危险品事故案例及分析方法

危化品事故案例分析

随着国家经济建设的快速发展，作为化工生产的原料、中间体及产品的危险化学品种类不断增加，在生产、经营、储存、运输和使用过程中发生的危化品泄漏事故也不断增多。

2、发生化学事故的原因自然灾害；勘测、设计存在缺陷；设备、技术方面存在问题；违反操作规程；交通运输事故引发；认为破坏；战争导致。二、危险化学品事故的特点1、突发性强，毒物泄漏量大化学事故一般瞬间突然发生，常在意想不到的时间、地点突然发生，这种突然性与化工产品的及其生产过程的特殊性有关。2、危害范围广、伤害途径多事故发生后，毒物可以以多种形式向空气、水源、地表和物体扩散而造成大面积的污染。伤害途径多，有毒物质形成云团向四周尤其是下风方向扩散，造成大范围的污染，伤害效应增强。1991年江西上饶发生一甲胺槽车泄漏事故，41人死亡，650人中毒，大批牲蓄死亡，生态环境遭到严重破坏。三、侦检不易，救援难度大化学物质种类多，要准确侦检是何种物质引发难度大，同时，泄漏和爆炸可能形成“高温、高压、缺氧、有毒”的小环境给救援带来很大的难度，对个人防护装备和器材的要求较高。四、污染环境、洗消困难事故发生后有毒有害的物质可污染空气和物体表面，甚至有毒液体可渗透到地表造成深度污染，一旦形成污染，要想彻底对污染区域进行洗消非常困难。如：2005年11月13日，吉化双苯车间发生爆炸事故，不仅引发社会动荡，还导致松花江严重污染，一直影响到俄罗斯境内。五、社会涉及面广、政治影响大为控制和消除重特大化学事故所所造成的严重危害，救援行动势必将围绕切断（控制）事故源、警戒、疏散等环节展开。这些行动势必造成局部地区或居民的生活失衡，甚至社会秩序的混乱，甚至在国际上产生负面影响。如：重庆“4·16”氯气泄漏导致150万人的疏散，吉化爆炸导致两省的动荡。当晚约40吨致命气体(主要是用来生产杀虫剂的中间产物methylisocyanate)从工厂泄漏，6个防漏保险装置不是发生故障就是被关闭，加上警报器没有开启，附近居民根本无从得悉意外的发生。结果导致很多居民在睡梦中死去，其它则勉强蹒跚到街上等待救援。吸入有毒气体的最初反应包括呕吐，眼鼻喉被毒气灼伤引致剧烈的刺痛，大多数受害者的死因是由于呼吸困难窒息致死。1984年12月3日晚上，联合碳化公司(UnionCarbide)在印度博帕尔的化工厂发生毒气泄漏事件，估计导致3,500至7,500人实时死亡。当时这种覆盖25平方公里，20万人双目失明，67万人处于毒气威胁之下的社会性灾难。

某化工厂有一批货物需要临时储存在仓库中,该仓库同时储有黄磷和一些木箱,因存放地点狭小,需要挪动仓库中的一些铁架,摆放到另外一个地方。

领导指派电焊工将一铁架割开,在切割过程中,火星溅到木箱上引起木箱着火。

厂消防队的消防员立刻用水枪灭火,为了防止相邻的黄磷发生爆炸,厂领导要求同时对密封的黄磷桶进行喷淋降温。

请指出以上案例中存在的错误做法和正确做法,并说明原因。某化工厂火灾事故1.切割属于动火作业,在危险化学品仓库动火,需要办理动火许可证；并且应该做好现场的清理,将易燃易爆品清理干净,采取相应的防护措施等,方可作业。以上案例中,未采取任何防护措施,也未对现场进行清理,就进行作业,因此导致事故发生。2.木箱属于易燃品,不能与黄磷同时储存。

从案例中可知,仓库本来空间狭小,不应该再存放其他物品,因为存储的物品之间要求应该留有一定的距离。

正确的做法:发生火灾后,同时对黄磷桶进行喷淋降温。1989年8月12日．中国石油总公司胜利输油公司黄岛油库发生特大火灾爆炸事故．大火燃烧了104个小时才完全扑灭，烧掉原油36000吨，烧毁油罐5座，死亡19人(其中包括10余名消防队员)，直接经济损失3540万元。直接原因：黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击，产生的感应火花引爆油气。

事故发生后，在排除人为破坏、明火作业、静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上，根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。

混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有6种：一是球雷雷击；二是直击避雷针感应电压产生火花；三是雷击直接燃爆油气；四是空中雷放电引起感应电压产生火花；五是绕击雷直击；六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。

经过对以上雷击形式的勘查取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式，第5种雷击形成可能性极小。案例2：黄岛油库发生特大火灾爆炸事故深层次事故原因：1)黄岛油库库区建设忽视消防安全要求，储油规模过大，生产布局不合理。2)混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。3)消防设计错误，设施落后，力量不足．管理不严。这次事故发生时，消防队员及时赶到现场，但装设在油罐顶上的消防设施由于平时没有检查维护而不能使用，贻误战机。4)油库安全生产管理存在漏洞。

