外周血细胞形态异常与临床的联系

外周血细胞形态在临床疾病诊治中的意义第三军医大学医学第二附属医院蒲晓允2/5/20231主要内容

一、外周血细胞的来源二、血细胞形态的判别三

、外周异常血细胞及异常血细胞形态重点四、血细胞形态学质量控制2/5/20232一、外周血细胞的来源

1.骨髓

A.外周血细胞的主要来源

B.

大约1500-3000gC.

成人主要在扁平骨

D.

红骨髓和黄骨髓的转换

2.淋巴器官

A.胸腺

B.淋巴结（一）血细胞生成的器官2/5/202333.脾脏

A.清除衰老细胞

B.复红细胞

C.储存血液2/5/20234（二）出生前的造血部位

卵黄囊骨髓

肝脏

脾淋巴结

123456789102/5/20235HematopoiesisHematopoieticStemCell造血干细胞2/5/20236Hematopoiesis造血干细胞的分化2/5/20237㈢、血细胞的正常形态学特征1、红细胞的形态特征原红（normoblast）早幼红（basophilicnormoblast）中幼红（polychromaticnormoblast）晚幼红（orthochromaticnormoblast）原红细胞：细胞圆形或椭圆形，直径15~22um，细胞边缘有时可见基底宽的半球状或瘤状突起。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的4/5。核染色质呈细砂状或细粒状，较原粒细胞着色深而粗密。核仁1~5个，呈暗蓝色，界限不甚清晰，常很快消失。胞质量少，不透明，深蓝色，有时核周形成淡染区，胞质内不含颗粒。早幼红细胞：圆形或椭圆形，直径11~20um。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的2/3。核染色质开始凝集成小块状，核仁消失。胞质量稍多，不透明深蓝色，有时胞质着色较原红更深，仍可见瘤状突起及核周淡染区，不含颗粒。中幼红细胞：细胞呈圆形，直径8~18um。胞核圆形，约占细胞的1/2。染色质凝集成团块状或粗索状，似车轮状排列，其间有明显的淡染区域。胞质量较多，因内含血红蛋白逐渐增多，可呈着色不均匀的不同程度的嗜多色性。

晚幼红细胞：圆形，直径7~12um。胞核圆形，居中，占细胞的1/2以下。核染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞质量多，呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。

2/5/202382/5/202392/5/2023102/5/2023112/5/2023122、粒细胞系统原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱晚幼粒（metamyelocyte）杆状核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分叶核（Segmenteelgranulocyte）原粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径11~18um。胞核较大，占细胞的2/3以上，圆形或椭圆形，居中或略偏位。核染色质呈淡紫红色细粒状，排列均匀平坦如薄纱。核仁2~5个，清楚易见，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，不含颗粒或有少量颗粒。早幼粒细胞：圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径12~22um。胞核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质开始聚集呈粗网粒状分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质内含有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。

中性中幼粒细胞：圆形，直径10~18um。胞核内侧缘开始变扁平，或稍呈凹陷，占细胞的2/3~1/2。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。

晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径10~16um。（嗜碱性晚幼粒细胞胞体稍小）。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞，特异性颗粒的形态、染色及分布等特点同中幼粒细胞。

杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径10~15um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性颗粒，也可分为中性、嗜酸性、嗜碱性杆状核粒细胞三种，颗粒特点同中幼粒细胞。

中性分叶核粒细胞：细胞呈圆形，直径10~15um。胞核分叶状，常分为2~5叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。

2/5/202313原粒、早幼粒、中幼2/5/2023142/5/2023152/5/202316嗜酸粒细胞的形态特征（中幼、晚幼、杆状核、分叶核）嗜碱粒细胞（早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核）嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径15~20um。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒。

