染,ＩCU原则上取消陪同。2．病室环境的清洁和消毒3．各种污染物品的解决４．其他严格执行无菌操作程序，作各项操作前后均要流动水或快速手消毒剂洗手。二、ICＵ的收治标准1．严反复合创伤，或大手术后需监测治疗者；严重水电解质、酸碱平衡或其他代谢紊乱者。各类休克、循环衰竭的病人;严重的全身性感染（如败血症)病人;弥漫性血管内凝血(ＤＩC）的病人。2．需行呼吸管理和机械通气支持的病人、急性肺水肿或肺栓塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重症肌无力等。3．严重心律紊乱,心功能不全或急性心肌梗死病人;脑血管意外病人。4．各种因素所致的急性肾小管坏死病人；器官移植病人；各类意外伤害者。5．其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的病人等。慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICＵ的监护治疗中获得益处的病人(如：脑死亡、晚期肿瘤或无治愈也许的病人），一般不属于IＣU的收治范围。三、血流动力学监护(一）重要指标：涉及动脉压(是衡量循环功能状态的基本参数，平均动脉压结合其他血流动力学指标,能评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况)、中心静脉压(反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系)、肺动脉压(反映整个循环情况，有助于鉴定左心室功能,反映血容量是否充足）、肺毛细血管楔压(用于评估肺循环状态和左心室功能)、心排出量(是监测左心功能的最重要指标)。（二)护理:重点掌握插管、管道留置及拔管的护理，同时留意测压时的注意事项。四、呼吸系统监护(一）重要监测指标:动脉血氧饱和度（反映组织氧合状况)、血pH(血浆酸碱度的指标）、ＰaO2(反映血氧合状态)、ＰａCO２(判断肺泡的通气状态)、标准碳酸氢盐（ＳB)和实际碳酸氢盐(AB）（判断代谢性酸碱紊乱的指标)、缓冲碱（BＢ)（判断酸碱紊乱的指标)、剩余碱(BE)(判断代谢性酸碱紊乱的指标）、阴离子间隙（AG）（判断体内酸性物质堆积情况）、经皮血氧饱和度（SＰO２）（用于监测组织氧合功能，初期发现低氧血症及间接反映循环功能)、呼吸末二氧化碳监测(PＥTＣO2）（反映肺泡通气水平)。(二)呼吸支持的监护重点掌握机械通气中通气模式的选择、机械通气过程中的监护,特别是异常报警的因素辨认和解决。１.常用的机械通气模式（1）控制通气（CMＶ）:不允许病人自主呼吸，呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。分容量控制通气和压力控制通气两种。（２）辅助/控制通气(A/Ｃ):病人的吸气力量可触发呼吸机产生同步正压通气。当自主呼吸频率超过预置频率时，为辅助通气；而当自主呼吸频率低于预置频率时,转为控制通气。既允许病人建立自主呼吸，又可在自主呼吸暂停或通气局限性时保证必要的通气量。(3)间歇指令通气（IMＶ):控制呼吸与自主呼吸相结合。预置较低的指令通气频率，在呼吸机两次指令通气之间，病人可自由地进行自主呼吸。(４)同步间歇指令通气(ＳＩMV):是指在同步触发窗内由自主呼吸触发间歇指令通气，若在同步触发窗内无触发,呼吸机按预设参数送气,以避免人机对抗。间歇指令通气之外的时间允许自主呼吸。（5)压力支持通气(PSV)：用于有自主呼吸的病人，预设气道正压,以减少病人自主呼吸时的呼吸做功。可作为脱机的手段。（6）呼吸末正压（ＰEＥP）：是指呼气末借助呼气端的阻力阀等装置使气道的压力高于大气压。