问题1：防雷装置有哪些？问题2：建筑物防雷措施？乙炔气瓶火灾事故某气体公司经销点驾驶员杨某和押运员李某，送乙瓶到用户仓库卸货。在李某采用开启瓶阀放气方法检查气体压力时，正在仓库门口不足3米处磨光机作业产生的火星引燃放出的乙炔气，导致火焰迅速喷出10多米外。李某腰部以上及手背衣服着火燃烧，在急忙脱衣过程中，又伤及脸部和头发。经现场扑救灭火，乙炔瓶未受损，但李某身上多处被烧伤。请简要回答以下问题：1、

案例当事人李某有那些不正确的做法；2、

用户单位作业人员有那些不正确的做法；3、

事故发生后，李某对自身衣服着火的处理是否得当。答：1、押运员李某违规检查乙炔瓶，擅自在用户单位仓库门口开启乙炔瓶阀放气，造成乙炔气外漏，导致现场存在易燃气源。2、用户单位作业人员违规交叉作业，在工业气体仓库门口近距离进行磨光机作业，且无防护措施而产生火星，导致现场具备点火条件。3、当事人李某对着火衣服处理不当，造成伤害进一步扩大。2007年10月26日，东区某危险化学品生产企业发生一起静电引起的危险品火灾事故。一名员工对搅拌缸的油漆进行调色，在投加溶剂油时，右手用小铁勺（无接地）将溶剂过滤沿缸壁边投加到大缸内，过滤网突然起火，因溶剂挥发性大，员工穿着的防静电服瞬间被点燃。事故模拟图案例4受伤的员工过滤网事故导致该员工左手臂，左躯干上身侧29%Ⅱ度烧伤，损失工作日250日，经济损失26万元。案例4不锈钢勺防静电型过滤网两手戴一次性医用胶手套待过滤溶剂人体穿防静电服和防静电鞋事故原因：1、员工操作使用的过滤网金属圈没有静电接地，在添加溶剂时，过滤网金属圈形成浮游金属产生静电与金属小勺放电产生火花，将周边可燃的溶剂蒸汽点燃；2、员工使用的防静电服材质含有化纤成份，一旦有火源，非常容易引火燃烧并迅速漫延，受伤人员短时间无法摆脱。2006年9月3日，在我区注册的位于番禺区某企业发生一起在烧焊过程中，造成2个50吨柴油罐（内存柴油共约40吨）先后起火爆炸，并引发火灾的事故。事故造成2名工人受伤，疏散车间工人约200多人。事故原因：工人在使用电焊机进行焊接管道作业过程中，因消防管道与柴油罐的喷淋消防管道相连接，电焊的明火引起管道油气爆燃，从而导致两个柴油罐先后产生爆炸。

作业点作业焊机旁边受影响的汽车

2007年9月23日上午11:30分左右，黄埔区与我区交界处，广深公路北侧的玮通物流公司仓库发生火灾，过火面积约1000平方米。案例6事故原因：

仓库电线短路引发存储物品过氧化二苯甲酰（BPO）起火;在存储纸张及碳黑等物品的同时，违规存放易燃易爆危险物品。2006年8月10日，九龙镇某企业清洁员工在实验室搞卫生时，看见地面有胶滴污渍，就用丙酮来除污。突然发生闪燃将该员工的衣服烧着。经医院诊断为2度烧伤，面积约为31％。火警现场事故原因：因物理实验室内的熔锡炉正在使用，处于高温状态。当丙酮在空气中的浓度超过闪点时，发生闪燃，导致起火。清洁用具清洁用具2006年3月13日，永和区某企业厂区内的废水处理槽里面的液碱泵因输出管道被堵塞而发生故障。当班的废水处理员在没有佩带护目镜的情况下，用螺丝刀撬开堵塞物，管内浓度为50％的液碱突然在残留的压力作用下喷出来，溅入其双眼，造成双眼重度烧伤。事故原因：忽视劳动防护用品的佩带。2007年6月8日17时30分左右，九龙镇金龙工业区某企业树脂生产车间发生一起雷击引起的火灾事故，烧毁反应釜2套、控制台2套、控制柜等电路设施，无人员伤亡。

起火的反应釜

被烧毁的反应釜

被烧毁的反应釜电热棒

被烧毁的控制电柜

事故原因：树脂生产车间防雷设施配置未达到要求。从现场勘察分析，雷电没有直接击中树脂生产车间，而是因为邻近雷击引起树脂生产车间的反应釜地电位抬升使供电线绝缘击穿，导热油泄漏引起火灾。

被熏黑的厂房2006年8月2日，永和区某危险化学品生产企业发生一起地下溶剂罐在车间的管道出口静电起火的事故。自动喷淋系统立即自动启动，起火后一分钟即被完全扑灭。当时车间约有20吨易燃品，若火势延伸，后果不堪设想。事故原因：1、工人未正确使用静电夹；2、地下溶剂罐输送泵功率过大，导致出口处流速过大，达200KG/分（安全要求为100KG/分以下）；3、溶剂为甲苯，极易聚集静电；4、工人未使甲苯沿缸壁流入，静电未能及时释放。案例112007年10月4日下午1时许，一辆满载19吨液化石油气的罐装车，行驶至广州开创大道骏达路口时，不慎侧翻倒地，幸未造成液化气泄漏。在封锁区内，消防员不停朝车的罐体喷水降温。经过事故处理人员5小时的努力，罐体被拖车运走。案例11事故原因：