细胞呈圆形或椭圆形，直径10～16um。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含嗜酸性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径10～15um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜酸性颗粒嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径11～16um。胞核多分为近似对称的两叶。胞质中充满密集粗大、大小均匀的桔红色嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径10~15um。胞核与上述细胞相似，但轮廓不清，染色质结构模糊。胞质内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒也可覆盖在细胞核上。

嗜碱性晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径10～16um稍小。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒嗜碱性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径10～15um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜碱性颗粒嗜碱性分叶核粒细胞：胞体直径10～12um。胞核分叶不明显，或呈堆积状。胞质中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒，颗粒常覆盖在核上，致使核的轮廓和结构模糊不清。2/5/2023173、淋巴细胞的形态特征原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴细胞小淋巴细胞原淋巴细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径10~18um。胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清晰。核仁多为1~2个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。幼淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径10～16um。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。

大淋巴细胞：呈圆形，直径13～18um。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常致密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。

小淋巴细胞：呈圆形或椭圆形，直径6～10um。胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色质粗糙致密呈大块状，染深紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。

2/5/202318淋巴细胞2/5/2023192/5/2023204、浆细胞的形态特征原浆（plasmablast）幼浆（proplasmacyte）浆细胞（plasmacyte）原浆细胞：圆形或椭圆形，直径15～20um。胞核圆形，占细胞的2/3以上，常偏位。核染色质呈粗颗粒网状，紫红色。核仁2～5个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。

幼浆细胞：细胞多呈椭圆形，直径12～16um。胞核圆形，占细胞的1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。浆细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径8～20um。胞核圆形，偏位。核染色质凝聚块，深染，排列呈车轮状。胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒。

2/5/202321浆细胞2/5/202322

浆细胞(偏酸)2/5/2023235、单核细胞的形态特征A.原单（monoblast）B.幼单（promonocyte）C.单核（monocyte）D.吞噬（maerophage）ABC原单核细胞：圆形或椭圆形，直径15～25um。胞核较大，圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核仁1～3个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透明如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足突出，不含颗粒。

幼单核细胞：圆形或不规则形，直径15~25um。胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，浆内可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。单核细胞：圆形或不规则形，直径12～20um，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等，并有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。

2/5/202324单核细胞2/5/202325

单核细胞2/5/2023262/5/202327外周血细胞2/5/202328（三）外周血细胞的分布1.循环池：外周血中一半的成熟细胞在边缘池2.边缘池：外周血中一半的成熟细胞在边缘池3.储存池：骨髓、肝脾，占外周血5-10倍4.增殖池：正常情况下在骨髓5.成熟池：主要在骨髓2/5/202329诊断或协助诊断疗效观察预后判断疾病预防

二、血细胞形态的判别（一）血细胞形态检查的意义2/5/202330血细胞发育演变规律图⑴⑵⑶2/5/2023311.细胞体积原始细胞随着细胞的逐步成熟，其体积逐渐变小。但巨核细胞系例外，细胞由小变大；粒细胞中，早幼粒细胞比原粒细胞略大。（二）血细胞发育熟细胞的规律性

2/5/202332细胞质的量：由少逐渐增多，但淋巴细胞系例外；胞质的颜色：从深蓝色逐渐变成淡蓝或淡红色（粉红色），淋巴细胞仍保持淡蓝色（嗜碱性）胞浆的颗粒：从无到有，由少到多。粒细胞系的颗粒由非特异性到特异性，可分为嗜酸性、嗜碱性、中性三种颗粒。红细胞无颗粒。2.细胞质2/5/202333大小：细胞核一般由大变小，但巨核细胞则由小变大核形：由圆形或卵圆形逐渐变为有凹陷甚至分叶（粒细胞、巨核细胞），但淋巴细胞和浆细胞变化不明显，成熟红细胞核消失核质比例：一般由大逐渐变小。3.核形及大小2/5/202334核染色质及核仁是衡量血细胞是否处于原始和幼稚阶段的重要指标之一。核染色质：由疏松、细致到粗糙、紧密，并浓缩成块，甚至脱核（红细胞系）。核膜：一般由不明显到明显。核仁：由明显到模糊，最后消失。4.核染色质及核仁2/5/202335（三）类似细胞的鉴别