可以增长功能残气量和肺顺应性，减少气道阻力，使萎陷的肺泡扩张，改善通气和氧合，并减轻对循环功能的影响。目的是减少肺内分流量，纠正低氧血症。2．护理(1）保证呼吸机的正常运转，以维持病人安全、有效的通气和充足的氧合。拟定呼吸机报警系统保持开放，任何时候都应有护士监护病人，以便及时发现各种异常情况。床边须常备简易呼吸器，负压吸引器及氧气装置等。（2）随时检查气管导管位置、固定及气囊充气情况,保持呼吸道的通畅，及时清除气道分泌物。加强胸部物理治疗，定期为病人更换体位,促进痰液排出。根据痰液的量、颜色、性质等判断病情变化。(3)监测病人生命体征，意识状态、瞳孔，体温，皮肤颜色,血气分析等变化；对通气方式、潮气量（TV)、呼吸频率、每分通气量（MＶ)、吸入氧浓度、SｐO2、气道峰压、平台压等进行动态分析，及时调整呼吸机参数。(4）气道压力监测：①高压报警常见因素：呼吸道分泌物增多;湿化效果不好刺激呼吸道；呼吸机管道受压或打折,管道内积水过多;病人气道痉挛或有病情变化(气胸、支气管痉挛、肺水肿等)；病人激动、烦躁;气道内痰堵、异物堵塞或气囊脱落堵塞气管插管（后者见于老式气管插管)。②低压报警常见因素:气囊漏气、充气局限性或破裂导致；呼吸机管路（涉及接水瓶、湿化罐等）破裂、断开或接头衔接不紧导致漏气；气源局限性导致通气量下降；病人通气量局限性时，设立方式参数不对的。(5）人机呼吸对抗:因素:开始用机不适应;自主呼吸过强、烦躁不配合；咳嗽、疼痛;通气局限性或通气过度；出现气胸、肺不张、气管痉挛、循环功能异常等并发症;呼吸机故障。对策：适当解释，争取配合使用简易呼吸器过度;加大呼吸流量，吸纯氧克制自主呼吸,如不奏效,在排除机械因素后，可使用吗啡、地西泮等中枢克制剂;适当使用镇咳、止痛剂;调整呼吸参数；积极矫治并发症，必要时经胸腔闭式引流或漂浮导管监测血流动力学；更换呼吸机或停机检修。【练习题】一、名词解释1.重症监护病房2．中心静脉压３．心排出量4.呼吸末正压二、简答题1．简述ＩCU收治的标准。2.列举ICＵ获得性感染的相关危险因素。3．列举使用呼吸机过程中出现人机对抗的因素。第6章动物咬伤病人的护理【学习规定】１.掌握毒蛇咬伤的临床表现、解决原则及护理;犬咬伤的解决原则及护理。【重点内容】一、毒蛇咬伤（一)临床表现:蛇毒重要有神经毒素和血毒素2种。前者以肌肉瘫痪为特点,抢救不及时可出现呼吸及循环衰竭而死亡，治愈后一般不留后遗症;后者以溶血、出血、休克、心衰为特点。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。(二）解决原则:HYPERLＩNK""\ｔ"_ｂlanｋ"现场急救很重要,应采用各种措施,迅速排出毒并防止毒液的吸取与扩散。之后，应继续采用综合措施,如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。1．阻止毒液吸取(１)缚扎法是一种简便而有效的方法，伤后立即用布条类、手巾、绷带或橡皮条等物，在伤口近心端５~10厘米处或伤指(趾）根部缚扎，以减少静脉、淋巴回流,从而暂时阻止蛇毒吸取。注意松紧度适宜,15~30分钟放松1~2分钟。在局部伤口采用有效排毒或全身应用抗蛇毒血清后方可解除缚扎。咬伤超过1２小时后则不需要缚扎。（2）冰敷法有条件时，在绑扎的同时局部冰敷。也可将伤肢或伤指浸入4~7℃的冷水３~4小时,后再改用冰袋冷敷，连续24~3６小时。(3）伤肢制动：宜将伤肢制动且低位。2.促进蛇毒排出（1)挤压向肢体远端方向挤压伤口。(2)吸吮完整的口腔黏膜不会吸取毒素，稍有咽下也会被消化液中和。若口腔黏膜有破损、炎症或溃疡,则不能吸吮。（３）吸引用各型拔火罐、竹筒、小口杯或吸奶器等吸引。