车辆沿开创大道向骏达路口转弯时，一辆小轿车突然冲出的，司机立即打方向避让，车体随之晃动，悬挂在车底的备用轮胎固定不稳落下，被后轮碾压，导致车体向左翻侧。

广维集团“8.26”爆炸事故一、案例概况

2008年8月26日6时40分，位于广西河池宜州市郊的广西维尼纶集团有限责任公司所属广西广维化工股份有限公司（以下简称“广维集团”）有机厂发生爆炸事故，事故导致20人死亡、60受伤，厂区附近3km范围18个村屯及工厂职工、家属共11500多名群众疏散。据估算，截止9月11日，事故造成直接经济损失约7586万元。厂区浓烟滚滚一片废墟的厂区仍是浓烟滚滚罐场的大火仍在熊熊燃烧有机厂生产流程示意图二、企业概况广维集团是广西维尼纶集团有限责任公司下属独资公司，在职员工1876人，其中各类专业技术人员400多人。广维集团以生产化工产品为主业，主要产品有电石(CaC2)、聚乙烯醇、醋酸乙烯、乙酸乙烯酯—乙烯共聚乳液（VAE乳液），年产能分别达到8.3万吨、3.0万吨、6.0万吨和3.0万吨。2007年，股份公司资产总额为5.55亿元，固定资产净值2.31亿元。2006年3月和8月，企业依法取得危险化学品生产企业安全生产许可证。三、事故经过2008年8月26日零点班，全公司当班人员有303人，其中有机厂49人0：00～６：00，有机厂各工段生产未发现异常情况6：00罐场报调度液位整体下降6：10有机厂调度通知罐场接聚合工段送甲醇6：40分左右，厂内当班操作人员听到罐场西侧传来一声闷响（爆燃声），随后看到气雾在罐场及合成区域扩散，并闻到强烈刺鼻的气味，但未见明火6：44分，泄漏的可燃气体与空气混合形成爆炸云团，在合成与精馏间的配电房上空、罐场北面发生强烈的爆炸，合成、蒸馏、醇解、聚合等工段的部分建筑物和设备、管道被巨大的冲击波震坏，大量物料泄漏（气柜中780m3的乙炔等）引发随后的多次爆炸，并燃起大火，罐场的储罐也被冲击波震坏或高温烘烤相继发生爆炸燃烧。爆炸引发有机厂全面爆燃，在罐场、醇解、回收形成三个主火区，罐场成为一片火海！上午

9：30

左右，甲醇储罐发生爆炸，火焰高达

200多米。至中午12：27，罐场的大火仍难以扑灭(一)事故损失情况1、人员伤亡情况事故导致：20人死亡；60受伤,其中6人重伤;11500多名群众疏散。遇难人员位置图●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●2、设备受损情况：罐场27个（32）储罐爆炸、烧毁被炸后的储槽基础30多辆汽车被炸毁3、近30栋构筑物被炸毁或受损被炸塌的醇解车间厂房被炸塌的醇解厂房被炸塌的有机厂办公楼被炸塌的运输公司厂房被炸塌的循环水厂房被炸塌的回收工段控制室炸后的厂房（二）事故救援组织情况听到第一次大爆炸声后，公司领导立即赶到事故现场，启动应急救援预案，组织职工开展自救，立即将已救出的伤员送医院救治，并及时向上级政府有关部门报告。接警后，宜州市公安消防队伍于7：12分到达现场。河池市、柳州市、来宾市等地的公安消防部队也先后到达现场投入灭火战斗。为了预防有毒气体扩散造成危害，现场指挥部立即下令当地政府组织疏散厂区周边3km范围18个村屯的村民及厂内职工、家属共11500多人到安全地带。（二）事故救援组织情况国家安监总局，自治区党委、政府及驻军、武警、消防部队等单位领导相继赶到现场指挥救援工作。

自治区安监局接到事故报告后，立即抽调柳化、南化、柳钢、鹿化、河化等五个危化应急救援中队到达现场实施救援。爆炸引发的火灾于26日晚22时30分全部被控制。安监部门发现火场中有液氯钢瓶，迅速报告指挥部撤离疏散人员，转移钢瓶。驻军防化部队转移偶氮二异丁腈(三)事故造成的污染情况26日上午，根据环保部门监测，从广维集团厂区废水总排放口流出的废水呈暗黑色，现场可以闻到刺鼻的醋酸气味;26日上午10：06分，总排放口废水pH值和COD均出现超标;27日上午9：48分，该点地表水中甲醇没有检出，表明污染带已经消散、降解，龙江河水质达到国家三类标准;27日17时30分，厂区附近18个村屯村民及工厂职工、家属共11500多名疏散转移的群众已全部返回。事故现场周边群众情绪稳定，社会秩序正常。总排污口事故发生时设置的活性炭拦截坝（四）爆炸破坏力测算根据破坏后果计算:此次爆炸属可燃气体空间化学爆炸；爆炸威力的TNT当量为8000--10000kg;爆炸造成以合成车间为中心点，两个严重破坏区域，一是合成车间至循环水站附近，一是醇解工段附近；半径2000米以内范围遭受冲击波破坏作用;半径300米以内砖结构建筑全部倒塌;封闭式建筑倒塌95%以上。四、事故技术分析为确保事故技术分析的客观、科学、公正，事故调查技术专家组开展了大量的调查取证及检验检测工作：调查询问相关人员62人次;现场勘察430多人次;取证照片2130多张;查阅文件470多份;与企业研讨6次；检测,实验4项。（一）事故发生时间及源点分析认定