有许多相似的细胞，分类时存在着一定困难，在熟练掌握各种细胞形态的基础上，重点把握它们的区别要点，才能正确划分其归属。2/5/2023361.原始粒细胞与原始红细胞的鉴别原始粒细胞原始红细胞胞体10～18微米15～20微米，可见瘤状突起胞浆透明，天蓝色不透名，深蓝色，有油画感，核周有淡染区染色质细砂粒状，均匀平坦如薄纱粗颗粒状，不均匀核膜不清楚清楚核仁2～5个，较小，清晰1～2个，较大，界限不清2/5/202337原始红2/5/2023382.原始粒细胞、原始淋巴细胞、原始单核细胞的鉴别原始粒细胞原始淋巴细胞原始单核细胞胞体10～18微米，圆形较规则10～18微米，圆形规则15～20微米，圆形或不规则形，有伪足样突起胞浆天蓝色，透明天蓝色，透明，有核周淡染区灰蓝色，不透明核型圆形或椭圆形圆形或椭圆形圆形或不规则形，有折叠纤细网状染色质细致的砂粒状，平坦，如薄纱颗粒状，稍粗纤细网状核膜不清楚核膜浓厚，界限不清不清楚核仁2～5个，较小，清晰1～2个，小而明显1～3个，大而清晰2/5/202339原始淋巴细胞2/5/2023403.单核细胞与中性中幼粒细胞的鉴别单核细胞中性中幼粒细胞胞体圆形或不规则型，可见伪足圆形，规则胞浆灰蓝，半透明，含无数散在粉尘样嗜天青颗粒，有时可见空泡淡红或淡蓝，透明，含中等量、大小较一致的特异性中性颗粒胞核不规则，可呈肾形、马蹄形、S形或分叶形，有名显得扭曲、折叠椭圆或一侧开始扁平，可出现凹陷染色质粗网状，疏松聚集成索块2/5/2023412/5/2023422/5/2023434.单核细胞与淋巴细胞的鉴别2/5/202344

5.中幼红细胞、浆细胞、淋巴细胞的鉴别中幼红细胞浆细胞淋巴细胞胞体圆形椭圆形圆形胞浆嗜多色性，不透明，无颗粒蓝色，不透明有泡沫感，有时可见红色镶边，边缘不规则，近核处有淡染区，常有空泡，可见颗粒天蓝色，透明，有核周淡染区，可见颗粒胞核圆形，居中圆形或椭圆形，常偏位圆形，常偏一侧，有切迹染色质粗密成块，如打碎的墨砚，中间有明显空隙，无色泽极粗密，凝成大块，似车轮状，中间有明显空隙，有色泽呈大块状，块与块之间无明显界限，有均匀光滑感2/5/202345中幼红细胞淋巴细胞2/5/202346

6.嗜酸与嗜碱性粒细胞2/5/202347

造血细胞发育过程是连续的，阶段的划分是人为的，可以看见介于两个阶段的“过渡型”细胞。通常细胞质和细胞核的发育之间是彼此同步的，但有时也可能速度不同，称为“核浆发育不平衡”。（四）形态上不典型细胞的划分2/5/202348一般认为无论胞核或胞质，凡出现下一阶段细胞特征的细胞，应归为较成熟阶段的细胞；极难鉴别介于两个系统之间的细胞，在正常情况下如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可划分为红细胞系；介于淋巴细胞与幼稚红细胞之间的细胞，在骨髓象中归为红细胞系，在外周血则归为淋巴细胞。对于实在难以确定类型的细胞，可列人“分类不明细胞”，出现较多时，可通过电镜、细胞化学染色、免疫学夺方法弄清类别。2/5/202349