注射器吸引,以负压反复抽吸,效果很好。（４）扩创排毒３．促进蛇毒破坏胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破坏蛇毒。4.克制蛇毒作用各种蛇药片、中草药单方和抗蛇毒血清。5.全身支持疗法(三）护理措施1．心理护理2．病情观测3．局部伤口的护理４．抗蛇毒血清应用注射前行过敏实验。在应用抗蛇毒血清时,护士应密切观测有无过敏反映。５．体位受伤后前两日患肢应取低位制动，注意保持伤口清洁、引流通畅,协助病人作好生活护理；待病情好转时,可适当抬高患肢，以利消肿。６.健康教育二、犬咬伤(一)解决原则狂犬病对人的危害很大,一旦发作,ＨYPERLIＮK""\ｔ＂_blａnｋ"病死率是１００%。故防止是关键。1.伤口解决（1）彻底冲洗用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少１5分钟。(2)消毒解决彻底冲洗后用２%~３%碘酒或75%乙醇涂擦伤口。（3)冲洗和消毒后伤口解决伤口应敞开，不宜一期缝合,也不应包扎。确需缝合的,在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周边的浸润注射,2小时后方可缝合和包扎;伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风解决和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。2．免疫治疗（1)狂犬病疫苗接种初次被伤后:原则上是越早越好。一般咬伤者于0(注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量(儿童用量相同)。注射部位为上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。严禁臀部注射。（2)被动免疫制剂使用伤后应以狂犬疫苗免疫球蛋白行伤口周边浸润注射。注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏实验。若为阳性,可逐步加量脱敏注射,用完全量或改用人源免疫球蛋白。应与首针狂犬疫苗接种同时进行(暴露后尽早实行)。7天内注射血清仍有效。尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。3．对症支持治疗（二)护理要点做好人群健康教育，指导养犬者为爱犬行免疫接种,避免犬患病;经常与犬接触者,可先打３针狂犬疫苗进行防止，之后若被咬伤再2针可获得免疫。被犬咬伤后，若不能拟定伤人犬是否健康,应尽早进行受伤部位的彻底清洗和消毒解决。同时按规定行免疫治疗。【练习题】一、简答题1．被毒蛇咬伤后应如何自救?２.简述犬咬伤后创面的解决方法及免疫治疗方法。第7章器官移植病人的护理【学习规定】１.掌握排斥反映的类型及表现；肾移植、肝移植的护理。２.了解器官移植的分类、常用的免疫克制剂。【相关概念】１．移植将身体的某一部分如细胞、组织或器官,用手术或其他措施移到自己体内或另一个体的特定部位，而使其继续存活的方法，称为移植。２．同质移植供者和受者虽然不是同一个体,但有着完全相同的基因，如同卵双生子之间的移植,称为同质移植，移植后不会发生排斥反映。3.同种移植或同种异体移植供者和受者属于同一种属,但不是同一个体,如人与人、狗与狗之间的移植,称为同种移植或同种异体移植,移植后会发生排斥反映。是当今医学界应用最多的移植。4．异种移植不同种属之间的移植,如人与狒狒之间的移植,称为异种移植,移植后会引起强烈的排斥反映。