引发爆炸事故的源点是反应液CC-601系列储罐。从生产工艺、罐体破坏及燃烧痕迹等情况分析判断，是距CC-601系列尾气冷凝器最近的CC-601C储罐（冷凝液回流到CC-601C）首先于6:40发生爆燃。罐场总平图(事故原点位置)理由如下：（1）据部分当班人员反映，6：40左右听到发生爆燃（闷响），随后看到罐场的西部与合成工段之间有白雾向厂区方扩散，并很快闻到强剌激性气味；（2）8月26日零点班调度反映，到6时，CC-601系列储罐液位整体下降，导致罐内形成负压，吸入空气；（3）CC-601系列储罐内存在乙炔、乙醛、醋酸乙烯等易燃易爆气体，较其它罐中物料化学活性高；（4）据现场爆炸碎片及燃烧痕迹分析，判定最先发生爆燃的是CC-601系列储罐。有机厂调度室定格的时钟

据距宜州14公里的柳州市数字地震遥测台网监测确定：在8月26日06时44分10.9秒发生爆炸，相当于ML1.4级。CC--601C挂在半空中的碎片CC--601C罐壁的碎片601C罐体的焊缝被拉裂601C罐体的焊缝被拉裂CC604D位置图604D罐顶飞落于北侧防护堤地面上

灭火器箱内有35kg手推式干粉灭火器两具，被热辐射表面油漆已脱落，表面金属呈红褐色。

（二）事故直接原因反应液CC-601C储罐气相部分是以乙炔为主的可燃气体，与进入罐内的空气混合形成爆炸性气体，爆炸性气体从液位计钢丝绳孔逸出，被钢丝绳与滑轮升降活动产生的静电火花引燃导致罐内气体发生爆燃（闷爆）。随后，大量可燃液体和乙炔漏出，形成蒸气云团，向厂区扩散，遇火源后发生波及全厂的空间大爆炸和火灾。（三）事故间接原因

1、CC-601系列五个储罐并联使用，扩大了泄漏量；罐场总平图（三）事故间接原因2、罐场设计不合理广维公司有机厂于1972年进行施工设计，受当时技术水平的限制，设计所依据的标准规范与现行标准规范相比要求较低，罐场平面布置及安全设施已不符合现行标准规范的要求;没有可燃气体报警器;罐场中部的储罐布置成三排罐场防火堤排水口未设隔断阀罐场的设计中将罐场料泵、事故氮气阀、

电缆均装在防火堤内3、设备安全管理混乱①2008年4月更换PU-601A、B泵时，对流量和扬程（压力）增大后可能带来的静电危害性认识不足，没有采取相应的防护措施。②CC-601A、C罐顶盖腐蚀穿孔，已列入2008年大修计划，但在4月大修时未按计划进行修补。③罐场原设计有泡沫灭火系统，但1984年因缺乏维护无法使用，1999年将其拆除。

④储罐原设计有温度测量装置，但未按设计安装使用。

图为被封堵了的测温口4、工艺管理制度不健全罐场操作规程不完善，储罐的物料没有温度控制要求，液位控制指标不明确。5、隐患排查治理工作不认真、不彻底，对企业危险因素认识不足六、整改措施（1）罐场应按现行标准规范进行总平布置调整；（2）冷凝器尾气的乙炔不能直接放空；（3）完善储罐防雷防静电接地设施，物料管道法兰应设防静电跨接；（4）甲、乙类物料储罐增加有效的氮封保护装置；（5）完善储罐的温度及液位的测量和监控仪表；六、整改措施（6）重点岗位和重大危险源应安装可燃气体自动检测报警仪和视频监控装置；（7）完善罐场岗位操作规程，如罐场应明确正常操作各储罐液位的控制指标等；（8）甲、乙类物料罐场应按规范设防火堤和泡沫灭火装置；防火堤内不得设置泵等动力设备及动力电缆。警示告别灾难重庆12.23井喷事故分析2003年12月23日，四川石油管理局川东北气矿罗家16H井发生了一起特大井喷失控事故。事故导致243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置。直接经济损失6432．31万元。告别灾难一、事故备忘录

井喷16H井是四川石油管理局川钻12队在重庆市开县高桥镇小阳村境内承钻的一口天然气开发水平井。告别灾难

该井设计井深4322米，水平井段700米。12月23日晚21:55分，井深4049.68米，当提钻至195.31米时，发现溢流。22:03分，井喷失控。混有H2S毒气的天然气喷出井口30米。告别灾难

24日15时，“井喷”得到初步控制。16时放喷管线实施点火，空气中H2S体浓度逐渐降低。

27日11时左右，16H井井喷压井封堵宣布成功。告别灾难

23日22时30分，井场外围人员及周边群众开始疏散。23日24时，井队人员全部撤离井场。25日晚，事发地方圆5公里内的群众被疏散到安全地带。

疏散告别灾难

营救

12月25日早晨6时，公安部门落实进入高桥镇小阳村、高旺村两个重灾区开展搜救工作的线路及程序。告别灾难

12月25日，胡锦涛、温家宝、黄菊等同志作出重要批示，要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员，防止有毒气体继续扩散，尽量减少伤亡，组织疏散周围群众，安排好群众生活，做好善后工作。