（五）血细胞的形态受涂片制备和染色的影响较大，在识别细胞时须与同一张涂片上的其他细胞作比较，切不可把单个细胞从其涂片上孤立起来，或机械地与图谱上的典型细胞相比较；同时，应根据细胞各方面的特征及临床资料进行全面综合分析，不可单凭个别特征下结论。2/5/202350三、外周异常血细胞及异常血细胞形态

外周血细胞的异常主要有两种情况，一是出现平时不可见的细胞；二是细胞形态的异常。2/5/2023511.正常红细胞(一)红细胞的改变与临床2/5/2023522.RBC大小改变

（1）Microcyte(小红细胞、直径<6μm）见于：Hb合成障碍（缺铁性贫血）2/5/202353（2）Macrocyte(大红细胞直径＞10μm）见于：溶贫，巨幼贫，失血2/5/202354（3）Megalocyte(巨红细胞直径＞15μm）见于：叶酸、VB12缺乏所致的巨幼贫2/5/202355（4）Anisocytosis(RBC大小不均：直径相差一倍以上)

见于：增生性贫血，如缺铁，溶贫，失血性贫血达中度以上IDA2/5/202356(5)红细胞大小改变的临床意义2/5/202357(6)红细胞大小变化与RDW值的关系2/5/202358３RBC分布模式图2/5/2023592.RBC形态异常（1）Spherocyte(球形RBC直径<6μm）见于：遗传性球形RBC↑症，自身免疫性溶贫2/5/202360（2）Elliptocyte(椭圆形RBC)

遗传性椭圆形RBC增多症，巨幼贫2/5/202361

（3）Targetcell(靶形RBC)

地中海性贫血严重贫血、肝病、脾切除后及阻塞性黄疸2/5/202362（4）Sicklecell(镰形红细胞)：红细胞内存在异常血红蛋白S（HbS）所致2/5/202363（1）hypochromia：缺铁性贫血，地中海贫血（2）hyperchromic：巨幼贫，球形。（3）polychromatic：含嗜碱性RNA，溶贫。3.RBC染色异常2/5/202364（1）basophilicstipplingcell：黑蓝色，未完全成熟RBC，核糖体聚集变性引起。见于：铅、汞、锌、铋等重金属中毒。

4.RBC结构异常2/5/202365（2）Howell-jolly'sbody(染色质小体）

紫红色圆形，核残余物见于：巨幼红，溶贫，脾切后2/5/202366（3）cabot'sring（卡波氏环）紫红色细线圈状,见于巨幼贫，铅中毒2/5/202367（4）nucleatedRBC(有核RBC)：见于增生性贫血，红白血病，髓外造血等。有核红细胞2/5/202368口形口形红细胞2/5/202369钱串样红细胞2/5/202370

机械损伤2/5/202371

原始粒细胞(一)粒细胞的改变与临床1.外周血出现异常的白细胞2/5/202372

慢性粒细胞白血病2/5/202373

MM2/5/202374

MM2/5/202375类白---淋巴细胞型2/5/202376类白反应2/5/202377急淋2/5/202378单核细胞白血病2/5/202379恶性淋巴瘤2/5/202380原始淋巴细胞2/5/202381骨髓纤维化血象2/5/202382内皮细胞增生血象2/5/202383传单血象2/5/202384新生儿血象2/5/202385(1)分叶过多2.

白细胞结构的异常(2)Dohle小体注:粒细胞的毒性变化：细胞大小不均(小为主)

中毒性颗粒空泡(细胞脂肪变性)

Dohle体2/5/202386粒细胞营养障碍2/5/202387和(3)中毒颗粒(4)空泡粒细胞2/5/202388(5)放射反应2/5/2023894.2

淋巴细胞淋巴细胞形态变异在多种疾病：1.各种病毒感染，传染性单核细胞增多症2.药物过敏3.输血、透析体外循环术后4.免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放射治疗后亦可见，统称为异形淋巴细胞。分为3型，既泡沫型，不规则型和幼稚型。