【重点内容】一、排斥反映移植后的排斥反映是影响移植物长期存活的一个重要因素,是长期以来移植医学的难点和热点。目前临床所开展的器官移植绝大多数是无血缘关系供受者之间的移植，供受者之间组织相容性抗原存在差异,因此，移植后容易发生排斥反映。依据排斥反映发生的时间、发病机制、临床表现及病理形态学改变将其分为超急性排斥、加速性排斥、急性排斥和慢性排斥４种类型。1．超急性排斥反映是指发生在移植物血管吻合、血液循环恢复后几分钟至术后４8h内的不可逆性体液排斥反映，一般在术后２4h内发生。临床表现为血供恢复后移植物色泽由鲜红色变为暗红和青紫,质地逐渐变软,失去饱胀感，同时移植物功能丧失。假如在术后２4~4８h内发生HAR,受者移植区出现剧烈疼痛、高热、寒战，移植物功能完全丧失,任何免疫克制剂治疗均无效。２．加速性排斥反映是发生于移植术后3~5d的剧烈排斥反映。病程进展比较快，移植物功能可迅速丧失。在临床上表现为术后移植物功能逐渐恢复，甚至移植物功能完全恢复正常，但在术后３~5d时忽然出现体温上升、移植物肿胀、压痛,移植器官功能迅速减退甚至完全丧失。３．急性排斥反映是同种异体器官移植时最常见的一种排斥反映,常发生于移植术后几天至数月内。急性排斥反映发生时可出现特异性地针对移植物抗原的一切免疫反映现象，是一种细胞介导的迟发型超敏反映。移植物肿大和疼痛是较为常见的初期症状。移植物局部压痛明显，质地变硬,体积增大。也有移植物肿大而不伴自觉疼痛,或仅有局部疼痛而肿大不明显者,同时移植物功能会忽然减退。除局部症状外,病人还会出现不明因素的发热以及不同限度的全身不适如乏力、腹胀、食欲减退、心动过速、头痛、关节酸痛、烦躁不安等全身症状。大部分急性排斥反映经积极治疗可以逆转,关键是尽早发现,及时治疗，并调整常规免疫克制剂的剂量。常采用甲泼尼龙冲击治疗，可使7５%的急性排斥反映得到逆转,对于激素治疗效果不佳的可采用抗淋巴细胞抗体治疗等方法。4．慢性排斥反映大多数在术后几个月至1年以后出现,重要由宿主抗移植物的免疫应答机制介导移植物慢性损伤而引起。病程进展缓慢,重要表现为无特殊因素的移植物功能逐渐减退,临床症状不明显，往往呈隐匿性。对于慢性排斥反映目前尚没有非常有效的治疗措施,大剂量的激素冲击和抗淋巴细胞抗体制剂治疗均难奏效。应采用综合性治疗措施,尽量延缓移植物功能损害的发展速度。如合理调整免疫克制治疗方案；积极解决高尿酸血症、高血脂、高血糖;积极治疗高血压;适当选用抗凝剂；积极防治各种感染；指导病人合理饮食、并有良好的遵医行为,以便较长时间保存残余移植物功能。二、肾移植肾移植是治疗终末期肾病最重要的手段，在临床各类器官移植中,肾移植是开展最多、成功率最高的大器官移植。随着各种新型免疫克制剂的推出，肾脏移植的适应症已非常广泛。（一）常见的护理诊断／问题1．营养失调（低于机体需要量)与食欲减退、胃肠道吸取不良及长期低蛋白饮食有关。2．潜在并发症排斥反映、出血、感染等。(二)护理措施1.非手术治疗及术前护理非手术治疗及术前护理涉及心理护理、营养支持、完善术前检查、防止感染、加强透析的护理、免疫克制剂的应用、胃肠道准备、保证睡眠。重点是加强营养支持和防止感染2．术后护理术后护理重点是尿量的观测、排斥反映的观测、并发症的观测与解决。（1）严格消毒隔离。(２)一般护理术后病人取平卧位,严禁忽然变化体位;监测生命体征；监测体重；引流管的护理；饮食护理。（3)尿量的观测:约60％的病人在移植肾血循环建立后出现多尿现象，每小时尿量可达80０~1０00ml或以上。多尿一般发生在术后２4小时内,若解决不妥，会引起水、电解质紊乱。一般输液的原则是“量出为入”。若病人每小时尿量少于3０ml，一方面考虑血容量局限性的问题,调整输液速度，补足血容量后再应用利尿剂，尿量即可明显增长。