同时派出以国务委员兼国务院秘书长华建敏为组长的工作组赶赴现场，组织抢险救灾。工作组当天下午赶赴现场。告别灾难

25日18时40分，发现191人死亡。告别灾难

25日19时10分左右，国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县。12月26日早晨，80个搜救小组开始新一轮拉网式搜救。

告别灾难

2004年1月8日，“12.23”特大井喷事故遇难者善后赔偿基本结束。1月9日，“12.23”井喷事故6名涉嫌责任事故者被公安部门采取强制措施。1月10日，重庆开县为井喷死难者立碑并开追悼会，举行灾后重建动员大会。

善后处理：告别灾难(一)直接原因事故调查专家组认定，在气层钻进的钻柱中没有安装钻具回压阀，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变成为井喷失控，这是造成这起特大事故的直接原因。

二、事故原因告别灾难井喷失控后，相关人员未能及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，这是事故扩大的直接原因。告别灾难（二）管理原因

1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。

2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。

3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。---现场的一片慌乱中，至少1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了

4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，

没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作

人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知当地人员撤离时中毒）、241当地人针对“12.23”特大安全事故，国务院以“官员问责”的方式，处理了事故中的责任官员。事故导致集国公司、四川石油管理局、川东钻探公司领导班子的调整。三、事故责任追究告别灾难2004年7月14日，重庆市第二中级人民法院公开开庭审理“12·23”天然气井喷事故一案，吴斌等6名被告人到庭受审。刑法第一百三十四条规定，重大责任事故罪是指工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。告别灾难重庆市人民检察院第二分院认为，6名被告人的行为，造成了243人因H2S中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、直接经济损失6432．31万元的严重后果，情节特别恶劣，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以重大责任事故罪追究其刑事责任。告别灾难

法院指出，合议庭在量刑时，将目前我国高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟，罗家16H井在管理、技术等层面存在欠缺，石油天然气开采行业缺少安全生产规范等因素都充分考虑在内。

法院认为，上述6名被告人的主观疏忽和违章行为，共同造成了开县井喷的严重后果，其行为均构成了重大责任事故罪，遂对他们作出如下判决：

告别灾难

被告人吴斌:身为钻井队队长、井队井控工作第一责任人，未按规定参加班前会和审查班报表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日的班报表时，发现回压阀被卸的严重违章行为后，既没立即整改，又不及时报告，使得重大事故隐患未能得到消除。

事故发生后，又不按照规定安排专人监视井口的喷势情况，检测空气中硫化氢的含量，以致不能提供确定点火时机，控制有害气体进一步扩散的相关资料和数据。刑期：有期徒刑六年。告别灾难致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散，是事故扩大的直接原因。刑期：有期徒刑六年。

被告人吴华，在主任工程师请示点火时，以现场情况不明为由不同意点火，但又不及时督促或指派人员查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后，仍未安排专人对井场进行踏勘,违反应急决策的基本原则，不能“权衡损益风险，决策当机立断”，延误了点火让有害气体充分燃烧的时机，告别灾难

被告人王建东：2003年12月20日下午，16H井现场技术服务组在监测钻井作业时，地面监测仪突然接收不到安装在井下的无线随钻测斜仪发出的信号。王建东身为定向井服务中心工程师、16H井现场技术服务组负责人，在重新制定钻具组合时，不严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的规章制度，忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置。刑期：有期徒刑五年。告别灾难

被告人宋涛:身为钻井队负责安全技术人员，明知王建东的决定违反规定却没有表示异议，并且按照王的决定指令他人填写了作业计划书，并宣布卸下回压阀的指令。

检察机关认为，被告人的行为是导致井喷失控的直接原因。刑期：有期徒刑五年。告别灾难

被告人向一明：23日凌晨，在带领工人进行起钻作业时，违反每起出3柱钻杆必须灌满钻井液的规定，在起出6柱钻杆才灌注一次钻井液，致使井下液柱压力下降。检察机关认为，这是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。刑期：有期徒刑三年。

告别灾难

被告人肖先素：身为录井员，负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的职责，因工作疏忽，没有及时发现这一严重违章行为，在发现后也没有履行职责立即报告当班司钻，致使事故隐患未能得到及时排除。

刑期：有期徒刑三年，缓刑四年。告别灾难违章操作

减压炉爆炸3死6伤告别灾难违章操作减压炉爆炸3死6伤

——事故经过2003年9月11日8时，锦州石化分公司炼油一厂二套常减压装置进行检修后开车。9月12日9时30分，常减压装置引柴油循环，14时加热炉采样分析。此时，引入装置的高压瓦斯阀门处于关闭状态，瓦斯气没有到炉前。违章操作减压炉爆炸3死6伤

——事故经过16时30分，车间生产主任安排二班班长带领3人去引瓦斯到炉前、点火，操作工在没有认真检查炉前阀门开启状况的情况下将进入车间的高压瓦斯总阀门打开。17时10分，点减压炉时发生闪爆，造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤。违章操作减压炉爆炸3死6伤