2/5/2023902/5/2023912/5/202392异淋Ⅰ型2/5/202393SARS见到的分叶核鼓槌样改变SARS见到的淋巴细胞可见核仁，核浆发育不平衡，胞浆丰满，颗粒深染粗大

单核细胞核不规则，空泡变性明显

2/5/202394

质量控制在检验科的多数检查项目中已经开展，并形成制度化。虽然ICSH早就把血细胞形态分析列入国际血液学室间质评内容，国家卫生部临床检验中心从1989年也在国内试行血细胞形态学室间质评，但因血细胞形态学有一定有特殊性，省级目前还没有全面开展。血细胞形态学主要包括骨髓及外周血细胞形态两部分，血细胞形态检查质量高低，对于血液病的诊断是个关键。因此，血细胞形态学工作人员应该掌握血细胞形态质量控制。四、血细胞形态学质量控制

2/5/202395

1.标本质量控制

2.室内仪器设备的要求

3.血细胞形态检查及注意

4.细胞化学染色要求

5.综合报告

6.骨髓细胞分析仪的使用要求

7.存档工作要求

8.人员的要求及培训（一）质量控制的内容2/5/202396

血细胞学形态检查，由于个体主观性较强，实验室之间的差异，检查结果重复性，可比性较差等因素，要评价其质量高低，目前还没有统一的标准，其质量控制，主要是检验者的自我控制，即室内质量控制。室内质量控制贯穿于标本的采集，制作至报告的全过程中，所以检验工作者必须具备临床与血液学知识，依据形态学统一标准，熟练的技术尤为重要，包括以下八个方面。

（二）室内质量控制2/5/202397

由于血液及骨髓中有核细胞形态大小，比重等生物活性制片技术个体间差异，使其分布不均，会影响制片的质量，所以，采集标本及制片，染色的质量控制是保证标本质量的关键。

1.标本质量的控制2/5/2023981.1标本采集及制片：包括血液及骨髓。外周血采样时，擦去第一滴血，迅速采绿豆样大小血液，推成如舌样血膜，血膜具有头、体、尾不同厚薄区域，迅速摇干。此外涂片时，还要参考患者的血液状态，如贫血程度，血液粘稠度，WBC数或有核细胞多少等因素，调整推片角度(......)。

2/5/202399

如采用静脉血推片，用K3-EDTA或肝素抗凝，制片应尽早进行（1-2h内）。骨髓采集，作骨穿时，医务人员必须技术熟练，成功的标志是；在抽出的瞬间病人有一种特殊的痛感，骨髓涂片尾部可见骨髓小粒或油珠，骨髓量小于0.2ml，应推片十张以上，以备常规形态学及细胞化学染色之用。骨髓因纤维蛋白原含量较高,易凝固，推片动作必须迅速。

2/5/2023100

选择优质推片，推片两端边缘整齐，平滑，每次使用时，推片必须干净，以免推片粘有他人的成分而污染本次标本，载玻片的厚薄，清洁光滑和陈旧程度都会影响检查的结果，推荐使用1.2mm厚度：25×76mm长度的载玻片(上海帆船)。新玻片表面常有游碱质，必须用酸溶液浸泡24h后再用清水彻底清洗、干燥后备用(......)。旧玻片用含氯消毒剂浸泡24h后加入合成洗涤剂煮沸20分钟，再用热水将血膜洗去，用清水反复冲净干净，干燥备用。必要时，用95%乙醇浸泡1h，脱净载玻片油脂，用蒸馏水洗净后，干燥备用。

1.2载玻片及推片的要求2/5/2023101

染色剂以Wright混合染色为佳。染液以覆盖骨髓（血）膜为宜，染色时间长短与增生程度、WBC数、髓膜（血）厚度和室内温度有关，增生程度高、髓膜（血）厚、室内温度低染色时间长、反之则染色时间短。染色效果我