若经上述解决后尿量仍不增长，而血压有上升趋势,则应减慢输液速度，进一步查找少尿或无尿的因素，如肾后性梗阻、移植肾动、静脉栓塞、急性肾小管坏死、急性排斥反映等。(４)排斥反映的观测和护理:临床上最常见的是急性排斥反映，病人的重要临床表现有:①不明因素的发热，体温多在３8~3９℃；②病人尿量忽然减少至本来尿量的1/3;③体重增长;④血压增高；⑤移植肾区闷胀感,移植肾肿大、变硬、压痛；⑥无明显诱因的乏力、头痛、食欲减退或情绪变化;⑦血肌酐、尿素氮升高。一旦发生上述征象,应及时向医师报告以采用积极措施,可静脉快速滴注甲泼尼龙以减少不良反映,应用抗胸腺细胞球蛋白等生物制剂，并注意观测和监测药物不良反映。(5）并发症的观测和护理１)感染：是导致肾移植者死亡的重要因素之一。2）消化道出血:多发生在急性排斥反映、应用大剂量激素“冲击”治疗后。３）尿瘘和尿路梗阻。4）移植肾或血管吻合口处血肿或破裂。5）蛋白尿。６)高血压。7)精神方面。【练习题】一、名词解释１．同质移植２．同种移植二、单项选择题1．慢性排斥反映的特点是A．突发寒战高热B.术后1～2周发生C．术后２4小时内发生ﻩＤ.移植器官功能逐渐减退E．移植器官肿大,局部疼痛２.女性，３5岁，肾移植术，术中肾血循环恢复30分钟后,移植的肾脏由红转为暗红,出现青紫,坏死,该病人出现的是A．失血性休克B．超急排异反映C．加速性排异反映D.急性排异反映Ｅ.慢性排异反映３.急性排斥反映的叙述,错误的是A．是同种异体器官移植时最常见的一种排斥反映B.是发生于移植术后3～5d的剧烈排斥反映C.是一种细胞介导的迟发型超敏反映 D.移植物肿大和疼痛是较为常见的初期症状E．移植物局部压痛明显,质地变硬,体积增大三、简答题1．简述器官移植术后病人急性排斥反映的重要临床表现。2．简述器官移植术后病人慢性排斥反映的重要临床表现。四、病例分析题男性,50岁,因慢性肾功能不全尿毒症期行同种异体肾脏移植术，手术顺利。术后第６天,病人出现发热,体温达３8.７℃，病人诉移植肾区胀痛感，并感头痛、乏力及食欲减退。查体示病人血压１６0/10０ｍmHg，移植肾区有明显压痛,实验室检查示血肌酐升高，达7３5ｍｍol／L。问:①该病人出现了哪种并发症？依据是什么?②为及早发现该并发症，护士在护理中应注意观测哪些?【参考答案】二、单项选择题１.C2．B3.B四、病例分析题该病人出现了急性排斥反映。依据：发热、血压升高、血肌酐升高，且病人感移植肾区胀痛,并感头痛、乏力及食欲减退,这些均提醒病人出现了急性排斥反映。为及早发现该并发症,护士在护理中应注意观测:体温、尿量、体重、血压、血肌酐、尿素氮、病人的不适主诉涉及移植肾区胀痛及其他不适。第8章肿瘤病人的护理【学习规定】1.掌握肿瘤的临床表现、解决原则及护理。2.了解肿瘤的防止、相关检查、肿瘤的病因、病理。【重点内容】1．临床表现局部表现有肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻和转移症状。全初期全身症状不明显，恶性肿瘤中晚期病人有乏力、食欲缺少、消瘦、体重下降、贫血、低热等,至晚期病人全身衰竭,呈现恶病质。病理学检查为肿瘤定性诊断的最可靠依据。２.解决原则良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主,恶性肿瘤是一种全身性疾病,治疗原则是以手术为主的综合治疗。除手术外常见的恶性肿瘤治疗方法有化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗和内分泌治疗。３．防止一级防止为病因防止,目的是消除或减少可致癌的因素,减少癌症发病率,防止癌症发生。