——事故原因

违反了加热炉点火操作规程，瓦斯气没有引到加热炉前。点火时又没有认真检查炉前阀门开启状况，是这次事故发生的直接原因。违章操作减压炉爆炸3死6伤

——事故教训1、本岗位“三违”行为，特别是习惯性违章行为。2、加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进一步完善和落实。可燃气体积聚

明火引起爆炸可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过

1993年10月8日17时30分，吉化集团公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一起火灾事故，当场死亡1人，重伤2人（其中1人经抢救无效，于10月26日死亡），轻伤5人。直接经济损失3.5万元，间接经济损失7万元。

可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过10月8日13时30分，按计划检修后的催化装置投料开车。15时，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，稳定系统迟迟不能正常，不合格汽油开始出装置，送汽油罐区214号储罐（该罐是容积为2000m3的钢制内浮顶罐）。15时30分许，催化车间稳定岗位负责人为了降低稳定塔304的液面，将塔内油品同时送往214号储罐，因稳定系统的热源没有建立起来，汽油携带轻组分进入罐区。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过成品车间汽油罐区4点班工人接班后，闻到有异常气味，但都没在意。直到17时20分许，岗位人员感觉不对时，可燃气体已蔓延至汽油罐区大门外15m处，由于当时阴天、无风、气压低，所以气体都聚集在低洼处。由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m处吸烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重伤。火随即进入院内，将操作室炸塌，214号储罐着火，又有5名人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于18时50分扑灭。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故原因⑴催化装置开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形成了爆炸条件。⑵阴天、无风、气压较低，使汽油积聚不散。这是事故发生的客观原因。⑶汽油罐区操作员发现有异常情况，未及时上报，没有采取必要的安全防护措施。⑷经警缺乏基本安全知识，点火吸烟。这是事故发生的直接原因。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故教训装置开停工时，要严格控制生产工艺指标。加强对职工和外来人员的防火安全教育，提高防火安全意识。强对易燃易爆区域的防火安全管理，深化岗位责任制.违章指挥

引发火灾一人死亡

违章指挥引发火灾一人死亡

——事故经过2004年4月16日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不能满足需要，拟对管网进行改造。4月16日上午，运销部下属负责民用供气的天然气公司负责人黄宇，在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业手续、无应急预案，也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情况下就安排人员动火作业。18时15分，实施直径30mm管线与直径57mm管线碰口时，在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径57mm管线上的DN50阀门（距离动火点121米），并且未安排人员对关闭阀门值守。18时20分，当用户发现无天然气时向配气站反应，配气站值班人员刘正英向生产调度室值班人员询问，均不知情况。刘正英在寻检中发现DN50阀门关闭，在不知有人作业的情况下将其开启（天然气出口压力为0.26Mpa）。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气，而作业场所为宽0.8m，长3.5m，高3m的狭窄有限空间。着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道逃离现场；焊工王飞跑进了一条仅3.5m深的巷子而无法逃生，被当场烧死。违章指挥引发火灾一人死亡

——

事故原因

经过现场调查，事故原因一是没有办理动火作业火票；二是无施工作业方案，无应急预案；三是未向生产调度室汇报，擅自关闭阀门；四是在不具备施工作业条件的情况下，违章安排施工动火作业。违章指挥引发火灾一人死亡

——事故教训⑴“4.16”事故反映了一些基层管理人员在“12.23”事故后，没有对安全生产的重要性引起足够的重视。⑵基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。⑶要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。要加强施工作业的风险管理，严格动火作业、进入有限空间作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度，加强承包商管理，严格承包商安全生产合同制度。违章开泵罐爆伤人违章开泵罐爆伤人

——事故经过

1991年11月1日15时7分，锦州石油化工公司炼油厂加氢车间加氢装置在处理混氢原油与反应副产品换热器堵塞恢复生产过程中，由于高压氢气反串入低压脱氧水罐，造成该罐超压爆炸，,直接经济损失0.89万元1人重伤,多人轻伤违章开泵罐爆伤人

——事故经过

事故发生前，反应系统压力达到6.5Mpa，反应温度升到250℃，按工艺条件规定，开高压注水泵向分馏塔进料与反应物换热器注水。司泵工在泵出口压力只达5.0Mpa时，就打开出口阀当第二道出口阀打开两扣时，致使6.5Mpa高压系统氢油混合气反串，经循环阀回串至低压脱氧水罐，造成该罐超压物理性爆炸。违章开泵罐爆伤人

——事故原因

司泵工违章操作。设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线安装的二道止逆阀不起作用。设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全阀，只装了止逆阀，但效果不好。违章开泵罐爆伤人

——事故教训

司泵工必需严格执行工艺操作规程，按工艺指标要求进行开阀操作。应加强对设备的维修管理，定期对止逆阀进行检查和维护，确保其灵敏好用。对设计上没有安装安全阀的低压脱氧水罐，应采取有效的补救防护措施。加热炉点火

