城乡居民健康档案管理指标解析

城乡居民健康档案管理指标解析福建医科大学公共卫生学院郑振佺

一、关于城乡居民健康档案概述

社区居民健康档案是开展社区卫生服务的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。

建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。

目的和意义多重需要

1、通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。

2、通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。

3、用于实现基本功能：健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。

4、用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。

5、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。

社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵社区健康档案居民个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等社区健康档案社区健康档案社区综合环境支持保障能力与发展潜力社区健康问题与危险因素信息社区健康问题重点受累人群主要危险因素社区卫生服务机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力社区健康档案社区环境特征信息社区卫生资源信息需方信息供方信息设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范

如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力

健康档案基本要求

连续性真实性科学性完整性可用性居民个人健康档案技术流程多元化信息采集方式居民个人健康档案建立和使用的基本程序档案建立原则——档案建立主体

自愿+政策导向门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民信息卡社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图（续）确定建档对象服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表健康评价表建立居民个人健康档案填写首页填写年检表询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检查表妇女年检表概念各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0-3岁儿童健康管理记录表建立居民个人健康档案填写服务记录表填写封面随访表接诊记录

转会诊记录（转诊单）填写健康问题目录

长期性健康问题目录暂时性健康问题目录填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件

居民健康档案的维护

——调用与更新中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查

出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护

——调用与更新中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查

一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。居民个人健康档案文本概貌

首页：一般情况表问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题

年检记录：健康管理年检表特定人群健康管理年检表（妇女、精神分裂症患者）服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）暂时性健康问题接诊记录表（感冒）会诊记录表、转诊记录表、转诊单居民信息卡健康档案填写的基本要求用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写字迹要清楚,书写要工整数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改

二、城乡居民健康档案管理指标及考评方法

（健康档案建立及管理项目占综合考评分总分600分的170分）

第一部分项目内容：为辖区内常住居民建立健康档案，以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。评价标准与方法分值评分标准1.掌握本辖区最新居民总人口资料：包括（1）总人口数；（2）常住户籍人口数；（3）常住非户籍人口数；（4）孕妇数；（5）产妇数；（6）0-12个月新生儿数；（7）12-36个月岁儿童数；（8）65岁以上老年人数，并计算他们各自占总人口的比例。

121.数据描述清楚（包括数量和比例），一个项目得1.5分，与相应项目的数据不符或数据来源说明不清的，视情况每项扣1-1.5分。

2.有本辖区（1）高血压；（2）糖尿病；（3）重症精神病的患病人数及患病率。62.每个相关数据描述清楚（包括数量和比例），一个项目得2分，与相应项目的数据不符或数据来源说明不清的，视情况每项扣1-2分。3.有辖区各类人群建档人数：（1）孕妇建档数；（2）产妇建档数；（3）0-12个月新生儿建档数；（4）12-36个月岁儿童建档数；（5）65岁以上老年人建档数；（6）高血压患者建档数；（7）糖尿病患者建档数；（8）重症精神病患者建档数；（9）其他人群建档数；（10）总建档数。503.每个相关数据描述清楚，一个项目得5分，与相应项目的数据不符或数据来源说明不清的，视情况每项扣1-5分。第二部分项目内容：居民健康档案包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。评价标准与方法分值评分标准1.抽查10-20%各类健康档案，查完整性，确认合格健康档案数。

2.计算合格健康档案比例，并以此比例计算总合格健康档案数，最后以推算合格健康档案数除以辖区总人口数，计算建档率。601.重点信息缺3项以上为不合格档案2.城市社区建档率达50%的，得60分，每减少1%扣1.5分；农村建档率达30%的，得60分，每减少1%扣2分。发现与其他相关项目数据不符的视情况扣10－20分，发现弄虚作假的不得分。第三部分项目内容：1.为建档居民发放居民健康档案信息卡，复诊时，能凭卡调取其健康档案就诊，接诊医生能根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。3.建立分类保管和查询制度，便于使用。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。评价标准与方法分值评分标准1.抽查一定数量健康档案及配对的居民档案信息卡，判断其使用方便程度。101.没有配对的信息卡的扣10分，有信息卡但使用不方便的，酌