二级防止指肿瘤的初期发现、初期诊断和初期治疗，其目的是减少癌症死亡率。三级防止为肿瘤诊断及治疗后的康复,目的在于提高病人生存质量、减轻痛苦、延长生命,如癌痛的管理等４．护理肿瘤病人的心理反映涉及震惊否认期、愤怒期、磋商期、抑郁期、接受期。肿瘤护理中较重要的内容是化疗和放疗毒性反映的护理。(1)化疗常见毒副反映及护理1)组织坏死和栓塞性静脉炎：对强刺激性药物如氮芥、阿霉素、长春新碱、丝裂霉素等，不慎注入皮下可引起组织坏死,甚至经久不愈。注射方法不妥常引起静脉炎，甚至闭塞。防止组织坏死:应了解药物的刺激性，并纯熟掌握静脉穿刺和注射刺激性药物的技术。如不慎药液溢出需立即:①停止注药或输液，保存针头接注射器回抽后，注入解毒药再拔针;②皮下注入解毒药；③局部涂氢化可的松,冰敷24小时;④报告医师并记录。常用解毒药有硫代硫酸钠用于氮芥、丝裂霉素和放线菌素D,碳酸氢钠用于阿霉素和长春新碱。保护静脉：药物适当稀释,一般用20ml化疗药物，以减轻对血管壁的刺激;长期治疗需制定静脉使用计划,左右臂交替使用,使损伤的静脉得以修复。如出现静脉炎停止滴注，热敷,硫酸镁湿敷或理疗。２）胃肠道反映：化疗的病人常有恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反映,抗代谢药大剂量应用时可出现腹痛、腹泻、甚至黏膜坏死脱落、穿孔。反映较重者可安排在晚饭后给药,并服镇静止吐药,避免影响病人进食。3）骨髓克制:是最严重的化疗反映。由于抗肿瘤药物对骨髓的克制，病人常有白细胞下降,血小板减少。每周查血常规1～2次，白细胞低于3.5×10９/L时,可给予升白细胞药物，并做好病室空气消毒、减少探视，以防止院内感染;白细胞低于1.０×１０９/L时，应实行保护性隔离或将病人置于层流室;对重度骨髓克制者，置病人于无菌室或层流无菌室内，严密保护和精心护理。血小板低于８0×１０9/L时,应避免肌内注射,并指导病人做好自身防护，以防受伤，使用软毛刷刷牙；血小板低于50×１09/L时,应规定病人绝对卧床休息,限制活动,以防止出血。４)口腔黏膜反映:抗代谢药特别是大剂量应用时，常引起严重的口腔炎、溃疡形成。保持口腔清洁,必要时做细菌培养及药敏实验，如合并真菌感染，用3%苏打水漱口,并用制霉菌素１0万U/ml含漱。5）皮肤反映：氨甲蝶呤常引起不同限度的皮肤反映，表现为皮肤干燥,色素沉着，有时全身瘙痒，可用炉甘石洗剂止痒。如出现斑丘疹,涂甲紫防止溃疡破溃感染。全身呈剥脱性皮炎需保护隔离，用无菌布单。６)脱发:因毛囊上皮生长迅速，对药物敏感。脱发常见于阿霉素、氨甲蝶呤、环磷酰胺的应用。可用头皮降温方法,于注药前5～10分钟,头部放置冰帽,注药后维持３0～４0分钟,可防止药物对毛囊的刺激。(2）放疗常见毒副反映及护理１）全身反映的护理：由于射线对瘤细胞的杀灭，以及对正常组织的损害,释放的毒素被吸取,在照射数小时或1~2天开始，病人常出现全身反映,如虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食,个别有恶心、呕吐等。反映的轻重与照射部位、照射野的大小和每周照射剂量有关。一般来说，上腹部照射较头颈、胸部和四肢照射全身反映大；大面积照射，如全肺、全腹照射全身反映大。每次照射后病人静卧半小时对防止全身反映有一定帮助；应加强营养，并补充大量维生素。骨髓克制常见于大面积照射时。每周应检查一次白细胞和血小板,如白细胞降至3×1０９/L；或血小板降至8０×1０９/L时，应暂停放疗，给予维生素B4、利血生等生血药，严重时应少量多次输鲜血，注意消毒隔离。２)皮肤反映的护理：皮肤对射线的耐受量与所用放射源、照射面积和照射部位有关。