发生闪爆1人死亡下一案例加热炉点火发生闪爆1人死亡

——事故经过2003年9约11日，乌鲁木齐石化分公司化肥厂二合成车间合成装置进入开车阶段，当合成气压缩气机压力升至5.5Mpa后，需点加热炉给系统升温。该工段技术员陈贵斌19时50分通知化验人员炉膛取样分析合格后，操作工李波于21时25分进行点炉前确认，车间另一值班长程超和王勇先后也到现场学习加热炉的点火操作，约21时45分，陈贵斌将点炉火把伸入点火孔时，炉膛发生闪爆，陈在逃生过程中，被震落的烟囱防雨帽击中头部，抢救无效死亡。加热炉点火发生闪爆1人死亡

——事故原因

炉膛取样分析合格20分钟后，才进行加热炉点火操作，因内漏，炉膛内存有可燃气体，点火前又没有吹扫，是这次事故的直接原因加热炉点火发生闪爆1人死亡

——事故教训取样分析与点火的时间间隔不能太长，点火前必须进行吹扫。要整改本岗位“三违”行为，特别是习惯性违章行为。加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进一步完善和落实。轻油擦设备

引火烧自身轻油擦设备引火烧自身

——事故经过1993年5月14日20时20分，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂常减压车间，当班班长安排一名操作员用常一线油（航煤）去擦洗管架上、管线表面的油污。操作员接了半桶油，当用绳子将油桶从低处向高处提时，因管线刮碰，将油撒在高温管线的裸露部位，同时也撒在他的身上，当即起火。在其下半身被引着后，从换热一层平台跳下去，经同志们帮助将身上火扑灭。烧伤面积60％，三度以上面积占50％。轻油擦设备引火烧自身

——事故原因

班长违章指挥，操作员违章作业，均违反了《防火防爆十大禁令》。轻油擦设备引火烧自身

——事故教训

必须严格执行《防火防爆十大禁令》，坚决禁止违章指挥和违章作业。含油污水溢出地面

浸泡高温管线着火含油污水溢出地面浸泡高温管线着火

——事故经过1993年11月17日13时，辽河油田石油化工总厂北蒸馏车间副主任在检查装置生产情况时，发现装置区下水水位超高，含油污水大量涌出。副主任立即向厂调度室进行了汇报，调度电话通知供排水车间增开一台排污泵以降低污水水位。15时有两名调度长先后到北蒸馏车间查看了污水水位情况，通知供排水再增开一台泵。含油污水溢出地面浸泡高温管线着火

——事故经过约20时30分，北蒸馏当班班长王某接到厂调电话通知，厂污水水位降到最低水位，王某查看本装置水位没有多大变化，而此时初馏塔内温度急剧升高。王某怀疑是8-2换热器内漏引起，便会同操作员赵某一起将8-2换热气改走副线引管在换热气下方。当时该管线正浸泡在涌上地面的污油中。22时30分，王某看到初馏塔温度恢复正常，就和赵某去关闭8-2号换热气副线阀门。到现场后，王某发现副线管保温内冒白烟，便让赵某去取蒸馏胶带，准备用蒸气掩护，赵某刚转身去取，该处即着火。因当晚东北风较大，加上浮上的轻质油较多，火势迅速蔓延，由管廊区至泵房，形成了南北30m、东西50m多的火海。零时15分，在全厂各单位在岗人员和赶来的消防队员的奋力扑救下，终将大火扑灭，此次事故成直接经济损失4.5万元。含油污水溢出地面浸泡高温管线着火

——事故经过含油污水溢出地面浸泡高温管线着火

——事故原因

⑴事故直接原因是由于当班班长王某打开换8-2副线阀，该阀门法兰处温度提高到340℃左右，形成了点火源。由于沈采原油供应不足，北蒸馏于16日22时改用欢采混合油，渣油温度升高约40℃。王某在17日17时接班后，看到原油进初馏塔温度高，渣油温度340℃左右，怀疑换热器有内漏，于22时打开副线阀门。者。由于阀门法兰处用玻璃棉包着，外面又包着铁皮，温度升高，热量又不宜散去，将玻璃棉上油污烤着，造成火灾。王某晚上作业未发现换8-2副线阀门法兰玻璃棉浸有油污，仍按常规操作，又没有对隔油池排水孔及时通堵。因此，对本次火灾事故负有一定责任，是事故直接责任含油污水溢出地面浸泡高温管线着火

——事故原因⑵事故间接原因是污水水位上升，历时7小时没有及时处理下去，致使地面有油污和污油进入换8-2副线法兰玻璃棉处，构成了这次火灾的火源。①该车间隔油池今年8月投入使用，但排水孔小，没有达到设计要求，容易堵塞，车间准备一根铁棍，经常通一通，但没有建立检查制度；②供排水车间于13日开始将排水池水位提高2个台阶（40-50cm），导致北蒸馏隔油池水位差别小，而北蒸馏换热器处地势洼，雨季经常积水，这次没有采取有效措施。含油污水溢出地面浸泡高温管线着火

——事故原因

该装置地处洼地，每到雨季经常出现含油污水溢出地面，浸泡热油管线。厂有关部门曾多次研究抬高换热器管线问题，但由于生产任务重和资金问题，迟迟没把这一重大隐患整改掉。含油污水溢出地面浸泡高温管线着火

——事故教训⑴应强化职工的业务培训，提高其事故状态下的应变自救能力。⑵今后若再发现装置含油污水溢出地面浸泡高温换热器管线时，就应及时地采取用蒸汽掩护、强制排水或按停工处理等防范措施。⑶对发现的隐患必须高度重视，舍得投资，及时整改。开车过程误操作