例如γ射线和高能Ｘ线（直线加速器)穿透力强，皮肤受量小,反映轻；深部X线和电子束皮肤受量大，反映重。皮肤反映分为３度：①一度反映：红斑、有烧灼和刺痒感,继续照射由鲜红渐变为暗红色，以后有脱屑，称为干反映;②二度反映：高度充血、水肿,水疱形成,有渗出液、糜烂，称为湿反映;③三度反映：溃疡形成或坏死,侵犯到真皮导致放射性损伤，难以愈合。放射治疗中允许一、二度反映出现,但不可出现三度反映。皮肤护理：①保护皮肤:教育病人选择宽松、柔软、吸湿性强的内衣；照射部位保持干燥，清洗时应轻柔，勿用力擦洗和使用肥皂;避免照射部位冷、热刺激和日光直射；②促进皮肤反映修复:干反映可涂０.2％薄荷淀粉或羊毛脂止痒。湿反映可涂2%甲紫或氢化可的松霜,不必包扎；有水疱时,涂硼酸软膏,包扎1~2天，待渗出吸取后改用暴露疗法。3）口腔黏膜反映的护理：口腔照射10天左右，黏膜水肿，呈灰色、光泽消失;照射１５天左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌减少，出现口干；照射20天左右,出现假膜,味觉消失，治疗后约需3周左右恢复正常。头颈部照射前需清洁牙齿，并将短期难以愈合的坏牙拔除,以免放疗后机体抵抗力减少，如再拔牙可导致骨髓炎和骨坏死。护理措施:①保持口腔清洁，用软毛牙刷刷牙，每日４次用漱口水含漱,出现假膜时改用１．5%过氧化氢（双氧水）；②避免进过热过冷的食物；③口干可用1%甘草水漱口;④鼻咽、上颌窦照射需行鼻咽或上颌窦冲洗,以保持局部清洁，提高放射敏感性。4）食管反映的护理：应保持口腔清洁，每次饭后饮水冲洗食管。对食管高度梗阻者,需行胃造瘘或胃肠外营养。中晚期食管癌尤以溃疡型为主,有食管黏膜溃疡坏死，易出现食管穿孔。中段食管癌有穿入积极脉引起大出血的也许,应密切观测疼痛的性质，有无呛咳及脉搏的变化。5）小肠反映的护理:密切观测病人有无腹痛、腹泻,出现肠痉挛及休克。【练习题】一、单项选择题1．在肿瘤病人化疗或放疗期间,最重要的观测项目是A．血象Ｂ．食欲不振C．恶心呕吐D.皮肤损害E．脱发限度2．放疗引起局部皮肤红斑、灼痛时，错误的护理措施是Ａ.保持清洁干燥B．避免内衣摩擦C．不宜日光直射D．严禁热敷、冷敷E.局部外涂碘酊二、简答题1．简述放疗病人放射区局部皮肤护理。2．简述化疗常见的毒副反映及其护理要点。第9章脑血管疾病病人的护理【学习规定】１.重点掌握:颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、脑卒中的临床表现及护理。2.掌握:颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、脑卒中的相关检查和解决原则。3.了解：脑卒中的病因和病理。【相关概念】1.颅内动脉瘤是因颅内局部血管壁异常所致的局部脑血管扩大形成的脑血管瘤样突起。颅内动脉瘤不仅可以引起局部压迫症状,若破裂常引起蛛网膜下腔出血。2．颅内动静脉畸形(AVM）是先天性脑血管发育异常,是最常见的脑血管畸形。发病年龄多在2０~30岁，男性稍多于女性。动静脉畸形是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成,动脉直接与静脉交通,其间无毛细血管网,畸形周边的脑组织因缺血而萎缩。有时在大脑表面即可看到粗大蜿蜒的血管团,呈楔形，其尖端伸向脑白质深部。3．脑卒中是一种急性脑血管疾病,指脑血管疾病急性发作,导致脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质性出血,引起相应临床症状及体征。涉及缺血性脑卒中（脑梗死)及出血性脑卒中两大类,以前者最为常见。部分脑卒中病人需要外科治疗。