罐体爆炸人伤亡开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故经过

1994年2月28日18时45分，锦州石油化工公司天元公司（集体企业）一分厂的氧化沥青装置（2万t/a），检查后在开车过程中由于误操作，将冷却水送入成品罐内，造成急剧气化，压力剧增，罐发生爆炸，罐体飞出30.5m,造成3人死亡，2人重伤，直接经济损失2.38万元开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故原因

误操作使水通过水与油连接线进入罐内，水和高温的沥青相遇，造成水急剧气化，压力剧增，瞬间产生高压，导致成品罐超压爆炸。开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故教训⑴应严格执行操作规程，杜绝违章和误操作。⑵应认真、扎实地进行安全大检查，查找不安全因素和事故隐患。⑶要有针对性地开展岗位练兵活动，加强培训，提高职工队伍的素质。检修机泵未关阀

热油喷出酿火灾检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故经过

1994年10月24日，乌鲁木齐石化总厂炼油厂蜡油催化装置213号泵的机械密封漏，车间设备技术员在热油泵房碰到正在巡检的钳工车间机泵特护人员，口头通知他213号泵现在可以检修。特护人员回车间向班长汇报后，班长安排3人前去检修。工艺车间设备技术员将检修工作单送到钳工车间时，得知人员已派出，便去忙别的工作。当钳工卸开泵体前盖时，由于该泵进口阀未关，置于全开位置，使压力0.2Mpa、温度340℃的回炼油从泵体喷出自燃着火，造成正在现场检修的2名钳工当场死亡，1人重伤。检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故原因⑴管理混乱，有章不循，违章作业，蜡油催化车间在决定213号泵检修后和开出“机泵检修单”前，没有安排人员进行工艺处理、确认和机泵检修前的安全准备工作。参加213号泵的检修人员在未接到检修工作单的情况下就到现场工作，检修泵时也未与工艺人员共同确认安全措施就盲目拆泵，终因该泵入口阀未关，酿成惨祸。⑵工艺车间人员对工作及不负责任，技术人员不按规定程序填写“检修工作单”，操作工看到维修人员检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故教训 要强化五项纪律，加强管理，严格执行规章制度，防止麻痹思想。

管线冻凝瓦斯闪爆管线冻凝瓦斯闪爆

——事故经过1996年11月16日9时40分，抚顺石油化工公司石油二厂糠醛车间由于净化风带水造成风线冻凝，使装置内所有控制仪表失灵。当班班长立即指挥班组人员调整操作改副线维持生产，司炉员发现炉101、102炉膛温度下降快，将两炉温控副线开大使大量瓦斯进入炉内。由于瓦斯量过大，将炉101火吹灭，形成爆炸性气体；又因该炉与炉102共用一个烟道，10时50分左右，炉101发生闪爆。管线冻凝瓦斯闪爆

——事故原因管线冻凝，净化风中断后指挥不当，操作经验不足，致使瓦斯气在炉膛内积聚，遇明火爆炸。管线冻凝瓦斯闪爆

——事故教训⑴应经常开展反事故演练，提高操作技术水平。⑵严格执行加热炉操作规程，炉膛灭火后必须停瓦斯，经吹扫合格后按程序点火出料口静电打火

引起一场大火下一案例上一案例出料口静电打火引起一场大火

——事故经过1996年11月30日晚，呼和浩特炼油厂聚丙烯车间聚合操作工，将聚合釜内已反应完的粉料按照操作规程放入氧含量合格的闪蒸釜内。闪蒸操作员按照工艺要求对此批粉料抽真空，充氮置换处理后，经化验岗操作员分析可燃气浓度合格后，再经去活处理后20时7分通知包装岗位开始出料。包装班班长接到出料单后，带领大家到现场出料包装缝袋，当时出料已达2t，20时17分，出料口突然起火，进而蔓延至整个包装现场。火灾直接经济损失43万余元。出料口静电打火引起一场大火

——事故原因⑴粉料在出料包装过程中与管壁及包装袋摩擦产生静电，电量增大而未被及时倒走，积聚到一定程度释放静电火花，引燃周围可燃气与空气混合物，进而引燃粉料。这是事故发生的直接原因。⑵闪蒸釜出料口缺乏静电防护装置，存在静电放电隐患。这是事故发生的主要原因。出料口静电打火引起一场大火

——事故教训⑴粉料在出料时要控制好流速，并防止静电积聚。⑵粉料出料包装缝袋要使用防静电封装机。⑶闪蒸釜出料口设置静电防护装置法兰泄露引发火灾法兰泄露引发火灾

——事故经过

1997年10月11日17时15分，辽阳石油化纤公司炼油厂常减压二车间工艺乙班正准备交班，突然有人喊“着火了”！正在交接班的班长们跑进装置，发现装置管桥上减粘渣油去换热气区的分支一路孔板（FI308）保温盒向外漏油着火，火焰1m多高。他们拿起干粉灭火器上管排灭火，同时通知室内操作人员报火警，并向厂生产调度报告。法兰泄露引发火灾

——事故经过

17时20分，消防队赶到现场，将火扑灭。这时泄漏处继续