【重点内容】一、颅内动脉瘤(一）临床表现：小的动脉瘤未破前多无症状,较大的动脉瘤可压迫邻近结构出现相应的局灶症状；最重要的临床表现是动脉瘤突发破裂出血,可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，重者可因急性颅内压增高而引发脑疝,病人也许出现脑动脉痉挛。（二）相关检查：脑血管造影是确诊颅内动脉瘤所必须的检查方法,对诊断和治疗有决定性意义。（三）解决原则:非手术治疗的重要是防止出血或再出血、血管痉挛引起脑缺血和脑梗死、脑水肿及其他全身症状。手术治疗目的是防止出血或再出血,开颅夹闭动脉瘤蒂是首选方法。也可采用血管内栓塞术。（四）护理要点:１.告知颅内动脉瘤破裂的相关知识（１)避免诱因：血压应控制在稳定状态,避免血压剧烈波动导致动脉瘤破裂；保持大便通畅，必要时使用缓泻剂;避免情绪激动和剧烈运动。（2)注意安全:尽量不要单独外出活动或锁上门洗澡,以免发生意外影响抢救。(3)及时就诊：发现动脉瘤破裂出血表现,及时诊治。2.防止再次出血（1)休息:出血发生后，应卧床休息,保持安静，避免情绪激动,保持大便通畅。(2)药物治疗：遵医嘱给予止血剂、镇静剂、脱水剂,维持正常血压,减少颅内压。3．防止和解决并发症①密切观测生命体征、神志、瞳孔、伤口及引流情况等变化,注意有无颅内压增高迹象。②遵医嘱使用药物防止感染、减少颅内压。③使用药物减少血压时，注意观测有无头晕、意识改变等脑缺血症状,及时告知医师解决。④使用氨基己酸时,应注意观测血栓形成迹象。⑤动脉瘤栓塞治疗后应注意脑缺血并发症。4．其他颅内动脉瘤位于Wilｌis环前部的病人,应在术前进行颈动脉压迫实验及练习,以建立侧支循环。二、颅内动静脉畸形(一）临床表现:最常见的表现有颅内出血、癫痫、头痛和神经功能障碍。１．出血是最常见的首发症状。多为蛛网膜下腔出血,也有脑内、硬膜外、脑室内出血。常在用力或情绪激动情况下忽然发病,出现意识障碍、头痛、呕吐等症状。2.癫痫是较常见的首发症状,可在颅内出血时发生，也可单独出现。3.头痛。4．神经功能障碍及其他症状。（二)相关检查：脑血管造影是确诊本病的必须手段。头部ＭRI扫描及ＣT检查也有助于诊断。(三)解决原则：目前治疗AVM的方法有内科治疗、手术治疗、血管内栓塞治疗、放射治疗等。手术切除是最主线的治疗方法。(四)护理要点：重点防止出血及出血后的急救护理。规律生活，避免用力、激动、暴饮暴食和酗酒，以防蛛网膜下腔出血或脑出血。对高血压和癫痫发作者，可遵医嘱给予降压药以及抗癫痫药。（其他护理措施参见颅内动脉瘤)。三、脑卒中（一）病因1.缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉(颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血局限性导致的脑区域坏死的总称。重要因素是在动脉粥样硬化基础上血栓形成，某些使血流缓慢和血压下降的因素是本病的诱因,故病人常在睡眠中发作。2.出血性脑卒中多发生于50岁以上高血压动脉硬化病人,男性多见，是高血压病死亡的重要因素，常因剧烈活动或情绪激动而引发。出血是因粟粒状微动脉瘤破裂所致。(二）病理1．缺血性脑卒中脑动脉闭塞后,该动脉供血区的脑组织可发生缺血性坏死，同时出现相应的神经功能障碍及意识改变。２.出血性脑卒中出血多位于基底节壳部,可向内扩展至内囊部。大的出血可形成血肿,压迫脑组织,导致颅内压增高甚至脑疝；血肿也可沿其周边神经纤维束扩散，致神经功能障碍，但在初期清除血肿后可恢复;脑干内出血或血肿可破入相邻脑室,后果严重。（三)临床表现1．缺血性脑卒中根据脑动脉狭窄和闭塞后神经功能障碍的轻重